Trauma de tórax Complicaciones no quirúrgicas. Detección y manejo Dr. Marcos Hernández Neumonologo Fundacion Sanatorio Guemes Medico de Terapia intensiva y neumonologo Sanatorio Mater Dei

Describir las lesiones que habitualmente no requieren intervención quirúrgica Detallarlas según la afectación de las diferentes estructuras y su diagnóstico Exponer factores de riesgo para desarrollar complicaciones en el trauma de tórax Manejo de las complicaciones más frecuentes

Generalidades Traumatismos torácicos son responsables de un 25-30 % de la mortalidad directa o indirecta de los pacientes traumatizados. Aproximadamente el 85% no requiere intervención quirúrgica Toracotomía 10 - 15% trauma cerrado(1) 15 - 30% lesión penetrante Causas Pueden variar según el grupo etario y según la serie de casos (2) Las colisiones vehiculares, caídas, los traumas laborales y domésticos, deportivos 1. Cicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989;69:15-9 2.R. Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177–180

Traumatismos de la pared torácica

Traumatismos de la pared torácica Los arcos costales más afectados son del 3.º al 9.º. La causa más frecuente son las colisiones vehiculares, seguidos de las caídas fortuitas, sobre todo en la población anciana. La manifestación clínica más importante es el dolor y el diagnóstico se realiza mediante radiografía simple (proyecciones de parrilla costal posteroanterior y lateral)

Traumatismos de la pared torácica La fractura de cualquier costilla puede dar nuemotorax, hemotorax o hematomas extrapluerales Factores de gravedad 1y 2 arco costal denotan mayor energia en el trauma Asociación a fracturas de otros elementos óseos como la escápula y la clavícula La afectación de 3 o más arcos La edad avanzada. Es necesario descartar lesiones abdominales en los casos de fracturas costales bajas (9-12 arcos). Ecografia o TAC de abdomen

Traumatismos de la pared torácica El tórax inestable o volet costal se define como el movimiento paradójico de la pared torácica. Se produce cuando hay múltiples fracturas costales con 2 o más focos de fractura en costillas consecutivas Involucra gran energía en el trauma, frecuentemente asociado con otras lesiones Tratamiento de la insuficiencia respiratoria (1) 1Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patientswith flail chest. Emerg Med J. 2005;22:325-9.

Tórax Inestable

Traumatismos de la pared torácica Fractura del esternón Suele ser consecuencia de traumatismos anteriores y por el cinturón de seguridad. Puede coexistir con una contusión cardíaca Se aconseja realizar electrocardiograma para diagnosticar arritmias y determinar valores de CPK MB y troponina. Otras lesiones asociadas El tratamiento se basa en el control del dolor y kinesiología

Trauma del parenquima pulmonar Contusión Pumonar incidencia del 30-75% en los TT cerrados de elevada intensidad(1) Suele estar asociada a otras lesiones, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 24% Síntomas mas comunes disnea, taquipnea, hemoptisis, cianosis e hipotensión, con crepitantes. Radiográficamente, la contusión pulmonar es detectable habitualmente 6 horas después del impacto y por lo general se resuelve dentro de 3 a 14 días. Se produce por edema y relleno alveolar de sangre 1.Shanmuganathan K, Mirvis SE (1999) Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 37:533–551

Trauma del parénquima pulmonar Contusión Pulmonar El tipo de patrón tomográfico depende le la gravedad del trauma Desde vidrio esmerilado periférico hasta imágenes difusas, que no respetan cisuras con relleno alveolar y progresión a SDRA El tratamiento consiste en oxigenoterapia, analgesia y kinesiología. Evitar excesiva reposición de fluidos (aumenta la progresión de infiltrados en las primeras 48hs) Richardson JD et al.Pulmonary contusion and hemorrhage--crystalloid versus colloid replacement. J Surg Res. 1974;16(4):330

Trauma del parénquima pulmonar

Trauma del parénquima pulmonar Las laceraciones pulmonares Se forman por la rotura del parénquima pulmonar secundaria a un TT cerrado o abierto, y que origina un espacio aéreo Mecanismo de gran energía, frecuentemente lesiones asociadas

Compromiso del espacio pleural Neumotórax Mecanismo múltiple (aumento de la presión, fracturas costales, laceración de la vía aérea, etc) Neumotórax hipertensivo Evitar estudios complementarios Neumotórax abierto: Transformar en cerrado La presencia de enfisema subcutáneo y lesión penetrante tórax obliga a descartar NTX Mantener alta sospecha mas allá del grado en los pacientes críticos. Tener en cuenta neumotórax anteriores. Donde la TC adquiere un rol fundamental.

