ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTAL CÁNDO E CÓMO Dra. M. Jorge Fernández Sección de Oncología Hospital Xeral-Cíes de Vigo

INTRODUCCIÓN Incidencia en España: 21.800 casos/año Mortalidad en España: 11.900 casos/año

Muertes estimadas por Cáncer en US en 2007* Lung & bronchus 31% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney 3% All other sites 24% Hombres 289,550 Mujeres 270,100 26% Lung & bronchus 15% Breast 10% Colon & rectum 6% Pancreas 6% Ovary 4% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Brain/ONS 2% Liver & intrahepatic bile duct 23% All other sites Lung cancer is, by far, the most common fatal cancer in men (31%), followed by prostate (9%), and colon & rectum (9%). In women, lung (26%), breast (15%), and colon & rectum (10%) are the leading sites of cancer death. ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2007.

Tasas de muerte por cáncer , para hombres, US,1930-2003 Lung & bronchus Tasa por 100,000 Stomach Prostate Colon & rectum Most of the increase in cancer death rates for men prior to 1990 was attributable to lung cancer. However, since 1990, the age-adjusted lung cancer death rate in men has been decreasing. Stomach cancer mortality has decreased considerably since 1930. Death rates from prostate and colorectal cancers have also been declining. Pancreas Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

TNM cáncer colorrectal Tis: Carcinoma in situ o intramucosa. Confinado a la mucosa. T1: El cáncer se extiende a través de la mucosa y se extiende a la submucosa. T2: El cáncer ha crecido a través de la mucosa y de la submucosa y se extiende a través de la muscular . T3: El cáncer crece a través de la mucosa, submucosa, muscular y se extiende a subserosa y serosa. T4: El cáncer se extiende a través de la pared e invade tejidos o órganos cercanos. N0: no infiltración ganglionar. N1: 1-3 ganglios regionales infiltrados. N2: 4 o más ganglios regionales infiltrados . M0: No diseminación a distancia. M1: diseminación a distancia.   Estadio Categoria TNM Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio I: T1, N0, M0 T2, N0, M0 Estadio IIA Estadio IIB: T3, N0, M0 T4, N0, M0 Estadio IIIA Estadio IIIB: Estadio IIIC: T1-T2, N1, M0 T3-T4, N1, M0 cualquier T, N2, M0 Estadio IV: cualquier T, cualquier N, M1

Posibles candidatos para la quimioterapia adyuvante n ~ 160.000 Incidencia de cáncer colorrectal en EE.UU. y Europa Occidental en 2006 (n ~ 300.000) Estadio I 24% Estadio II 26% Estadio IV 22% Estadio III 29% Posibles candidatos para la quimioterapia adyuvante n ~ 160.000

Factores pronósticos clásicos Estadio II alto riesgo Perforación Oclusión Componente mucinoso > 50% G3 Invasión venosa intramural CEA preoperatorio elevado

Tratamiento adyuvante del cáncer de colon estadio III Years No benefit of chemotherapy Cured by chemotherapy Cured by surgery already 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 exposed to toxicity Surgery alone Surgery plus Chemotherapy 12 to 20% % Overall Survival

¿Cuándo? ADYUVANCIA (II alto riesgo y III) Resección completa PREOPERATORIO Descartar metástasis E IV POSTOPERATORIO?

¿Cuándo?

Tratamiento adyuvante 5 fluoracilo-leucovorin: clinica mayo, infusión continua. Fluoropirimidinas orales: capecitabina, tegafur, ftorafur. MOSAIC: folfox 4 (oxaliplatino y 5-fu infusión continua). Pronóstico individualizado: www.clinicamayo.org/cals www.adjuvantonline.com

Tratamiento adyuvante MOSAIC. SLE. Estadio III Probabilidad 3-años FOLFOX4 (n=672) 72.2% LV5FU2 (n=675) 65.3% 1 0,9 Diferencias absolutas a 3 años: 6.9% 0,8 0,7 0,6 Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92] 0,5 10 20 30 40 50 DFS (months) 24% reducción de riesgo en pacientes con estadio III Andre T et al. NEJM 2004

Toxicidad FOLFOX-4: 5FU/LV (Mayo Clinic): Capecitabina: • neuropatía acumulativa 5FU/LV (Mayo Clinic): • Estomatitis • Diarrea • Hematológica Capecitabina: • Síndrome mano-pie • Epigastralgia

Modelo de supervivencia a cinco años Cx Cx+FULv Estadio II T3 N0 74 82 Estadio II T4 N0 63 74 Estadio IIIA T1-2 N1 71 81 Estadio IIIB T3 N1 53 66 Estadio IIIB T4 N1 37 53 Estadio IIIC T1-2 N2 51 64 Estadio IIIC T3 N2 27 44 Estadio IIIC T4 N2 13 27 Gill 04

¿Dónde buscar? VIAS DE DISEMINACIÓN Crecimiento local: circunferencial (invasión perineural-10cm- 2.5 veces riesgo). Diseminación linfática: Diseminación hematógena: vía portal-colon y recto (hemorroidales superiores) hígado vía cava (hemorroidales inferiores y medias)-recto pulmón. vía portal (venas paravertebrales) pelvis y columna lumbosacra Implantación: manipulación en cirugía

¿Dónde buscar? Recurrencia local: 8-10%. Recurrencia locorregional: 19 %. 30% recae exclusivamente en hígado . 2/3 de los fallecidos tienen enfermedad hepática. 10 % enfermedad pulmonar (70% de los resecados vivos a los dos años). pT4N0M0, pT3N1M0 y pT4N1-2M0 de 30-50% recurrencia locales.

