¿ QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA? Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ. INTERNISTA-NEUROLOGO. Barranquilla, sep. 3 2010.

ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR Piel y tejido subcutáneo. Músculos, periostio y arterias extra craneales. Pares craneales II-III-V-IX- y X. Raíces cervicales C2-C3-C4. Ojos, oídos, nariz y senos para nasales. Meníngea media y temporal superficial. Senos venosos Duramadre , grandes arterias.

CLASIFICACION CEFALEAS PRIMARIAS SECUNDARIAS NEURALGIAS CRANEALES

CEFALEAS PRIMARIAS MIGRAÑAS CEFALEA POR TENSION CEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS TRIGEMINO-AUTONOMICAS

MIGRAÑA Es un trastorno Neurovascular común, de carácter crónico y recurrente e incapacitante, con un componente genético, y caracterizado por ataques de cefalea intensa, alteración en la función autonómica, y en algunos pacientes precedidos por síntomas variados, conocidos como AURA.

MIGRAÑAS Migraña sin aura Migraña con aura - con aura típica - prolongada - hemipléjica familiar - basilar - sin cefalea Oftalmopléjica Retiniana

MIGRAÑA SIN AURA CRITERIOS A.- Al menos 5 ataques que cumplan con B y D. D.- Con la cefalalgia, al menos uno de estos. B.- Duración de 4 a 72 hs. Nauseas y/o vómitos C.- Se presenta por lo menos con 2 de las siguientes características. Foto o fono fobia. E.- Otros aspectos H. C. no sugiere cefalea secundaria. Dolor unilateral Pulsátil Existencia de lesión estructural no relacionada con la cefalea Moderado a severo Aumenta con actividad física. Cephalalgia, 2004 Supl. 1

MIGRAÑA CON AURA CRITERIOS A.- Por lo menos 2 ataques que cumplan con B. El dolor aparece después del aura no mas de 1 hora B.- Al menos una de las siguientes características. C.- no sea secundaria, y no haber lesión o no estar relacionada con la cefalea. Una o mas AURAS. Un AURA gradual mayor a 4 minutos, mas de 2 en sucesión. AURA menor a 1 hora. Cephalalgia,2004. Supl. 1

MIGRAÑA FISIOPATOLOGIA TEORIAS. VASCULAR NEURONAL INFLAMACION NEUROGENICA INESTABILIDAD DE RECEPTOR DE SEROTONINA ESTADO HIPERDOPAMINERGICO

FISIOPATOLOGIA Donde se origina el dolor ? Periféricos: activación de aferentes sensitivos en meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio estéril que produce sensibilización de receptores específicos y multimodales. Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tálamo y la corteza sensitiva.

Sensibilización central de neuronas de segundo orden en la región posterior del núcleo trigeminal, media la alodinia

PROGRESION DE LA MIGRAÑA Migraña episódica de baja frecuencia menos de 10 episodios por mes. Migraña episódica de alta frecuencia de 10 a 14 episodios por mes Migraña crónica mas de 15 episodios por mes neurology, 2009; 72

Migraña progresión. Se establece con una frecuencia de 2,5% por año. Factores de riesgo potenciales de progresión. Sobre peso. Estrés. Abuso de medicación – opiáceos y barbitúricos-. Combinación de medicamentos. AINES pueden proteger contra la progresión. neurology,2009;72

Tratamiento. Terapias farmacológicas y no farmacológicas. Terapia preventiva. Tratamiento del ataque agudo Manejo de cefalea crónica diaria Migraña crónica

MIGRAÑA TRATAMIENTO Tratamiento no medicamentoso Educación al paciente Cambios en el estilo de vida Alimentación, sueño, ejercicios Evitar factores estresantes- relajación - Evitar factores GATILLO CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS NEGRAS, CAFÉ, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS, EMBUTIDOS.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO PREVENTIVO O PROFILACTICO TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO ANTIMIGRAÑOSOS ESPECIFICOS NO ESPECIFICOS

Migraña profilaxis 25% de los pacientes presenta abuso de analgésicos. utilizan analgésicos sencillos mas de 15 días por mes ó combinación de analgésicos por mas de 10 días. 2 episodios por mes no amerita profilaxis 3 episodios por mes con mala respuesta al tratamiento agudo Mas de 5 episodios requiere profilaxis siempre. CMAJ,2010;abril20.

Profilaxis. Primera línea Segunda línea Tercera línea amitriptilina topiramato flunarizina propanolol gabapentin pizotifeno nadolol venlafaxina Divalproato candesartan lisinopril

Profilaxis. Consideraciones especiales Terapia apropiada Hipertenso o cardiópata Propanolol, nadolol lisinopril,candesartan. Insomnio Amitriptilina Alteraciones del animo Amitriptilina, venlafaxina Epilepsia Topiramato, divalproato, gabapentin Embarazo o deseos de estarlo Sulfato de magnesio Obesidad Topiramato Intolerancia medicamentosa Rivoflavin, coenzima Q Б bloqueadores. CMAJ,Abril20,2010

Ataque agudo antimigrañosos específicos Derivados del ERGOT. Ergotamina y Dehidroergotamina TRIPTANES Sumatriptan Zolmitriptan Rizatriptan Almotriptan Naratriptan

Triptanes. Mecanismo de Acción Agonistas de la serotonina ( 5HT) Con alta afinidad por los receptores 5HT₁B Y D. 5HT1B post- sináptico, produce vaso constricción. 5HT1D pre sináptico bloquea la liberación de sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales peri vasculares. en el tallo bloquean neurotransmisores que activan neuronas de segundo orden que activan el tálamo. Pueden activar sistemas descendentes de control del dolor. NEJM, 2010;363.

Triptanes

VENTAJAS Y DESVENTAJAS ERGOTICOS VENTAJAS Bajo costo, muchos años de experiencia. 2 . DESVENTAJAS Farmacología compleja Errática farmacocinética Efecto vaso constrictor potente y sostenido-ACV- Abuso y cefaleas de rebote.

Ventajas y Desventajas TRIPTANES. VENTAJAS Farmacología selectiva Simple y consistente farmacocinética Prescripción, eficacia, pocos efectos colaterales y seguridad basados en la evidencia. DESVENTAJAS Alto costo Restricciones de su uso en migraña basilar y enfermedad cardiovascular.

Analgésicos SALICILATOS ACETAMINOFEN AINES NAPROXEN IBUPROFENO KETOPROFENO-DESKETOPROFENO

Evidencias ASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS TRIPTANES. Genaud G. Eur. Neurol. 2002;47 Dib M. Neurology,2002;58 Diener HC. Cephalalgia,2004;24 Saper J. Headache,2006;46

MANEJO DEL ATAQUE AGUDO CONSIDERACIONES INICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR METOCLOPRAMIDA. NAPROXENO 800 Mg Ketoprofeno 100 a 150 Mg. Desketoprofeno 25 Mg.

Ataque agudo Sumatriptan 6 mg subcutáneos o 100 mg oral Ergotamina. Naproxeno 800 mg. Ketoprofeno Desketoprofeno 25 mg

FUTURO TRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre son efectivos- EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA EFECTOS VASCULARES- exclusivamente de acción neural-. Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P- Bloqueadores de KAINATO Agonista del receptor de ADENOSINA 1 Bloquear la síntesis de OXIDO NITRICO y los efectos del PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA

gracias