Influenza Global 09 de mayo del 2006 Dr. Luis Suarez Ognio Director General Dr. Jorge Gómez Benavides Responsable de la Vigilancia de Influenza

Escenario mundial de la influenza 3 situaciones distintas para la salud pública: Influenza o gripe estacional: problema permanente. Influenza o gripe aviar: problema actual. Pandemia de influenza: problema futuro e incierto.

Influenza o gripe estacional

Clasificación del virus de influenza The influenza viruses are segmented genome RNA viruses classified in the family Orthomyxoviridae. They constitute 3 of the 5 genera of the family and are designated influenzavirus A, influenzavirus B, and influenzavirus C. Each is represented by single virus species: influenza A virus, influenza B virus, and influenza C virus [1]. The influenza A viruses exist as several distinct subtypes, defined by the hemagglutinin (H) and neuraminidase (N) surface antigens, which infect humans and a range of avian and mammalian species. The influenza B viruses do not exhibit subtype variation and appear to infect humans only, causing epidemics but not pandemicspresumably because there is no reservoir of novel antigenic variation in nonhuman hosts. Influenza C viruses infect humans and have also been isolated from pigs in China, but these viruses are not associated with either epidemic or pandemic disease in the human population. Kaye D, Pringle CR. Avian influenza viruses and their implication for human health. Clin Infect Dis. 2005 Jan 1;40(1):108-12.

Virus Influenza A Hemaglutinina membrana Lipídica proteína M1 M2 Neuraminidasa RNP Polymerasa Nucleoproteina vRNA The influenza virus: under the microscope5 The influenza virus is a negative-strand RNA virus with a segmented genome. It is an enveloped virus, 80 to 120 nm in diameter and covered with surface glycoprotein antigen spikes. Influenza A and B viruses have eight RNA segments. These segments are independently encapsulated by the viral nucleoprotein (NP), and each segment is associated with a polymerase complex. Hemagglutinin helps the virus attach to healthy cells. Neuraminidase helps release the virus from infected cells and may help it to breach cell membranes. 5. Ruigrok RWH. Structure of Influenza A, B and C Viruses. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Textbook of Influenza. London, England: Blackwell Science; 1998:29-42. Aislado por Wilson Smith en 1933.

Ecología del virus de influenza A H16 Swayne DE, King DJ. Avian influenza and Newcastle disease. J Am Vet Med Assoc. 2003 Jun 1;222(11):1534-40. Los estudios ecológicos y filogenéticos sugieren que las aves acuáticas silvestres son los principales reservorios para el virus de influenza A, que de vez en cuando, se transmite a otros huéspedes animales como caballos, cerdos y aves de corral, llevando a epizootias de influenza entre estas especies. Algunos de los virus pueden establecerse en estos nuevos huéspedes y causar epidemias y epizootias. Los virus se transmiten entre estos nuevos huéspedes animales (por ejemplo, entre los humanos y cerdos o entre los pollos y humanos, como ocurrió en Hong Kong en 1997) Fouchier RA, Munster V, Wallensten A, Bestebroer TM, Herfst S, Smith D, Rimmelzwaan GF, Olsen B, Osterhaus AD. Characterization of a novel influenza A virus hemagglutinin subtype (H16) obtained from black-headed gulls. J Virol. 2005 Mar;79(5):2814-22. Investigadores del NIC de Holanda publican hallazgo de nuevo subtipo de HA en gaviotas cabeza negra de Suecia (H16)g MAV = Mercado de aves vivas. Swayne DE. J Am Vet Med Assoc. 2003 Jun 1;222(11)

Patogenia Microgotas grandes > 5 µ Transmisibilidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de la sintomatología. Tos y estornudos > contacto directo o por fomites. Courtesy of CDC

Pandemias de influenza

Generación de una cepa pandémica de Influenza Virus Aviar Virus Aviar recombinado H1 - H16 N1 - N9 Recombinación en humanos Virus Aviar Virus Humano Recombinación en cerdos Virus Recombinado pandémico Aviar-humano CDC

Línea de tiempo de la emergencia de virus influenza en humanos Aviar H9 H7 H5 H5 B InfluenzaRusa Influenza Asiática H1 H3 Influenza Española H2 Influenza Hong Kong H1 1998/9 1918 1957 1968 1977 1997 2003 CDC

Pandemias de influenza Primera pandemia descrita en 1580. Hasta la fecha se han reportado 31. Se presentan esporádicamente. Características: Nuevo sub-tipo de virus de influenza A en humanos. Población con inmunidad limitada o no inmune. Cepa virulenta y de fácil transmisión de persona a persona.

Diseminación geográfica de la pandemia de influenza en 1968-69 “2 meses” C. W. Potter, Textbook of Influenza, 1998 ¿En cuánto tiempo se diseminaría una pandemia en el 2005? ¿2 a 4 semanas?

