Asesora en Inmunizaciones Características de la influenza en los países de América Latina. Dra. Nancy Vásconez Asesora en Inmunizaciones OPS/OMS Nicaragua

Contenido de la presentación Las Pandemias del siglo 20 La Influenza H1N1 2009 y características en los países de América Vigilancia de Influenza en América Vacunación contra Influenza en países de América Lecciones aprendidas Desafíos

El virus de la Influenza RNA, cubierto Familia viral: Orthomyxoviridae Tamaño: 80-200nm o .08 – 0.12 μm (micron) de diámetro Tres tipos A, B, C Antígenos de superficie H (hemaglutinina) N (neuraminidasa)

Virus Influenza A en el hombre 1918 1957 1968 1977 1997 1998/9 2003 H1 H3 H2 H7 H5 H9 Influenza española H1N1 asiática H2N2 rusa aviar de Hong Kong H3N2 2009 Virus influenza re-distribuido Brote de gripe porcina 1976 Ft. Dix

Pandemias de Influenza del siglo XX Credit: US National Museum of Health and Medicine 1918: “Gripe Española” 1957: “Gripe Asiática” 1968: “Gripe de Hong Kong” A(H1N1) A(H2N2) 20-40 millones de muertos 1-4 millones de muertos Son impredecibles, han ocurrido por siglos, cada 11 a 42 años; tasas de ataque de 10 a 40%, con alta mortalidad

Modelo actual de las Pandemias

La Influenza es mundial

Brotes de H5N1 y principales flujos de migración de pájaros Bureau of Emergency Preparedness and Response

Gripe pandémica (H1N1) 2009 Número de casos confirmados mediante pruebas de laboratorio según se notificó a la OMS (18 de abril al 30 de diciembre del 2009) 18 de abril del 2009 Diciembre del 2009

Número de casos confirmados y de defunciones Gripe pandémica (H1N1) 2009 Mundial = distribución geográfica generalizada 188 países y territorios afectados al menos 2.837 defunciones en 62 países (cifras acumuladas hasta el 30 de agosto del 2009) En las Américas: 35/35 países afectados 120.629 casos confirmados y 2.467 defunciones hasta el 3 de septiembre del 2009, 4 p. m. Comunicarse directamente con el punto de contacto del RSI en la Oficina Regional de la OMS (ihr@paho.org)

Defunciones entre casos confirmados Argentina Brasil Canadá Chile Costa Rica México Perú Período de notificación Hasta SE 31 Hasta SE 32 Hasta SE 31 Hasta SE 31 Hasta SE 32 Hasta SE 32 Hasta SE 29 N 404 368 66 105 28 164 29 Sexo “Ninguna diferencia” 63,1% de mujeres (41/65) - 48,6 % de mujeres (48/104) 53,6% de mujeres (15/28) 49.4% de mujeres 48,3% de mujeres (14/29) Edad Grupo más afectado 50 a 59 años - Mediana de 51 años Mediana de 49 años (intervalo 4m-89 años) Mediana de 41 años 63,2% entre 20 y 49 años 62,0% entre 20 y 50 años % de comorbilidades 32% 50,3% 81,3% (39/48) 66,6% (70/105) - - 37,9% [1] Enfermedades metabólicas (34,8%) Tabaquismo (23,2%) Cardiopatías (15,9%) Enfermedades metabólicas Enfermedades respiratorias Cardiopatías crónicas Obesidad (42.9%) Diabetes sacarina (25%) Asma (21%) EPOC (10.7%) Comorbilidades más frecuentes Obesidad (14,3%) Cardiopatías (11%) Cáncer (8%) EPOC (8%) - - - 29,9%[3] (46/154) 18,2%[4] (2/11) Embarazo 28% (26/90)[2] - 10,7%[5] - - [2] Intervalo de edades para las 90 mujeres en edad fecunda no especificado. Numerador incluye a mujeres embarazadas y puérperas. [3] En mujeres de 15 a 49 años de edad [4] En mujeres de 15 a 44 años de edad. [5] No especificado si este porcentaje se encuentra entre las defunciones totales o entre las defunciones totales de mujeres en edad fecunda

