El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia

Objetivo docente Ofrecer un “pictorial review” de la imagen de la compresión medular

Revisión del tema La compresión medular constituye una urgencia neurológica cuyo diagnóstico y tratamiento precoz son los factores clave para evitar el daño neurológico severo e irreversible La imagen juega un papel primordial en el paciente con patología medular aguda siendo la RM la técnica de elección

Revisión del tema En esta revisión queremos mostrar los hallazgos de imagen en las distintas patologías que se pueden manifestar con un cuadro de urgencia medular, haciendo hincapié en la compresión medular, y proporcionar herramientas para facilitar el diagnóstico diferencial: Tumoral Traumático Infeccioso-Inflamatorio Degenerativo Vascular Además se repasan las ventajas e inconvenientes de las distintas secuencias de RM, optimizando su uso en esta patología en función de los hallazgos y la sospecha diagnóstica

Revisión del tema 1 La parálisis, la pérdida de la sensibilidad y la alteración del control de los esfínteres, son la consecuencia final del proceso La causa más frecuente de compresión medular es de origen neoplásico, siendo la afectación vía hematógena la más común En ocasiones llega a crear inestabilidad mecánica vertebral que supone una verdadera urgencia ortopédica

Revisión del tema 1 El dolor es el síntoma más precoz y frecuente Los signos y síntomas van apareciendo a medida que el proceso avanza, pasando por: debilidad motora alteración en la sensibilidad parálisis incontinencia de esfínteres (daño neurológico completo)‏

Revisión del tema 1 La historia clínica y exploración física deben hacer sospechar el nivel donde se puede estar desarrollando la compresión medular La exploración complementaria más importante es la RM

Mecanismo fisiopatológico de la compresión medular 2

Nivel neurológico Escala de ASIA 2

International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury Una vez valorado el nivel en el que podría estar el foco casuante de la compresión medular, procederemos a la planificación de la RM

Técnica de imagen: RM SECUENCIAS BÁSICAS: Sagital T1 Sagital T2 Axial T2 SECUENCIAS COMPLEMENTARIAS: Gradiente (lesiones hemorrágicas)‏ Tras la administración de civ (proceso tumoral…)‏

Etiología Tumoral Degenerativo Infeccioso-Inflamatorio Vascular Traumático

Tumoral

Caso 1 Varón de 72 años afecto de carcinoma pulmonar no microcítico, con dolor lumbar

Caso 1: Imágenes Sag T1+ Gd Sag T1 Sag T2

Caso 1: Imágenes Ax T1 + Gd

Caso 1: Hallazgos Áreas de reemplazamiento tumoral en los cuerpos vertebrales de D7 (flecha roja) y L2 (flecha amarilla), con aplastamiento de los mismos y masa de partes blandas asociada, observando en ambos casos importante compromiso epidural, con deformación medular y del canal dural Tras la administración del civ se observa realce difuso de ambos cuerpos vertebrales

Caso 1: Hallazgos Hallazgos compatibles con:  Enfermedad metastásica espinal (D7 y L2) con afectación epidural

Caso 1: Discusión 3 La columna vertebral es el sitio más común de las metástasis óseas en pacientes con procesos malignos sistémicos, y las lesiones metastásicas son los tumores más frecuentes de la columna La localización de éstas puede ser: Intramedular Intradural extramedular Extradural Ósea

Caso 1: Discusión 3 Las metástasis de la médula espinal se originan en su mayoría del carcinoma de: mama (21%) pulmón 14%) próstata (7.5%) riñones (5%) gastrointestinal (5%) Estos tumores generalmente afectan a la región ósea de la columna pero menos de un 5% de todos los tumores de la médula espinal son intradurales

Caso 1: Discusión 3 Los tumores que más comúnmente se extienden a las meninges son el tumor: pulmonar de células pequeñas (11%) mama (5%) melanoma

Caso 2 Mujer con carcinoma de mama

Caso 2: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 2: Hallazgos Múltiples áreas de reemplazamiento de la medular ósea, compatible con enfermedad metastásica ósea múltiple, asociada a masa epidural anterior (flecha azul) y predominantemente posterior (flecha verde) en D5, con marcado compromiso de espacio, condicionando severa deformación de la médula adyacente

Caso 3 Mujer de 60 años que comienza con dolor lumbar y pérdida de fuerza en miembro inferior derecho