Influenza o gripe aviar Epidemiología - Mecanismos de Transmisión – Factores de Riesgo – Vigilancia Epidemiológica

¿Qué es la influenza aviar? Es la infección con virus de influenza A aviar. La infección puede ser asintomática o causar enfermedad moderada o severa en las aves (dependiendo del virus) Algunos virus de influenza aviar han infectado a humanos.

Influenza aviar

Principales reservorios del virus de influenza ANSERIFORMES

Patogenicidad de los virus de influenza A aviar en los humanos Virus de IABP: Pueden causar síndrome gripal en los humanos. No han causado defunciones humanas. Usualmente no están asociadas con epizootias en aves de corral. Información muy limitada sobre infecciones humanas. Virus de IAAP: Pueden causar enfermedad severa y muerte en personas. Pueden causar infecciones humanas asintomáticas o enfermedad moderada. Usualmente asociadas con epizootias en aves domésticas de H5 y H7.

Infecciones confirmadas de influenza aviar en humanos (1997-2006) 1 WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2005_08_05/en/index.html Acceso el 05 de setiembre de 2005 Buxton Bridges C, Katz JM, Seto WH, Chan PK, Tsang D, Ho W, Mak KH, Lim W, Tam JS, Clarke M, Williams SG, Mounts AW, Bresee JS, Conn LA, Rowe T, Hu-Primmer J, Abernathy RA, Lu X, Cox NJ, Fukuda K. Risk of influenza A (H5N1) infection among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect Dis. 2000 Jan;181(1):344-8. To estimate the risk of person-to-person transmission, a retrospective cohort study was conducted to compare the prevalence of H5N1 antibody among health care workers (HCWs) exposed to H5N1 case-patients with the prevalence among nonexposed HCWs. Information on H5N1 case-patient and poultry exposures and blood samples for H5N1-specific antibody testing were collected. Eight (3.7%) of 217 exposed and 2 (0.7%) of 309 nonexposed HCWs were H5N1 seropositive (P=.01). The difference remained significant after controlling for poultry exposure (P=.01). This study presents the first epidemiologic evidence that H5N1 viruses were transmitted from patients to HCWs. Human-to-human transmission of avian influenza may increase the chances for the emergence of a novel influenza virus with pandemic potential. Subtipo A(H5N1) * Evidencia de conjuntivitis en 3 contactos familiares

Epizootia de influenza aviar H5N1 en el mundo – Dic 2003 – Abr 2006 Epizootia sin precedentes de influenza aviar altamente patógena (H5N1) en aves de corral muy extendidos. Granjas y muchos corrales de traspatio afectados. > 200 millones de aves de corral muertas o sacrificadas. Casos distribuidos sobre una extensa área geográfica (52 países)

Focos epizoóticos de influenza aviar (subtipo H5N1) en aves de corral, Global – Dic 2003 al 27 de abril del 2006 Fuente: OIE. http://www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/graficos%20HPAI/grafico%20IAAP%2027_04_2006.pdf Accesado el 09 de mayo del 2006.

Países que notifican epizootias confirmadas de influenza aviar H5N1 en aves de corral y aves silvestres – Global, Desde 2003 al 28 de abril del 2006 WHO. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_SubNat_H5N1inAnimalConfirmedCUMULATIVE_20060428.png Acceso el 09 de mayo del 2006

FAO 2004

Brote por H5N1 en humanos: Brote de influenza A H5N1 en humanos – Asia y Europa, Ene 2004 – May 2006 Brote por H5N1 en humanos: Asociado con epizootia de IAAP por H5N1 en aves de corral muy extendidos (> 200 millones de aves de corral muertas o sacrificadas) Casos distribuidos sobre un área geográfica extensa. Casos confirmados de H5N1 son un subestimado de todos las infecciones humanas por H5N1. Enfermedad grave y tasa de letalidad muy alta (56%)

Transmisión interhumana probablemente limitada (conglomerados) Brote de influenza A H5N1 en humanos – Asia y Europa, Ene 2004 – May 2006 Transmisión por contacto directo con aves de corral enfermas o muertas > 90% (pocos casos de consumo de sangre cruda de pato): Transmisión aun ineficiente: probablemente millones de personas expuestas sin evidencia de un número grande de casos humanos. Transmisión interhumana probablemente limitada (conglomerados) No hay evidencia para una transmisión interhumana sostenida.

