Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC? Alejandro Chirino Navarta Jefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina

Por qué es importante? RESISTENCIA BACTERIANA EFECTOS ADVERSOS RECURSOS

Qué recomiendan las guías? Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable clínicamente) hasta 7 días. Prolongar más de 7 días es raramente necesario, toda vez que el paciente se encuentre estable Es difícil establecer una recomendación uniforme Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72

Qué hacemos en nuestra práctica? Datos de nuestro hospital Mendoza – 116 pacientes internados por NAC – Duración del tratamiento: 11 ± 6 días Estudio DOT de la Base CAPO: – 2003 pacientes con NAC – Duración del tratamiento: 11 ± 5 días – Lo más indicado: días Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134 Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013

Qué hacemos en nuestra páctica? Encuesta a médicos internistas, especialistas y residentes de 2 hospitales de referencia. Mendoza 2014 – Duración del tratamiento: 9,7 días – Adecuado a guías: 54% Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014

Arch Intern Med. 2012;172(12):

Community- acquired pneumonia PCT Group (n = 460) Control Group (n = 465) Relative Mean Change or Rate Difference % (95% CI) Antibiotic exposure, mean (median [IQR]), d 7.2 (7 [4-10])10.7 (10 [8-12])−32.4 (−37.6 to −26.9) Adverse effect rate from antibiotics, No. (%) 108 (23.5)154 (33.1)−9.6 (−15.4 to −3.8) Length of hospital stay, mean (median [IQR]), d 10.0 (8 [5-13])9.5 (8 [4-12])5.3 (−5.1 to 16.8) 417 (90.7) 461 (99.1) −8.5 (−11.3 to −5.6) Duration in patients with adverse effects, median (IQR), d 3 (2-7) 5 (2-10)

HUESPEDHUESPED AGENTE AdherenciaAdherencia ReplicaciónInvasiónReplicaciónInvasión INFLAMACIONINFLAMACION NEUMONIA CURACIÓN

Erradicar el microorganismo Resolución inflamación/repara ción

Ratones Neumococo intranasal Efectos de una sola dosis de AMP Examinado a las 24 hs J Med Microbiol. 1996;44: Cuánto ATB es necesario? PULMÓN TRÁQUEA MUCOSA

Cuánto ATB es necesario? Chanchos en VM Pseudomonas intrabronquial Eur Respir J 2009; 33: 182–188

Cuánto ATB es necesario? Reportes de la década del ´60: Una sola dosis de penicilina es suficiente 5 días de azitromicina parecen suficientes 3 días de amoxicilina son suficientes 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes … La duración debe ser uniforme?…

Cuánto ATB es necesario?

Una mirada desde la clínica Duration of antibiotic therapy in hospitalised patients with community-acquired pneumonia – Análisis secundario de la base CAPO – 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países – DOT promedio: 11,4 días Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

Una mirada desde la clínica 116 sujetos con NAC ECP (64%)ECT (19%)FT (19%) 12 excluidos Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013 Al 5to día Tº < 37,5 TA>90/60 FC<100 FR<22 SpO2>92% Lúcido

Una mirada desde la clínica GruposECPECTFTValor de p Edad (años) 55 ± 2068 ± 1458 ± 21<0,001 PSI86 ± 3599 ± ± 340,07 Charlson2,5 ± 22,7 ± 12,5 ± 1NS Clínica---NS VSG55 ± 3083 ± 2586 ± 35<0,001 Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

Una mirada desde la clínica GruposECPECTFTValor de p Duración ATB (días) 9,512,520,5<0,0001 LOS (días)6,6 ± 310,1 ± 310,6 ± 7<0,0001 Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013 Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

Por qué los médicos no siguen las guías? Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:

Razones “teóricas” – Comorbilidad – No variante VO – Continúa muy enfermo Razones “reales” – Opinión del supervisor – Olvido – Fin de semana – PCR elevada; O2; continúa muy enfermo Por qué los médicos no siguen las guías? Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:

Cómo valorar esta multidimensionalidad?

Estabilidad clínica Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica

Eur Respir J 2013; 42: 742–749

Estabilidad clínica Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero tardíamente! – La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse a otras causas, NO a la neumonía – Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC, Enf. Cardíacas, tumores, etc) Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

>450 pacientes TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d) Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

3324 pts admitted with CAP 1849 pts TCS ≤ 5d 179 Short course 1,670 Standard Outcomes 30 d after discharge 1,475 excluded TCS > 5d Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849) Short-course groupStandard course groupp value Mortality08 (0.7%; 95% CI: 0.2%- 1.2%) P=0,5 Re-hospitalization13 (11%; 95%CI: 5%-18%)132 (11%; 95% CI: 9%- 13%) p=0.879 Combined adverse outcome 13 (11%; 95% CI: 5%- 18%) 140 patients (12%; 95% CI: 10%-13%) P=0,97 Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after discharge* (n=1,849) -HCAP (OR: 2.13; 95% CI: , p=0.002) -COPD (OR: 2.20; 95% CI: ; p<0.001) -SHORT COURSE THERAPY: NS (*):multivariable logistic regression model for independent predictors of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several confounders Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

Conclusiones En pacientes que se estabilizan precozmente, alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el tratamiento antibiótico a tan solo 5 días. Pacientes que se estabilizan lento, especialmente luego del día 5, deben ser seguidos cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico, sobre todo asociado a eventos distintos de la neumonía. La duración del tratamiento ATB no está aclarada en este grupo.

Conclusiones ATB 5 DÍAS EC precoz EC > 5 días Atento comórbidas y otros eventos Posible rol de biomarcadores (PCR, PCT, otros NEUMONIA CURACIÓN EC + 2 días? EC + descenso PCR?

Conclusiones Intervención: – Estabilización clínica entre el día 3 y 7 – + descenso de PCR a menos del 50% de D1 – 2 ramas: Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días Standard: 10 días