Caso 3: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 3: Imágenes Ax T2

Caso 3: Hallazgos Reemplazamiento de la práctica totalidad de la medular ósea evaluada Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de D8 (flecha violeta) y D6 (flecha amarilla), en este último caso asociada a masa paraespinal (flecha márgen blanco)-epidural anterior izquierda (flecha roja) con efecto compresivo sobre la médula adyacente, sin significativa alteración de señal

Caso 3: Hallazgos Hallazgos compatibles con:  Afectación ósea múltiple, con afectación paravertebral, en relación con Mieloma múltiple y plasmocitoma asociado

Caso 3: Discusión 4 La presentación clínica más común del MM es la fatiga y el dolor óseo (costal o dorsal)‏ La distribución de las células plasmáticas malignas en el MM se da en los puntos donde el adulto presenta una hematopoiesis más activa, y estos están en la médula ósea del esqueleto axial

Caso 3: Discusión 4 La RM se usa para determinar la localización, el tamaño, y si existe efecto compresivo sobre la médula espinal. Las secuencias que se deben realizar ante esta patología son las siguientes: Spin eco T1 y T2 T2* STIR Cte (con y sin supresión grasa)‏

Caso 3: Discusión 4 La afectación difusa se verá como hipointensidad de la médula ósea generalizada comparada con los discos intervertebrales o con la musculatura adyacente En T2 SE, T2*, STIR: hiperintensidad difusa Las técnicas de supresión grasa son útiles para una mejor valoración de la médula ósea Las secuencias con cte y supresión grasa demuestran realce focal o difuso según la extensión de la enfermedad

Caso 4 Varón de 32 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar continuo

Caso 4: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 4: Imágenes Ax T2 Ax T2

Caso 4: Hallazgos Masa retroperitoneal (flecha blanca)que engloba a la vena cava inferior, con trombosis de ambas iliacas (flecha azul) sugestivo de conglomerado adenopático Presencia de múltiples colaterales venosas y éstasis a nivel del plexo venoso vertebral interno (flecha amarilla), lo cual produce disminución importante del canal raquídeo

Caso 4: Hallazgos Ante la sospecha de tumor primario de origen desconocido se ingresa al paciente para su estudio hallando Seminoma testicular

Caso 4: Discusión 5 Ante un varón joven con alteración sensitiva y motora y en el que se sospecha una patología maligna, es crucial incluir en el diagnóstico diferencial al Seminoma Incluso ante la presencia de un estadio avanzado con el tratamiento adecuado el rango de curación llega hasta el 90% Hay que incluir siempre una exploración física genital ante un tumor primario de origen desconocido en un varón joven La compresión medular secundaria a un seminoma testicular es muy poco frecuente tanto en el momento del diagnóstico como en las recaídas

Degenerativo

Caso 5 Paciente mujer de 37 años, que acude por disminución de la sensibilidad en MSI y pérdida de fuerza en MMII

Caso 5: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 5: Imágenes Ax T2*

Caso 5: Hallazgos Disco herniado C5-C6 (círculo verde), de localización medial y lateral derecha, con severa deformación medular adyacente Disco prominente C6-C7

Caso 5: Discusión 3 La enfermedad degenerativa de los discos se debe a una pérdida de turgencia del núcleo pulposo y a una disminución de la elasticidad del anillo fibroso Como resultado el disco protruye hacia el exterior

Caso 5: Discusión 3 Herniación: desplazamiento localizado de algún componente del disco intervertebral más allá de sus límites anatómicos Se clasifica en protrusión o extrusión según la morfología del segmento desplazado

Caso 5: Discusión 3 Disco protruido: cuando la base del segmento discal desplazado es más ancha que el resto del segmento herniado Basándose en las dos dimensiones del contorno del disco en el plano transversal, una protrusión discal puede ser focal (afectando a < 25% de la circunferencia del disco) o de base ancha (afectando al 25- 50% de dicha circunferencia)‏ Focal   Types of disc herniation as seen on transverse CT or MRI scans. a, b Protrusions: the base of the herniated disc material is broader than the apex. Protrusions can be broad-based (a) or focal (b). c Extrusion: the base of the herniation is narrower than the apex (toothpaste sign) Base ancha