Casos y muertes confirmados por laboratorio de A (H1N1) por regiones de la OMS, 20 Septiembre 2009 Al menos 318,925 casos y más de 3917 muertes Tasa de fatalidad de casos global (TFC) en confirmados ~ 1.2% TFC = 2.5% TFC = 0.4% TFC = 0.3% TFC = 1.1% TFC = 0.5% TFC = 0.6%

Red de vigilancia mundial de influenza Todos los países han desarrollado capacidades en sus laboratorios para identificar el virus de la influenza

Influenza (cepas circulantes)

América Central Nicaragua Panamá Actividad de IRA dentro de niveles esperados Predominio de circulación de influenza A(H3N2) con incremento de VSR desde la SE 43 Panamá Pocas detecciones de virus Respiratorios en las tres últimas semanas Entre los virus respiratorios, predomina la circulación de VSR

Situación actual a nivel global Actividad de influenza baja, con la excepción de algunas islas del Pacífico A nivel global, a la SE 44 la actividad de influenza continua baja, con la excepción de algunas islas del Pacífico.   Los laboratorios del sistema de vigilancia global de influenza y respuesta (GISRS) de la OMS realizaron pruebas a más de 44.937 muestras: 1.978 fueron positivas a influenza, de las cuales 1.434 (72.5%) se tipificaron como influenza A y 544 (27.5%) como influenza B. De los virus sub-tipificados de influenza A, 60 (6.9%) fueron influenza A(H1N1)pdm09 y 813 (93.1%) influenza A(H3N2). De los virus influenza B caracterizados, 87 (96.7%) pertenecían al linaje B-Yamagata y 3 (3.3%) al linaje B-Victoria.

Recomendaciones de la OMS* para vacunación contra influenza estacional 5 grupos prioritarios recomendados para países usando o considerando la introducción de la vacuna contra Influenza estacional: Embarazadas como el grupo de mayor prioridad. Los otros 4 grupos (sin un ordenamiento) son : Niños menores de 5 años (particularmente 6-23 meses) Trabajadores de salud Adulto mayor Personas con condiciones preexistentes *WHO Position Paper – Nov. 2012

Evaluación del riesgo y características de la vacuna en grupos de riesgo, SAGE/OMS Beneficio Indirecto Efectividad de la Vacuna Severidad de la Enfemedad Factibilidad Operativa Grupo de Riesgo ++ +++ Embarazadas + Trabajadores de Salud - Niños de 2-5 años de edad Niños < 2 años de edad Adulto mayor Personas con condiciones de base

Países y territorios en las Américas con vacunación contra influenza, 2003-2013 No. de países Fuente: Reporte de países a la OPS, Páginas Web de los Ministerios de Salud y Encuestas OPS/OMS Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)

Vacunación contra influenza estacional en países y territorios de las Américas Número de países con: 2004 2008 2013 Políticas de vacunación contra influenza 13 35 40 Vacunación de niños en rutina Vacunación de niños con enfermedades crónicas 6 22 25 5 Vacunación de adultos mayores 12 33 38 Vacunación de personas con enfermedades crónicas 9 24 Vacunación de trabajadores de salud 3 32 Vacunación de mujeres embarazadas 7 27 Here we can see the variety of risk groups using seasonal influenza vaccine. Most countries target the elderly as the first high risk group to be vaccinated. In this data set we can see that they have expanded to other groups such as individuals with chronic disease, health workers, children, and pregnant women. In terms of seasonal influenza vaccination among pregnant women, in spite of the existing WHO and PAHO recommendations I described earlier, only 7 countries in the Region were prioritizing this group before the emergence of the H1N1 influenza virus. Fuente: Reporte de países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud y encuestas OPS/OMS Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica) 20 20

Cobertura con Influenza en el adulto mayor Cobertura con influenza en niños de 6-23 meses, países seleccionados en LAC, 2009-2013* Cobertura con Influenza en el adulto mayor países seleccionados en LAC, 2009-2013 Coverage (%) Cobertura con influenza en embarazadas, países seleccionados en LAC, 2011-2013 Cobertura con influenza estacional en Trabajadores de Salud, LAC, 2008-2013* Regarding vaccine coverage there are still many challenges to achieve consistent high coverage. Among children vaccinated for the first time as you know they need to receive 2 doses, but not all countries are reporting this data disaggregated Source: Country reports to PAHO

