Profilaxis Antimicrobiana Prequirúrgica ( PAP) Dr. Washington Alemán E Clínico Infectólogo

Infecciones del sitio quirurgico (ISQ) Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ 500.000 pacientes en los Estados Unidos anualmente se infectan con ISQ Infection Control NEJM 2003, 348;651

Historia de la PAP

Surgical Site Infection (SSI) Toolkit Activity C: ELC Prevention Collaboratives S.I. Berríos-Torres, MD Division of Healthcare Quality Promotion Centers for Disease Control and Prevention Draft - 12/21/09 --- Disclaimer: The findings and conclusions in this presentation are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Centers for Disease Control and Prevention.

Background: Impact Burden-US ~300,000 SSIs/yr (17% of all HAI; second to UTI) 2%-5% of patients undergoing inpatient surgery Mortality 3 % mortality 2-11 times higher risk of death 75% of deaths among patients with SSI are directly attributable to SSI Morbidity long-term disabilities Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references

Background: Impact Length of Hospital Stay Cost ~7-10 additional postoperative hospital days Cost $3000-$29,000/SSI depending on procedure & pathogen Up to $10 billion annually Most estimates are based on inpatient costs at time of index operation and do not account for the additional costs of rehospitalization, post-discharge outpatient expenses, and long term disabilities Anderson DJ, etal. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S51-S61 for individual references

Problemas en ISS Falta de estandarizacion en la vigilancia epidemiologica y/o seguimiento de pacientes ambulatorios postqx Aumento de cirugias de corta estancia o ambulatorias Incremento de microorganismos multirresistentes y su rol en la PPQ

Factores modificables Profilaxis Antimicrobiana Preparación de la piel o sitio Qx Procedimientos colorectales

WHO Guidelines for Safe Surgery 2009 Safe Surgery Saves Lives

A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., and Atul A. Gawande, M.D., M.P.H., for the Safe Surgery Saves Lives Study Group* Background Surgery has become an integral part of global health care, with an estimated 234 million operations performed yearly. Surgical complications are common and often preventable. We hypothesized that a program to implement a 19-item surgical safety checklist designed to improve team communication and consistency of care would reduce complications and deaths associated with surgery. Conclusions Implementation of the checklist was associated with concomitant reductions in the rates of death and complications among patients at least 16 years of age who were undergoing noncardiac surgery in a diverse group of hospitals. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

Factores de riesgo para desarrollar una ISQ Varía de acuerdo al procedimiento operatorio y las características clínicas especificas del paciente National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) : Riesgo ASA (American Society of Anesthesiologist), que refleja el estado de salud de los pacientes antes de la cirugía. Tipo de herida, que refleja el grado de contaminación. Duración de la intervención, que refleja los aspectos técnicos de la cirugía Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389  

CLASIFICACION RIESGO QUIRURGICO: RIESGO ASA ESTADO FISICO 1 Salud óptima 2 Enfermedad leve 3 Enfermedad grave no incapacitante 4 Enfermedad grave incapacitante 5 Paciente moribundo

CLASIFICACION DE LA CIRUGIA LIMPIA No inflamación. No entrada al tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Riesgo de infección sin PAP 1-5% LIMPIA-CONTAMINADA Entrada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Riesgo de infección sin PAP 5 al 15% CONTAMINADA Inflamación aguda (sin pus). Contaminación de la herida. Traumatismos abiertos < 4 horas. Riesgo de infección sin PAP 15 al 25% SUCIA Presencia de pus. Perforación víscera hueca. Traumatismos abiertos > 4 horas. Riesgo > 40% sin tto ATB

Clasificación del National Research Council. TIPO DE CIRUGIA RIESGO DE INFECCION MODO DE ACTUACION LIMPIA 1-5 % (2,8 %) No requierePAP LIMPIA-CONTAMINADA 5-15 % (4,9 %) PAP CONTAMINADA 15-25 % (8,9%) PAP o tratamiento SUCIA 40-60 % (11,9 %) Terapia empírica

Ningún factor de riesgo 1 Uno de los dos factores de riesgo 2 INDICE DE RIESGO (IR) IR Duración (> percentil 75) Comorbilidad (ASA >2) Ningún factor de riesgo 1 Uno de los dos factores de riesgo 2 Los dos factores de riesgo La duración de la cirugía y la presencia de comorbilidades tienen un gran impacto en la IHQ

PROBABILIDAD DE INFECCION Tipo intervencion Indice de riesgo (IR) 1 2 Limpia 1.0% 2.3% 5.4% Limpia-contaminada 2.1% 4.0% 9.5% Contaminada 3.4% 6.8% 13.2%

Factores de riesgo para desarrollar una ISQ Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ: 1) Características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación. 2) Aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos. Si bien estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención. Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389

