Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría Trastornos del sueño Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

¿Qué son los trastornos del sueño? Se caracterizan por la presencia de quejas en el sueño, las cuales se distribuyen en tres categorías: “No puedo dormir”: Indica la presencia de un trastorno de insomnio, el paciente no duerme lo suficiente Suele ser una queja y no una enfermedad Tiene múltiples causas Se requiere un diagnóstico diferencial preciso para determinar un tratamiento apropiado y específico

¿Qué son? “Tengo demasiado sueño durante el día”: Esta queja suele indicar la presencia de un trastorno de sueño excesivo En el 80% de los casos la causa es un trastorno de la respiración relacionado con el sueño (apnea) o narcolepsia Este síntoma requiere un trabajo cuidadoso y a menudo un estudio de sueño (polisomnografía) para un diagnóstico preciso Este trastorno puede medicarse para evitar lesiones más graves (accidente de tráfico…)

¿Qué son? “Pasan cosas mientras yo duermo”: Esta queja a menudo indica un trastorno de parasomnia, una serie de conductas que resultan anormales mientras dormimos (hablar, caminar…) Estos pacientes pueden levantarse durante alguna etapa del sueño La conducta después no suele recordarse porque la persona está dormida mientras esto ocurre Son informados por el resto de la persona

¿Qué es el “sueño normal”? El sueño de los adultos suele iniciarse con un sueño de onda lenta o no-REM Consta de 4 estadios que se diferencian en la actividad del EEG El estadio 1 se caracteriza por ser el más ligero, de baja frecuencia (5-6 Hz) En el estadio 2, de 12 a 14Hz por segundo y ondas lentas En el estadio 3 aparecen las ondas delta (alto voltaje), que suele ocupar más del 50% del trazado En el estadio 4 hay más de un 50% de ondas delta

El sueño normal… Después de 90 minutos el EEG cambia a un modelo de baja frecuencia y actividad rápida Los ojos realizan movimientos oculares pese a estar cerrados Y es en el momento en que se dan los sueños Este estadio de sueño se conoce como sueño REM Los 4 estadios más la fase REM constituyen el ciclo del sueño Una noche de sueño normal se caracteriza por varios ciclos de sueño en secuencia Los estadios 3 y 4 usualmente se dan en la primera parte de la noche, los períodos REM aparecen más tarde

El sueño normal… No existe ninguna regla que explique cuánto tiempo de sueño es suficiente para cada persona La variabilidad individual es muy alta Mucha gente necesita alrededor de 7½ horas para sentirse bien el resto del día Los “dormidores rápidos” suelen tener bastante con 4 horas Los “lentos” suelen necesitar más de 10 horas

¿Cómo hacer el diagnóstico diferencial del insomnio crónico? El insomnio es un síntoma, no un trastorno Por ello, el diagnóstico requiere una evaluación sistematizada y exclusión de factores etiológicos e individuales que conllevan al insomnio crónico La comorbilidad es la norma en el insomnio Puede haber más de un factor influyendo en el mismo

¿Cuáles suelen ser las causas? Medicaciones Trastornos médicos Trastornos psiquiátricos Abuso de sedantes e hipnóticos Mioclonus del sueño Apnea de sueño Síndrome de retraso en las fases del sueño Insomnio psicofisiológico (condicionado)

¿Qué trastornos médicos suelen asociarse al insomnio? El dolor crónico, disfunciones endocrinas, y la fatiga crónica son síndromes que producen insomnio Algunas medicaciones comunes que se utilizan en el tto de enfermedades tienen como efectos secundarios el insomnio

¿Y psiquiátricos? La ansiedad y la depresión se asocian al insomnio El síntoma puede ser dificultad en coger el sueño (común en la ansiedad) Dificultad en permanecer el sueño O despertarse temprano y no poder dormir más (común en la depresión)

¿Qué es el mioclonus nocturno? Consiste en la contracción abrupta de forma muy estereotipada, de ciertos músculos de las extremidades inferiores durante el sueño Se presenta en el 40% de las personas mayores de 65 años Los movimientos repetitivos de las piernas ocurren cada 20-60 segundos Con extensión del dedo gordo del pie y flexión del tobillo, rodilla y caderas Los síntomas principales son despertares frecuentes, sueño no reparador y somnolencia diurna

¿Qué es la apnea del sueño? Hace referencia al cese de corriente de aire por la nariz o la boca Se llama período apneico a aquel que dura 10 segundos o más Tanto el flujo de aire como los movimientos respiratorios (abdomen y pecho) cesan durante el episodio apneico y comienzan de nuevo en el despertar Se considera patológica cuando se dan al menos 5 episodios en una hora o 30 episodios a lo largo de la noche

Apnea del sueño… Los pacientes no tienen un sueño normal, aunque hayan estado toda la noche en la cama y crean que han estado durmiendo Puede ser peligrosa, producir cambios cardiovasculares, arritmias y alteraciones transitorias de la presión sanguínea en cada episodio No siempre estos pacientes roncan, y si se trata de pacientes obesos con este trastorno se denomina Síndrome de Pickwick

¿Qué es el retraso de fase de sueño? Se caracteriza por unos tiempos de sueño y vigilia retrasados respecto a lo deseado Existe una incapacidad para adelantar el tiempo de sueño forzándolo a las horas habituales La queja principal suele ser el no poder dormirse a una hora razonable, el trastorno es en apariencia, similar al de conciliación La somnolencia diurna aparece secundaria a la pérdida de sueño