Caso 5: Discusión 3 Disco extruido: cuando la base del segmento discal herniado es más estrecha que el resto de dicho segmento. También se habla de extrusión cuando existe pérdida de continuidad entre el segmento herniado y el resto del disco Types of disc herniation as seen on transverse CT or MRI scans. a, b Protrusions: the base of the herniated disc material is broader than the apex. Protrusions can be broad-based (a) or focal (b). c Extrusion: the base of the herniation is narrower than the apex (toothpaste sign)

Caso 6 Paciente varón de 77 años con clínica de compresión medular a nivel cervical

Caso 6: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 6: Hallazgos Hernia discal C3-C4 (flecha amarilla) que condiciona importante deformación y compresión medular con alteración de señal asociada Distal a este nivel se observa disminución del calibre de la médula espinal en relación con atrofia (flecha roja) de la misma Así mismo también se visualiza en el interior de la médula espinal dorsal imagen lineal hiperdensa en las secuencias ponderadas en T2, compatible con Siringomielia (flecha verde) Fusión parcial de los cuerpos vertebrales C5-C6

Caso 6: Hallazgos Hallazgos en relación con:  Mielopatía compresiva por hernia discal

Infeccioso Inflamatorio

Caso 7 Mujer de 49 años con Artritis reumatoide que presenta pérdida de fuerza en extremidades inferiores de 3 días de evolución

Caso 7: Imágenes Sag T1 Sag T2 Sag T2

Caso 7: Imágenes Ax T2 Ax T1 + Gd Sag STIR Sag T1 + Gd

Caso 7: Hallazgos Afectación de D7 y D8 (flecha amarilla) con disminución de su altura y masa de partes blandas epidural anterior, posterior (flecha roja) y paravertebral que realza intensamente tras la administración del contraste En aparente contigüidad con la misma se aprecia derrame pleural derecho (flecha azul) que realza tras la administración de contraste. Existe un importante compromiso medular a dicho nivel con alteración de señal intramedular (flecha verde) Se aprecia lesión de similares características en L4, L5 y S1 (flecha violeta) así como lesiones focales en cuerpo vertebral de D12, L1 y L2

Caso 7: Hallazgos Estos hallazgos son compatibles con:  Focos de osteomielitis vertebral que ocasionan ocupación del canal vertebral y compromiso medular  Empiema

Caso 7: Discusión 6 La RM es una herramienta muy útil para evaluar la infección de la médula espinal y distinguir entre esta entidad y otras patologías En la mayoría de los casos de infección espinal la RM muestra hallazgos típicos como son: Destrucción de la plataforma vertebral Alteración de señal en la médula ósea y el disco Absceso epidural o paravertebral Sin embargo, no siempre es fácil diagnosticarlo, especialmente cuando alguno de estos signos típicos no está presente

Caso 8 Paciente varón de 63 años que acude a urgencias por dolor lumbar y fiebre

Caso 8: Imágenes Sag T1 Sag T2 Sag T2

Caso 8: Imágenes Ax T2 Sag STIR

Caso 8: Hallazgos En las secuencias ponderadas en T2 se observa afectación de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales de D5, D6 y D7 (flecha amarilla), con afectación de tejidos blandos paraespinales (flechas rojas), produciendo compresión sobre el canal medular, más acentuado a nivel de D5-D6 con una disminución del canal del 40% aproximadamente. Ocupación epidural posterior con alta señal en las secuencias ponderadas en T1 y T2 y supresión en el STIR compatible con Lipomatosis epidural posterior (flecha violeta) de predominio en columna dorso-lumbar

Caso 8: Hallazgos Hallazgos compatibles con:  Espondilodiscitis a nivel de D5, D6 y D7 con compresión medular y afectación foraminal D7

Caso 8: Discusión 6 La espondilodiscitis piogénica afecta con mayor frecuencia a la columna lumbar, a un segmento espinal, afectando a dos cuerpos vertebrales consecutivos y a su disco interverterbral

Caso 8: Discusión 6 Normalmente presenta las siguientes características de señal: Baja señal en T1, con pérdida de definición de la plataforma y del cuerpo vertebral adyacente Alta señal en T2 En el disco afecto se verá alta señal (similar al LCR) tanto en T1 como en T2 Tras civ podemos como la mayor parte del disco se realzará: Homogéneamente Áreas de realce parcheadas no confluentes Áreas de realce periférico grueso o delgado La médula ósea afecta también presenta realce difuso y para esto la secuencia más útil sería Supresión grasa + Gd