Cuidados Pre-Quirúrgicos Hospitalización preoperatoria breve Baño antes de operarse con jabón antiséptico Retirar joyas del paciente ej. Piercing Tratamiento preoperatorio de la obesidad Dejar de fumar 30 días antes de la cirugía Tratamiento de focos infecciosos distales previo a la intervención Evitar el rasurado quirúrgico Adecuada profilaxis antibiótica Preparación preoperatoria de la piel

Cuidados Peri-Quirúrgicos Garantizar los procedimientos de asepsia Técnica quirúrgica adecuada Mínimo contaminación del aire Reducción del numero de personas. Cierre de puertas Utilización adecuada de gorro y mascarillas Aire de flujo laminar ( controvertido)

Cuidados Post Quirúrgicos Apósito estéril por 24 a 48 hs Utilizar medidas de bioseguridad. Curar sólo cuando sea necesario Lavado de manos con soluciones antisépticas ( jabón antiséptico o alcohol gel) Utilizar guantes estériles Usar solución salina. Si la herida está cerrada (limpia y seca) y sin drenajes, evaluar después de las 24 horas, no colocarle nada Educar al paciente y familia

Patogenia de ISS Exógena Equipo Qx (cirujano o miembros del equipo) Quirófano Sistema de ventilación inadecuados Otros Endógena Flora del paciente: Piel , mucosas , aparato gastrointestinal Focos infeccioso distantes no resueltos

Staphylococcus aureus 30.0% Coagulase-negative staphylococci 13.7% Background: Pathogenesis Organisms Causing SSI January 2006-October 2007 Staphylococcus aureus 30.0% Coagulase-negative staphylococci 13.7% Enterococcus spp. 11.2% Escherichia coli 9.6% Pseudomonas aeruginosa 5.6% Enterobacter spp 4.2% Klebsiella pneumoniae 3.0% Candida spp. 2.0% Klebsiella oxytoca 0.7% Acinetobacter baumannii 0.6% N=7,025 Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011 Hidron AI et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:107–107(ERRATUM)

Factores de Riesgo para SAMR Infección por Staphylococcus aureus meticilino resistente. M. de Gil et al 2000.

Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus Portadores nasales de Staphylococcus aureus se encuentran en mayor riesgo de infecciones nosocomiales por este microorganismo. Descolonización de sitios nasal y extranasal de ingreso en el hospital puede reducir este riesgo. Estudio aleatorio, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo, se evaluó si la rápida identificación de portadores de S. aureus nasal por medio de una polimerasa en tiempo real-reacción en cadena (PCR), seguida de tratamiento con mupirocina pomada nasal y jabón de clorhexidina, reduce el riesgo de infección por S. aureus en hospitales asociados S. Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010

Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus De octubre /2005 a junio /2007. Un total de 6.771 pacientes. N: 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus. Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis. 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la Meticilina y Mupirocina. La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75). El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62). No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos. El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005). Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010

mupirocina-clorhexidina Preventing Surgical-Site Infections in Nasal Carriers of Staphylococcus aureus Desde octubre de 2005 hasta junio de 2007, un total de 6.771 pacientes fueron evaluados al ingreso. Un total de 1270 muestras nasales de 1.251 pacientes fueron positivos para S. aureus. Se incluyó a 917 de estos pacientes en la intención de tratar el análisis, de los cuales 808 (88,1%) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. Todas las cepas de S. aureus identificadas en el ensayo de PCR fueron susceptibles a la meticilina y mupirocina. La tasa de infección por S. aureus fue del 3,4% (17 de 504 pacientes) en el grupo de mupirocina-clorhexidina, en comparación con el 7,7% (32 de 413 pacientes) en el grupo placebo (riesgo relativo de infección, 0,42, 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,75). El efecto del tratamiento con mupirocina-clorhexidina fue más pronunciado para infecciones profundas de la herida quirúrgica (riesgo relativo, 0,21; 95% CI, 0,07 a 0,62). No hubo diferencias significativas en todas las causas de mortalidad hospitalaria entre los dos grupos. El tiempo para el inicio de la infección nosocomial fue menor en el grupo placebo que en el grupo mupirocina-clorhexidina (P = 0,005). Conclusión mupirocina-clorhexidina placebo 3,4%(17) 7,7% (32) Lonneke G.M. N Engl J Med 2010; 362:9-17January 7, 2010

Hisopado Nasal para busqueda de SAMR Mupirocina nasal + Baño con Clorexidina

Prevention of Surgical-Site Infections: Best Practices, Better Outcomes E. Patchen Dellinger, MD; Steven Gordon, MD; Richard P. Wenzel, MD, MSc Control de factores fisiológicos que contribuyen a la Infección de Sitio Quirúrgico

