Dr Ernesto González Mesa HRU Carlos Haya. Málaga

El Parto prematuro, ¿tiene tratamiento? Iatrógeno TRA: Embarazos múltiple Terapeútico Preeclampsias Metrorragias RCIU Asociados a RPM pretérmino Asociado a Insuficiencias cervicales Idiopático

(Spearman´s coefficient 0.22 p<0.05) N DAYS LATENCIA en casos de RPM < 28 semanas

Evolución de las gestaciones dobles y de orden mayor en Andalucía GESTACIÓN MULTIFETAL DOBLES TRIPLES

INCIDENCIA DE GESTACIONES MÚLTIPLES EN ANDALUCÍA

MadreObstetraPediatra PERINATOLOGÍAPERINATOLOGÍA ¿Sobre quién recae la responsabilidad de tratar el parto prematuro? S XVIII S XIXS XXS XXI

¿Parto prematuro o parto pretérmino? Stephan Tarnier en 1870 introdujo la primera incubadora Adolph Pinard en 1895 demuestra que el permiso de maternidad reduce el riesgo de parto prematuro Joseph DeLee inaugura la primera unidad de incubadoras de USA en 1900 Julius Hess, Pediatra, queda como referente en USA, en el manejo del RN prematuro en Issac Newton 1642 Anna Paulova 1822

Morbilidad Mortalidad Pensamiento eugenésico s XX La ambivalencia

TOCOLISIS (Mosler, 1964) RELAXINA SULFATO DE MG ETANOL ROLIDRINE DILATOL NILIDRINE ARLIDINE RITODRINE TERBUTALINA FENOTEROL INDOMETACINA SULINDAC NAPROXENO NIFEDIPINA ATOSIBAN NITROGLICERINA OXIDO NÍTRICO RELAXINA SULFATO DE MG ETANOL ROLIDRINE TERBUTALINA FENOTEROL INDOMETACINA SULINDAC NAPROXENO NIFEDIPINA ATOSIBAN NITROGLICERINA OXIDO NÍTRICO RELAXINA SULFATO DE MG ETANOL DILATOL NILIDRINE ARLIDINE RITODRINE Interés por mejorar la mortalidad perinatal La mortalidad materna había sido controlada Discrepencias en resultados neonatales Peso/Edad gestacional Aparición de la Cardiotocografía Aporta objetividad a la evaluación

Aumento de la edad materna Desarrollo de las TRA Gestaciones múltiples Intervencionismo obstétrico ¿Qué tipo de APP es susceptible de tratamiento?

Consideraciones sobre los estudios de efectividad de los tocolíticos “No existe evidencia sobre el beneficio de…” El tratamiento estudiado no es eficaz No hay estudios sobre el tratamiento Existen estudios pero no son metodológicamente adecuados

Dependiendo del objetivo (variable endpoint) a partir del que se plantea el estudio de eficacia o de efectividad, la interpretación puede ser diferente Prolongación del embarazo 24 horas Suficiente para remitir el caso a un centro terciario Prolongación del embarazo 48 horas Suficiente para completar un ciclo de Betametasona Prolongación del embarazo 7-10 días Suficiente para observar mejora del pronóstico neonatal Consideraciones sobre los estudios de efectividad de los tocolíticos

Costes asociados al tratamiento Perfil de seguridad materno y fetal Marco legal en cada país Criterios de selección del fármaco tocolítico Eficacia / Efectividad

¿Cuándo hay que tratar? Existencia de contracciones uterinas 4 cada 20 minutos ó 8 cada 60 minutos asociadas a alguno de los siguientes: a. RPM b. Borramiento cervical >50% c. Dilatación cervical progresiva

23 ensayos clínicos N = 2036 RR 0,75 (0,5-1,03) para parto después de 48 h RR 0,68 (0,54-0,87) para PC Sulfato de Magnesio

Betamiméticos 11 ensayos clínicos N = 1332

Nifedipino 13 ensayos clínicos N = 1000

Indometacina 2 ensayos clínicos frente a placebo N = 70

6 ensayos clínicos N = 1695 Atosibán VariableRiesgo Relativo Parto en 48 horas2,5 (0,5-12,3) Parto antes de 28 semanas2,25 (0,80-6,35) Parto antes de 37 semanas1,17 (0,99-1,37) Previene parto en 48 h Atosiban vs Betamiméticos 0,98 (0,68-1,41) Previene parto en 7 días Atosiban vs Betamiméticos 0,91 (0,69-1,2)

Progesterona Donantes de NO Nitroglicerina vs placebo (N 153) Canadian Preterm Labor Nitroglicerine Trial RR de parto< 28 s 0,50 (0,23-1,09) Gliceril Trinitrato vs Ritodrine (N 238) Randomized Nitric Oxide Tocolysis Trial Menor capacidad tocolítica Nitroglicerina vs Sulfato de Mg Menor capacidad tocolítica Otros fármacos

EUROPA 1ª elección Atosibán AMÉRICA 1ª elección <32 semanas: Indometacina Sulfato de magnesio >32 semanas: Nifedipina Tocolíticos de elección

Régimen de hospitalización : En casos inestables como existencia de sangrado, dilatación Cx, lejanía a centro hospitalario. Reposo absoluto : No indicado Ejercicio físico : El ejercicio moderado no está contraindicado Actividad laboral : No recomendada en casos de elevado esfuerzo físico o estrés psicológico Actividad sexual : Las prostaglandinas del semen y el orgasmo aumentan la probabilidad de aparición de trabajo de parto Otras medidas