SEGUIMIENTO:

SEGUIMIENTO: RECOMENDACIONES DE LA ASCO: TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA TC anual de abdomen y tórax durante 3 años:pacientes con alto riesgo que son candidatos a cirugía curativa. TC pélvico(cáncer de recto):En aquellos pacientes no tratados con radioterapia.

SEGUIMIENTO: En los pacientes con imágenes de hígado se reduce un 25% la mortalidad comparado con aquellos en los que no se hacen. Se recomienda hacer TC torácico anual en pacientes de riesgo aunque existen controversias en este punto.

SEGUIMIENTO: No hay datos para especificar la frecuencia de la TC. No está justificado hacer TC en pacientes que no puedan ser resecados. El alto riesgo será establecido por el médico en función. los factores de riesgo del paciente.

¿Por qué? 40-60 % de pacientes operados recaen. 37-58% de supervivencia a 5 años en metástasis completamente resecadas. 80-90% son irresecables. 23% de pacientes inicialmente irresecables son rescatados con quimioterapia de inducción (FOLFOX y cetuximab-ACROBAT).

SEGUIMIENTO:

ENFERMEDAD METASTÁSICA Basal Cada tres ciclos Trimestrales tras fin de tratamiento

¿Cómo? RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Enfermedad medible: >20mm ó 10mm si CT espiral. Medida basal lo más cerca al inicio del tratamiento y no más de 4 semanas. Todas las medidas se deben grabar en una notación métrica. Lesiones diana: 5 por órgano, y 10 en total(máx). Suma del diámetro máximo de todas las lesiones diana. Las lesiones no diana deben ser grabadas.

¿Cómo? Respuesta completa(CR): desaparición de las lesiones. Respuesta parcial(PR): disminución del 30% de la suma de las lesiones diana. Progresión(PD): aumento del 20% o aparición de nuevas lesiones. Enfermedad estable: (SD): entre las dos anteriores tomando siempre como medida la suma menor desde que el tratamiento empezó. Confirmación de respuesta: 4 semanas si CR o PR, 6-8 semanas si SD.

¿Cómo? Respuestas globales para todas las combinaciones posibles de respuestas tumorales en lesiones diana y no diana con o sin aparición de nuevas lesiones* Lesiones diana No lesiones diana Nuevas lesiones Respuesta global RC RC No RC RC RP/EE No RP RP No-EP No RP EE NoEP No EE EP cualquiera Sí o no EP Cualquiera EP Sí o no EP Cualquiera cualquiera Sí EP *RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial; EE =enfermedad estable EP = enfermedad progresiva. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 3, February 2, 2000

¿Cómo? DESVENTAJAS: Variabilidad del observador. Bordes irregulares del tumor y consistencia del mismo. CONSIDERACIONES: - Buena concordancia con el sistema WHO en cuanto a respuestas pero no en tiempo a la progresión. En muchos centros se pueden obtener imágenes en tres dimensiones. Los ganglios se deben medir en el eje corto. Los cambios en la consistencia del tumor deben ser notificados para una evaluación del tumor más fiable. Las lesiones quísticas no deben ser excluidas. ¿10 lesiones? Se puede utilizar RNM para medir enfermedad ósea. Se debe dar información sobre el uso de contraste. Nueva versión RECIST2.0

Enfermedad metastásica: tratamiento Poliquimioterapia: -FOLFOX (oxaliplatino y 5-FU i.c.) -FOLFIRI (irinotecan y 5-FU i.c.) -XELOX (capecitabina y oxaliplatino) + Bevacizumab(AVASTIN): anticuerpo monoclonal anti-VEGF + cetuximab (ERBITUX): anticuerpo monoclonal anti-EGFR

Enfermedad metastásica: tratamiento Poliquimioterapia: Respuestas en torno al 50 %. Supervivencia global :18-20 meses. Neoadyuvancia de metástasis hepáticas irresecables – esquemas con FOLFOX-cetuximab Toxicidad más frecuente: neutropenia, diarrea, mucositis,neurotoxicidad. Cetuximab: diarrea, rash cutáneo.

Enfermedad metastásica: tratamiento Selected Adverse Events Associated With the Use of Bevacizumab

Avances en la supervivencia global en el CCRm Años 60: mejor terapia de apoyo Años 70-80: 5-FU Años 90: 5-FU/LV IFL FOLFOX Secuencia FOLFOX/FOLFIRI IFL + bevacizumab Oxaliplatino-fluoropirimidina + bevacizumab ? Oxaliplatino-fuoropirimidina + VEGF + inhibición EGFR 6 12 18 24 30 Supervivencia global mediana (meses)

CONCLUSIONES Las técnicas de imagen son necesarias para la estadificación inicial, seguimiento y reevaluación de los tumores. La técnica más usada es el TAC. Son fundamentales las mediciones de las lesiones para el correcto seguimiento de las respuestas al tratamiento. RECIST es el método más usado para la evaluación de las respuestas. Son necesarias nuevas técnicas para la valoración de los nuevos fármacos.