Normotermia Mantener al paciente con temperatura ≥ 36ºC durante la cirugía Medida incorporada en el Surgical Care Improvement Project (SCIP) para la cirugía colorrectal La hipotermia causa vasoconstricción, reduce la tensión de oxígeno, incrementa el sangrado y los días de internación aún en pacientes no infectados Temperatura e infección de sitio quirúrgico en colectomía: Indicador Normo (104) Hipo (96) p Infección quirúrgica (%) 6 19 0,009 Tiempo hasta la ingesta 5,6 días 6,5 días 0,006 Tiempo de internación 12 días 15 días 0,001 Kurz, NEJM 1996; 334: 1209 34 34

Nivel de glucemia en 1er día PO Normoglucemia Hiperglucemia y riesgo de infección luego de CCV La hiperglucemia duplica el riesgo de infección quirúrgica 48% de los pacientes diabéticos experimentan hiperglucemia luego de la cirugía Hiperglucemia y riesgo de infección en CRM y cirugía abdominal Indicador Nivel de glucemia en 1er día PO < 220 mg/dl > 220 mg/dl Cualquier infección 12% 31% Infecciones graves 5,7 veces más para cualquier nivel de glucemia ≥ 220 mg/dl Pomposelli, JPEN 1998; 22: 77 35 35

Antisepsia de piel en cirugía 36 36

Journal of the American College of Surgeons Volume 218, Issue 3, Pages 336–344, March 2014

Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica ( PAP) La PPQ se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%. En cirugías con riesgo menor pero la infección puede ocasionar una elevada morbimortalidad o ser catastrófica. En otros procedimientos su beneficio no está científicamente demostrado.”

Profilaxis Antimicrobiana PreQuirúrgica ( PAP) La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) depende de condiciones propicias y del tamaño del inóculo bacteriano presente en ese momento.  Una de las medidas más importantes para su prevención es la PPQ El uso apropiado de la PPQ disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico. siendo en algunos procedimientos, mayor al 50% Cuando es utilizada en forma inapropiada, puede perder su eficacia, favoreciendo la aparición de infecciones, aumentando los costos en ATB y favoreciendo la selección de gérmenes resistentes.  

PAP . Resultados del mal uso Pérdida de la eficacia de la intervención favoreciendo la aparición de infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo cuando no se respetan los tiempos de administración o el tipo de antibiótico. Aumento en los costos, al administrar ATB para cirugías que no requieran profilaxis, al prolongar innecesariamente la duración de la misma o al elegir incorrectamente ATB de mayor espectro. Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica es un problema de salud pública creciente que se asocia con un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y los costos de salud. El uso inapropiado de ATB es la principal causa del desarrollo de resistencia antimicrobiana.

Cuáles son los criterios utilizados para seleccionar los ATB utilizados en PAP?  El espectro de microorganismos esta dirigido a la flora habitual del paciente. Debe alcanzar niveles por encima de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y mantenerlos durante todo el tiempo quirúrgico. Se prefieren agentes de vida media prolongada.  Los mas recomendados son las Cefalosporinas de 1ra generación

En qué momento debe utilizarse la PPQ? El momento óptimo de administración del antimicrobiano es de 30 a 60 minutos antes de la incisión (Preinducción anestésica ) .  El objetivo de esta indicación es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período crítico en el que ocurre la contaminación microbiana de la herida.  Dosis adicionales cuando: - Duración mayor de tres horas . - Pérdida de más de 1500 cc de sangre.

Cuánto debe durar la profilaxis antibiótica en cirugía? Dosis unica preoperatorio. Como regla general la PPQ NO DEBE PROLONGARSE MÁS ALLA DE LAS 24 HORAS   No existe evidencia científica que avale la difundida práctica de prolongar la PPQ por 24 – 48 horas en neurocirugía, cirugía ortopédica con colocación de osteosíntesis y cirugía cardiaca  La presencia de drenajes y/o catéteres no justifica la prolongación de la PPQ.  En las cirugías sucias, donde hay una infección establecida, la PPQ se transforma en tratamiento, cuya duración se ajustará de acuerdo a la situación clínica.

Prevention Strategies: Core Preoperative Measures Administer antimicrobial prophylaxis in accordance with evidence based standards and guidelines Administer within 1 hour prior to incision* 2hr for vancomycin and fluoroquinolones Select appropriate agents on basis of Surgical procedure Most common SSI pathogens for the procedure Published recommendations *Fry DE. Surgical Site Infections and the Surgical Care Improvement Project (SCIP): Evolution of National Quality Measures. Surg Infect 2008;9(6):579-84.