Caso 8: Discusión 6 La RM es la técnica de imagen que más información da sobre la afectación epidural de este proceso inflamatorio y de la compresión medular subyacente La extensión epidural y paravertebral puede verse: área flemonosa un absceso - con señal intermedia tanto en T1 como en T2 Sin embargo, dicha extensión normalmente se ve iso o hipointensa respecto a la médula espinal en T1 y de alta señal en T2 Tras la administración de civ puede verse realce difuso o en anillo tanto en la afectación paravertebral como epidural

Caso 9 Mujer con mielopatía cervical con hemiparesia espástica

Caso 9: Imágenes Sag T1 Sag T1

Caso 9: Imágenes Sag T2 Sag T2

Caso 9: Hallazgos Marcada proliferación de tejidos blandos (flecha amarilla) en relación con ligamento transverso odontoideo (sugerente de pannus), con proliferación paraespinal anterior y epidural posterior, con severa compromiso medular adyacente, condicionando disminución del volumen medular (C1-C2) y área de alta señal en la secuencia T2, compatible con mielopatía compresiva (flecha roja)

Caso 9: Discusión 7 Una de las complicaciones de la AR es la afectación de la médula cervical 2ª a compresión Una de sus causas es la dislocación atlantoaxial y la formación del pannus alrededor de la apófisis odontoides La estenosis del canal espinal cervical ocurre con frecuencia y se asocia a disfunción neurológica. Se desconoce si esto se debe al proceso inflamtorio en sí, a degeneración o a ambos, y esto implica diferentes actuaciones terapeúticas: Degenerativo  cirugía Inflamatorio  corticoides

Vascular

Caso 10 Paciente en tratamiento con anticoagulación oral que comienza con disminución de la movilidad en miembro superior derecho (RM craneal normal)

Caso 10: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 10: Imágenes Ax Gradiente

Caso 10: Hallazgos En el espacio epidural posterior lateral derecho, desde el margen superior del cuerpo vertebral de C3 a C5, se visualiza lesión marcadamente hipointensa en T2 e isointensa respecto al parénquima cerebral en T1 (flecha amarilla), de morfología ovalada, hipointenso en la secuencia de gradiente Dicha lesión desplaza anteriormente a la médula y produce compresión del canal sin observar alteración de señal intramedular que sugieran mielopatía

Caso 10: Hallazgos Hallazgos morfológicamente compatibles con Hematoma epidural posterior

Caso 10: Discusión 8 El hematoma epidural es una patología poco frecuente que puede ocasionar patología medular aguda rápidamente progresiva cursando con lesiones irreversibles Recientemente se ha propuesto un tratamiento conservador cuando la afectación neurológica es leve Sus causas más frecuentes son: Alteraciones de la coagulación Traumatismo Patología vascular o tumoral En el 40% de los casos de origen no conocido

Caso 10: Discusión 3 Hallazgos por RM: son variables y dependen del estado oxidativo en el que se encuentre la Hb La hipointensidad de la dura ayuda a diferenciar el compartimento epidural del espacio subaracnoideo T1-Weighted MRI T2-Weighted MRI Hyperacute <24 h Oxyhemoglobin, intracellular Isointense or hypointense Hyperintense Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin, intracellular Hypointense Hypointense Early subacute >3 d Methemoglobin, intracellular Hyperintense Hypointense Late subacute >7 d Methemoglobin, extracellular Hyperintense Hyperintense Chronic >14 d Ferritin and hemosiderin, extracellular Hypointense Hypointense

Caso 11 Dolor lumbar con la deambulación en mujer de 29 años

Caso 11: Imágenes Sag T1 Sag T2

Caso 11: Imágenes Ax T2 Sag civ

Caso 11: Hallazgos Múltiples estructuras tubulares (flechas amarillas), con vacío de señal, en la secuencias sin contraste, y realce tras contraste intravenoso, afectando al canal dural, predominantemente anterior y lateral derecho , con un predominio en región D11 - L2 , compatible con Fístula arteriovenosa dural La médula adyacente se encuentra discretamente engrosada, con desplazamiento posterior, sin significativa alteración de señal