¿Qué es el insomnio condicionado? Es una de las causas más frecuentes de insomnio En estos casos se da un condicionamiento respecto a una noche de insomnio y tensión Durante varias noches seguidas no se consigue dormir por la misma preocupación a no poder dormir Los individuos susceptibles condicionan su arousal al pensamiento de acostarse y no poder dormir Esto suele ocurrir en personas con una historia de sueño frágil Puede persistir durante años Suele responder bien a una combinación de farmacología y terapia conductual

¿Cuál es la diferencia entre una pesadilla y un terror? Una pesadilla suele ser un sueño con contenido de ansiedad Ocurre durante la fase REM y puede resultar aterradora para la persona Suele ser un sueño muy vivencial, dado que la fase REM se asocia a una disminución de la inhibición muscular y esquelética Existe una pequeña actividad motora durante la pesadilla

Pesadilla y terror… Las pesadillas son más comunes en niños En adultos suelen ser raras excepto en épocas de estrés Muchos adultos refieren una o dos experiencias al año El contenido de la pesadilla se suele recordar claramente al despertarse

Pesadilla y terror… Los terrores nocturnos son parasomnias Alteraciones que suelen iniciarse en la fase 3 o 4 del sueño no REM Se acompañan de sentimientos de terror o miedo, pero no se asocian a la actividad vivencial de sueño Se suele dar un aumento de la respuesta autonómica (respiración agitada, pulso acelerado…) y actividad motora (sentarse en la cama, levantarse…) Luego no suelen recordar el terror ni la parasomnia

¿Cuándo necesitamos una polisomnografía? No suele ser necesaria La mayoría de las causas se identifican mediante la evaluación médica Hay dos excepciones: la apnea del sueño y el mioclonus nocturno, que requieren estudio del sueño También para personas que duermen de día excesivamente Que suelen tener problemas de sueño relacionados con la respiración o narcolepsia No suele aplicarse en las parasomnias

¿Cómo realizamos la evaluación del sueño? Existen tres preguntas de screening para detectar las posibles alteraciones: ¿Está satisfecho con su sueño? ¿Está excesivamente dormido durante el día? ¿Está su compañero satisfecho con su sueño? Una respuesta positiva a cualquiera de estas tres preguntas precisa de una historia más detallada: ¿Cuál es la naturaleza de la queja? ¿Cuánto tiempo hace que está presente? ¿Cómo varía durante este tiempo?

Evaluación… ¿Es cíclica o periódica? ¿Depende de otros síntomas de estrés o quejas? ¿Hay historia familiar de trastornos del sueño? Se ha de realizar una valoración médica, psiquiátrica y de otras condiciones que puedan asociarse a las quejas de sueño o condiciones indicadas

¿Cómo tratamos el insomnio crónico? Hacemos un diagnóstico preciso, con causas concretas y objetivos específicos a las mismas Tratamos causas médicas y psiquiátricas si está indicado Usamos ttos específicos para el mioclonus, la apnea o los trastornos del ritmo circadiano En el insomnio primario o el condicionado consideramos una aproximación combinada Fármaco hipnótico para una respuesta rápida y eficaz y estrategias conductuales para cambios en el sueño

Tratamiento… Fármacos hipnóticos Fármaco Nombre genérico Nombre comercial Duración de la acción Dosis (mg) Vida media (hrs) Benzodiazepina Flurazepam Dalmane Larga 15-30 20-100 Quazepam Doral 7.5-15 40-75 Estazolam ProSom Media 1-2 10-20 Temazepam Restoral 4-18 Triazolam Halcion Corta 0.125-0.25 1.5-5 Imidazopyridina Zolpidem Ambien 5-10 1.4-4.5 Pyrazolo pyrimidina Zaleplon Sonata Muy corta 10 1-1.5

Tratamiento… Se debe pautar la dosis efectiva más baja posible y de más corta vida Se usan dosis intermitentes (3-4 semanas) cuando sea posible Se ha de explicar al paciente que estos fármacos no curan el insomnio sino que tratan los síntomas Los tratamientos conductuales incluyen higiene y educación del sueño y entrenamiento en meditación, en relajación, y restricciones de sueño

¿Qué papel tiene la melatonina en el tto de estos trastornos? La melatonina es una hormona natural producida en la glándula pineal Es muy importante para la regulación de los ritmos circadianos Sus niveles son bajos durante el día y se incrementan en el sueño Estudios preliminares muestran que bajas dosis de melatonina puede inducir el sueño en niños con trastornos neurológicos También facilitan el sueño a adolescentes con retraso en la fase de sueño y disminuye la latencia de sueño e incrementa el sueño total en adultos normales Pero se necesitan estudios controlados y de momento no se ha aprobado su uso médico

¿Cómo se utiliza la luz en el tto de estos trastornos? La luz actúa sobre el núcleo supraquiasmático del hipotálamo mediante el tracto retinohipotalámico para alterar el horario del sistema circadiano La exposición a la luz intensa en el inicio del ciclo del sueño sirve para retrasar el sistema circadiano

La luz… La exposición durante primera hora de la mañana o final de la noche sirve para avanzarlo La exposición a una unidad luminosa de 10.000 lux durante 30-45 minutos en la primera hora de la mañana puede ser un tto efectivo para el síndrome del retraso en la fase del sueño