Uso de la vacuna estacional en las Américas, 2013 Cuba Bahamas I. Turcas & Caicos Anguilla Jamaica Haiti Dominican Republic Antigua & Barbuda Sta. Lucia Trinidad & Tobago Colombia Venezuela Belize Ecuador Nothern Hemisphere Southern Hemisphere Not introduced in the public sector Guatemala In terms of specific influenza vaccine formulation used, as you can see there is consistent use either N or S vaccine formulation in temperate areas with mix use in tropical areas The question of which is the best formulation to use in the tropics is a complex one but the key is strengthening surveillance Honduras Brazil Peru El Salvador Nicaragua Chile Paraguay Costa Rica Uruguay Panama Argentina Source: Country reports to PAHO, MOHs Webpage, PAHO/WHO Surveys

Lecciones aprendidas Las pandemias son impredecibles, causan una alta mortalidad en relación a la severidad de la enfermedad y al modo de diseminación La capacidad para causar enfermedad severa en grupos no tradicionales es un principal determinante del impacto de la pandemia Las Intervenciones en salud pública retrasan pero no detienen la diseminación de la pandemia La experiencia con pandemias, nos han enseñado que la segunda ola es peor que la primera La respuesta de los servicios de salud a la H1N1 2009 fue mas efectiva que en otras pandemias y contribuyó a mejorar la respuesta de los mismos ante otros eventos Los países de América monitorean el comportamiento de la Influenza La vacunación sigue siendo una medida efectiva y actualmente 40 países de América tienen en sus esquemas la vacuna de Influenza

Desafíos Vigilancia epidemiológica Vacunación Servicios de salud Disponer de sistemas de vigilancia sensibles a los cambios de comportamiento de las enfermedades respiratorias y a eventos inusitados Disponer de información epidemiológica para caracterizar a la enfermedad Mejorar la calidad de los datos Aumentar las metas para todos los grupos Contar con denominadores fidedignos en los grupos de riesgo Cumplimiento del esquema y del registro en niños menores vacunados por primera vez Contar con la información epidemiológica para decidir cuando vacunar y qué formulación usar (HN/HS), en áreas tropicales Servicios de salud La organización de los servicios de salud debe responder al contexto epidemiológico

No olvidemos los rostros de las Pandemias Gracias

Fases de la pandemia de la OMS Período interpandémicos Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe animal Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de gripe animal representa riesgo para las personas Período de alerta pandémica Fase 3. Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión entre las personas Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión limitada entre las personas. Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión entre las personas aún localizada. Las fases pandémicas de la OMS La OMS clasifica la situación de una pandemia por Periodos y fases. Los tres periodos son: El pre-pandémico, el Periodo de alerta pandémica e el Periodo de Pandemia. Cada Periodo es subdividido por fases. La principal característica del periodo pre-pandémico es la ausencia de infecciones humanas mismo cuando aparece un nuevo sub tipo de influenza A animal. El periodo de Alerta Pandémica es cuando ya hay infección de persona por el nuevo sub-tipo. Este periodo tiene 3 fases que se caracterizan por una gradación creciente en la capacidad de transmisión persona a persona del nuevo virus. Finalmente tenemos el Periodo Pandemico que es caracterizado por la transmisión generalizadad del nuevo virus. (CLICK). Presentemente estamos en la Fases 3 que se caracteriza por la detección de uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico pero sin propagación de persona a persona. Período pre-pandémico Fase 1. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los seres humanos ni en animales. Fase 2. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de la influenza animal que circula, representa un riesgo1 considerable de enfermedad humana. Período de alerta pandémica Fase 3. Se detectan uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico pero sin propagación de persona a persona. Es en esta fase que nos encontramos actualmente  Fase 4. Se detecta uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona. Fase 5. Se detectan uno o varios conglomerados más grandes, pero la transmisión de persona a persona sigue siendo limitada, Período pandémico Fase 6. Pandemia: transmisión acrecentada y continuada en la población general.  Período pandémico - Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general 26

OMS: Cambios de Niveles de Alerta El 27/04/09 la Directora General OMS anuncia incremento de nivel de alerta correspondiente a Fase 4. El 29/04/2009 se elevó la alerta a Fase 5. 27