Compromiso del espacio pleural El hemotórax La mayoría de los casos se resuelven con la colocación de un drenaje. El quilotórax traumático es raro y está provocado por la rotura del conducto torácico. Se asocia con mayor frecuencia en casos de traumatismos de la columna vertebral Secundario a cirugía

Enfisema subcutáneo y neumomediastino

Traumatismos de la vía aérea Pueden ser iatrogénicos Más Fc Intubación oro traqueal Tráquea cervical cara posterior Traumáticos, sobre todo cerrados La presencia de neumotórax es también muy frecuente y, tras la colocación del drenaje pleural, suele detectarse una fuga aérea persistente y falta de reexpansión pulmonar La FBC permite objetivar lesiones de la vía aérea y también contribuye al tratamiento permitir adecuado posicionamiento del tubo orotraqueal o cánula de traqueostomía. Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin. 2007;17:35-46.

Otros Traumas cardiacos Trauma mediastinal Lesiones de grandes vasos Lesiones de esófago

Factores de riesgo para complicaciones C.Battle et al.The risk factors for the development of complications during the recovery phase following blunt chest wall trauma: A retrospective study. Injury, Int. J. Care Injured 44 (2013) 1171–1176

Factores de riesgo para complicaciones Ceri E. Battle et al. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 8–17

Factores de riesgo para complicaciones Ceri E. Battle et al. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 8–17

Factores de riesgo para complicaciones Ceri E. Battle et al. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 8–17

Aumentan mortalidad Edad mayor a 65 Enfermedad preexistente (fundamentalmente cardiovascular) 3 o mas costillas fracturadas Neumonía

Manejo general Asegurar la escena Atención inicial (evaluación primaria y secundaria) A (precaución Neumotórax hipertensivo y Taponamiento) B C D E Evaluar el mecanismo de trauma y la energía asociada al mismo Analgesia adecuada

Manejo general Reconocimiento de los factores de riesgo Alta sospecha para tratamiento precoz de las complicaciones neumonía, SDRA, hemorragia, TEP, falla cardiaca, FMO

Manejo general Estudios complementarios Lab RxTx Estudios radiológicos contrastados( hidrosoluble o bario), Esofagoscopia Ecografía pleural, E- FAST, ecocardiograma Tomografía axial computada Fibrobroncoscopía

Curva de Muerte en el Trauma Trauma - injurias Curva de Muerte en el Trauma

Manejo general Porfilaxis de tromboembolismo (1), (2) Factores de riesgo >48 hs sin profilaxis ,Hombres ,Evidencias de shock grave (láctico >5),Gravedad del trauma Protección de ulceras por estrés Prevención de ulceras por decúbito Profilaxis atb solo por 24hs al realizar procedimiento invasivos Evitar hipotermia TRALI 1. Bendinelli et al.Current Opinion in Critical Care: december 2008-Vol 14 p673-678 2.Brakenridge SC .Comparing clinical predictors of deep venous thrombosis versus pulmonary embolus after severe injury: a new paradigm for posttraumatic venous thromboembolism? J Trauma Acute Care Surg. 2013 May;74(5):1231-7

Enfermedad Trauma Entender el trauma como una enfermedad Se puede reconocer etiología , mecanismo de acción (patogenia) la posible lesión orgánica o daño material (anatomía patológica), la alteración funcional producida (fisiopatología) , su manisfestación subjetiva y objetiva a través de su signosintomatología. La necesidad de no utilizar el termino “accidente” para designar a lo mecanismos lesionales descriptos para el trauma no intencional.

MUCHAS GRACIAS!

Definicion El trauma se define como daño intencional o no intencional producido al organismo debido a su brusca exposicion a fuentes o concentraciones de energia mecánica, quimica, termica, electrica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia o la ausencia de elementos vitales para la vida como el calor y el oxigeno

Lesiones torácicas potencialmente fatales Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco Tórax inestable

Trauma toracico aislado Lesiones mas comunes (de 376 pacientes) la contusión costal (248 casos; 65,6%) la fractura de un arco costal (61 casos; 16,1%). Con respecto al desarrollo de complicaciones según el numero de fracturas costales, resultó ser estadísticamente significativa la aparición de complicaciones a partir de 2 fracturas costales El lugar más frecuente de accidente fue el hogar (160 casos; 42,5%), la vía pública (145 casos; 38,5%) y las residencias de ancianos (68 casos; 18,1%). Régulo José Ávila Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177–180

Régulo José Ávila Martínez y col Régulo José Ávila Martínez y col. Evolución y complicaciones del traumatismo torácico. Arch Bronconeumol. 2013;49(5):177–180