Caso 11: Discusión 9 Existen 4 tipos de malformaciones arteriovenosas (MAV)espinales: Tipo I: Fístula arteriovenosa (FAV) dural Tipo II: MAV intramedular tipo glomus Tipo III: MAV juvenil Tipo IV: FAV intradural (perimedular) La tipo I es la más frecuente de las MAV espinales (80%) Es una lesión adquirida El paciente suele consultar por dolor de espalda o radiculopatía con mielopatía progresiva por hipertensión venosa Hallazgos RM: Vacíos de señal alrededor de la médula Lesiones de alta señal intramedulares Aumento del diámetro del cordón medular

Traumático

Caso 12 Varón de 31 años que sufre caída de 7 metros de altura

Caso 12: Imágenes

Caso 12: Hallazgos Fractura-aplastamiento de L1 con invasión del canal medular en un 30% aproximadamente

Caso 12: Discusión 10 La TC es la prueba de elección en el paciente con sospecha de trauma espinal La RM constituye una técnica de imagen de segunda línea en este contexto, esencial para evaluar lesiones ligamentosas y daños de la médula espinal asociados Los casos con estudios radiológicos negativos y sintomatología neurológica (SCIWORA): spinal cord injury without radiographic abnormality, se benefician del estudio con RM

RM en trauma espinal Paciente con fracturas dorsales, sin invasión del canal que presenta nivel sensitivo D8. La RM evidencia foco de alta señal compatible con contusión no visible con otras técnicas y responsable de la clínica del paciente Sag T2

Conclusiones La RM constituye la técnica de imagen de elección en los pacientes con compresión medular El radiólogo debe estar familiarizado con los hallazgos de imagen en esta patología grave en la que la imagen, fundamentalmente la RM, constituye la piedra angular del manejo de estos pacientes Las secuencias básicas ante un paciente que se presenta con un cuadro clínico de compresión medular son: Sagital T1 Sagital T2 Axial T2 Gradiente, STIR y contraste según la patología que se sospeche o se insinúe en las secuencias previas

Bibliografía 1) P. Romero, A. Manterola, E. Martínez, E. Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias. Compresión medular. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (Supl. 3): 155-162. 2) Dr. Juan Carlos Acevedo González, Dr. Luis Fernando Varón, Dr. Miguel Enrique Berbeo Calderón, Dr. Oscar Feo Lee, Dr. Roberto Díaz Orduz. Avances fisiopatológicos para el entendimiento de la lesión medular traumática. Revisión bibliográfica. Rev Col Or Tra. Volumen 22 - No. 4, Diciembre de 2008 3) J. W. M. Van Goethem ÅE L. van den Hauwe P. M. Parizel (Eds.). Spinal Imaging Diagnostic Imaging of the Spine and Spinal Cord. Springer. 4) Edgardo J. C. Angtuaco, MDAthanasios B. T. Fassas, MD Ronald Walker, MDRajesh Sethi, MDBart Barlogie, MD. Multiple Myeloma: Clinical Review and Diagnostic Imaging. Radiology 2004; 231:11–23. 5) Don Yee, MD FRCPC, Zsolt Gabos, MD, Scott North, MD, FRCPC, and Ronald B Moore, MD, PhD, FRCSC. Can Urol Assoc J. 2007 March; 1(1): 59–63. 6) Sung Hwan Hong, Ja-Young Choi, JoonWoo Lee, MNa Ra Kim, Jung-Ah Choi, Heung Sik Kang. MR Imaging Assess- ment of the Spine: Infection or an Imitation?1 RadioGraphics 2009; 29:599–612 7)Lucia J. M. Kroft, MD, PhD Monique Reijnierse, MD,PhD Margreet Kloppenburg,MD, PhD Berit M. Verbist, MD Johan L. Bloem, MD, PhD Mark A. van Buchem, MD,PhD. Rheumatoid Arthritis: Epidural Enhancement as an Underestimated Cause of Subaxial Cervical Spinal Stenosis1Radiology 2004; 231:57–63 8) Medina J. Enfoque del paciente con alteraaciones sensitivas y motoras. En: Manual de urgencias médicas. 2ª edición. Madrid: Ed.: Díaz de Santos; 1997. P. 179-206. 9) Craig et al. Radiologic Pathology. Seventh edition. 2008-2009. Volume 2. 10) Cassar-Pullicino and Imhof. Spinal trauma- an imaging approach. Thieme.