Casos humanos de influenza aviar confirmados por laboratorio en el mundo (subtipo H5N1), Dic 2003 - 08 de mayo del 2006 Fuente: OMS y Modificado de http://europa.eu.int/comm/health/ph_threats/com/Influenza/ai_current_en.htm#2

(*) Solo confirmados por laboratorio Casos y defunciones humanas por influenza aviar H5N1 en Asia y Europa (*) 2003 – 2006 (al 08/05/061) (*) Solo confirmados por laboratorio 1 WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2006_05_08/en/index.html Acceso el 09 de mayo de 2006

Países afectados con casos humanos confirmados de influenza aviar H5N1 – Global, diciembre 2003 – 27 de abril 2006 WHO. http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_H5N1inHumanCUMULATIVE_20060427.png Acceso el 09 de mayo del 2006

Factores de riesgo

Sobrevivencia viral en ambiente excretada por las aves acuáticas Lagos Heces 17oC 4oC Muchos meses Mucho mas meses 24 a 48 horas Infectividad: depende de cepa y factores ambientales.

Introducción de genes, introducción de nuevos virus. Rol de las aves silvestres acuáticas en la epidemiología de la influenza aviar altamente patógena IABP e IAAP. Introducción de genes, introducción de nuevos virus. Diseminación transfronteriza.

Epizootias de influenza aviar H5N1 y principales rutas de aves migratorias FAO. http://www.fao.org/ag/againfo/subjects/en/health/diseases-cards/avian_bg.html# (Accesado el 09/08/2005)

Libre desplazamiento de patos - canales/ ríos – mercados flotantes

Sistemas de crianza específicos

¿Por qué existe preocupación global? Epizootia se ha transformado en una enzootia, continuando la presentación de casos humanos. Si bien, hasta la fecha, no hay evidencia de una recombinación genética entre los virus de influenza aviar y humano, el virus continúa mutando. Los virus aislados en Vietnam y Tailandia son resistentes a los Adamantanes pero sensibles a los Inhibidores de la Neuroaminidasa. 1 Chan PK. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis. 2002 May 1;34 Suppl 2:S58-64.

¿Qué estamos haciendo?

Plan Nacional De Preparación Y Respuesta Frente A Una Potencial Pandemia De Influenza MINISTERIO DE SALUD Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección General de Promoción de la Salud, Dirección General de Salud Ambiental, Dirección General Medicamentos Insumos y Drogas, Oficina General de Comunicaciones MINISTERIO DE AGRICULTURA Servicio Nacional de Sanidad Agraria ORGANIZACIONES ASESORAS Organización Panamericana de la Salud Comisión de Enfermedades Transmisibles del Concejo Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

Fases de una Pandemia de Influenza - OMS

Plan de Respuesta frente a la pandemia de influenza Propósito: Facilitar una respuesta nacional efectiva y coordinada en el evento potencial de una pandemia de influenza, proporcionando las recomendaciones para apoyar a los Servicios de Salud y otras instituciones para preparar sus propios planes de contingencia. Objetivo General Facilitar una respuesta oportuna, contribuyendo a reducir la vulnerabilidad de la salud pública y evitando un exceso de morbi-mortalidad por la potencial pandemia de influenza. Marco de referencia: Plan mundial de la OMS de preparación para una pandemia de influenza. Función y recomendaciones de la OMS para las medidas nacionales antes y durante las pandemias, Ginebra, Suiza, mayo 2005.

Disminuir la carga de la enfermedad. Objetivos específicos del Plan de Respuesta frente a la pandemia de influenza Disminuir la carga de la enfermedad. Disminuir el riesgo de infección: Profilaxis antiviral Vacunación Control de infecciones /aislamiento Cuarentena / restricción de viajes y realización de eventos públicos Disminuir las consecuencias de la infección: Terapia antiviral Atención clínica Minimizar la alteración social: Comunicación de riesgo / Manejo de crisis Reducir el impacto económico.

Plan Nacional de Preparación y Respuesta frente a una Potencial Pandemia de Influenza

Comisión de Apoyo Técnico: Subcomisiones: Organización de la atención a las personas en establecimientos de salud Vigilancia epidemiológica y virológica Vigilancia de epizootias y control de zoosanitario Contención epidémica Información, promoción de la salud y educación sanitaria Soporte logístico Gracias

Noticia alarmista

Manejo adecuado de la Noticia

Gracias Conclusiones: El Perú Cuenta con un Plan Nacional de Preparación para la Respuesta frente a un la Pandemia de Influenza, el cual se ha elaborado en base a pautas de la OMS, el mismo que se mantiene abierto a modificaciones según las nuevas indicaciones de OMS a la luz del desarrollo del conocimiento sobre la epidemiología del Virus A H5N1 y el desarrollo de medidas de control de demostrada efectividad. Reconocemos la necesidad de organización regional (Región Andina) para enfrentar las amenazas de las enfermedades emergentes y ser mas eficientes en la utilización de los recursos y en la efectividad de las intervenciones, así como en el apoyo solidario en caso este sea necesario. Gracias

Gracias