Vida media en horas. *Metronidazol 6 - 14 *Aminoglucósidos 2 - 3 -Cotrimoxasol (Sulfaprim). 9 - 11 *Metronidazol 6 - 14 *Aminoglucósidos 2 - 3 *Cefazolina 1.9 -Penicilinas 0.5 -Azlocillín 1 -Carbenicilina(Pyopen) 1 -Cefuroxima 1.5 -Ceftriaxone(Rocephin) 8 -Cefotaxime(Claforan) 1.7

Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery http://www.ashp.org/prophylaxis The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery was published in 1999. The American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Surgical Infection Society, and Society of Healthcare Epidemiology of America have collaborated to revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery since 1999

Biliary Tract Procedures [PDF] Deadline Extended to: October 1, 2010 Deadline Passed Colorectal Procedures [PDF] Executive Summary [PDF]Deadline Extended to: October 1, 2010 Plastic Surgery Procedures [PDF] Urologic Procedures [PDF] Cesarean Delivery [PDF] Deadline Extended to: August 13, 2010 Hysterectomy [PDF] Ophthalmic Procedures [PDF] Deadline Extended to: August 13, 2010 Deadline Passed Head and Neck Procedures [PDF] Orthopedics Procedures [PDF] Neurosurgery [PDF] Appendectomy Gastroduodenal Procedures Cardiac Procedures

Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals Deverick J. Anderson, MD, MPH; Keith S. Kaye, MD; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC; Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Helen Burstin, MD; David P. Calfee, MD, MS; Susan E. Coffin, MD, MPH; Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD; Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD; David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Cassandra D. Salgado, MD, MS; Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH Previously published guidelines are available that provide comprehensive recommendations for detecting and preventing healthcare-associated infections http://www.premierinc.com/safety/topics/HAI/downloads/HAI-Compendium-HAI-ssi.pdf october 2008, vol. 29, supplement 1

The Advisory Statement published in 2004 in Clinical Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2004;38:1706-1715.

Profilaxis Quirúrgica The Lancet Infectious Diseases 2005; 5:94-106 DOI:10.1016/S1473-3099(05)01281-8 Systemic antibiotic prophylaxis at the time of surgery was associated with a significant reduction of the infection rate (0·42% vs 0·87%) in a large study of 39 455 patients undergoing breast augmentation

Penetrating abdominal wounds Antimicrobial Prophylaxis for Wounds and Procedures in the Emergency Department Penetrating abdominal wounds Patients receiving antibiotics before surgery had lower rates of postoperative peritonitis. Antibiotics with activity against both aerobic and anaerobic organisms are associated with greater reduction of postoperative infection when compared with regimens without anaerobic activity. A single-agent regimen using a beta-lactam antibiotic with aerobic gram-negative and anaerobic activity is as effective as combined regimens including an aminoglycoside . Twenty-four hours of therapy appears to be adequate Gregory J. Moran, MD et al Infectious Disease Clinics of North America Volume 22, Issue 1 (March 2008)

ISSN 0001-6002/2011/53/4/172-175 Acta Médica Costarricense, ©2011 Colegio de Médicos y Cirujanos

Profilaxis antibiótica NO recomendada en los siguientes procedimientos Profilaxis antibiótica RECOMENDADA en los siguientes procedimientos Cirugía electiva a cielo abierto sin colocación de prótesis articulares o de material de osteosíntesis Cirugía artroscópica sin colocación de prótesis articulares o material de osteosíntesis Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Fractura expuesta Amputación Cirugía de columna Fijación de fractura cerrada (Todas las anteriores a cielo abierto o por vía endoscópica)

Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Procedimiento Esquema de Elección Duración Total Alternativas Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Cefazolina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g cada 8 hs por 24 hs (algunos estudios sugieren que una única dosis de 1 o 2 g preinducción sería igualmente efectiva) 24 hs (opción monodosis) Cefalotina 1 o 2 g preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs. Alergia a B-lactámicos: Vancomicina 1 g preinducción, y luego 1 g cada 12 hs x 24 hs. Fracturas expuestas I, II, III a (ver clasificación) Cefazolina 1 o 2 gr preinducción, luego 1 g cada 8 hs x 24 hs 24 hs. Cefalotina 1 o 2 g. preinducción, luego 1 g cada 6 hs x 24 hs Clindamicina 600 mg preinducción, luego 600 mg cada 8 hs x 24 hs. En Fx. expuesta III a agregar: Gentamicina1.5mg/Kg preinducción

RESUMEN de PPQ La PPQ es un COMPLEMENTO de otras medidas en la prevención de infecciones del sitio quirúrgico. Deben utilizarse ATB de ESPECTRO REDUCIDO. La DOSIS QUIRÚRGICA no debe omitirse bajo ningún concepto. Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PPQ no debe extenderse en ningún caso por más de 24 horas.

“El amor entra por los ojos y las infecciones por las manos” Muchas gracias