Caso clínico Diciembre 2010 Lactante con fiebre

En Triage… Atendemos a una niña de 21 meses que consulta por fiebre, con síntomas catarrales asociados. En la aproximación inicial, el niño presenta un comportamiento normal, sin signos de dificultad respiratoria y buen color. Se le toman las siguientes constantes iniciales: - Peso: 7,15 kg - Tª 40,2ºC (rectal) - FC 233x’ - SatO2 100%

Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente? No

Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente? Aunque el triángulo de valoración pediátrica la categoriza como paciente estable, presenta dentro de las constantes determinadas inicialmente una Frecuencia Cardiaca muy por encima de los valores normales para su edad. Esto debe hacernos considerarla como una paciente que debe ser valorada con prioridad frente a otros que consulten por el mismo motivo y sin ninguna “bandera roja”.

Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente? No Aunque el triángulo de valoración pediátrica la categoriza como paciente estable, presenta dentro de las constantes determinadas inicialmente una Frecuencia Cardiaca muy por encima de los valores normales para su edad. Esto debe hacernos considerarla como una paciente que debe ser valorada con prioridad frente a otros que consulten por el mismo motivo y sin ninguna “bandera roja”.

Valoración inicial En la valoración inicial, presenta un buen estado general, sin lesiones cutáneas reseñables ni signos de dificultad respiratoria. Presenta llanto continuo, que dificulta la exploración, aunque se calma en brazos En la exploración por aparatos sólo destaca una leve hiperemia timpánica bilateral y el auscultarse un latido rítmico pero taquicárdico, con pulsos palpables y sin megalias.

Valoración inicial Ante la taquicardia llamativa que presenta, se solicita TA (102/70, llorando) y se practica un ECG. Se evidencia un ritmo a aprox 220x’, con QRS estrecho y ondas P visibles. Eje QRS 60º. No datos de hipertrofia ventricular ni de preexcitación. QTc 0.39

¿Qué medida / fármaco cree indicado? Antitérmico Hielo local Adenosina Midazolam

¿Qué medida / fármaco cree indicado? Antitérmico Los hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso

¿Qué medida / fármaco cree indicado? Hielo local Los hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso

¿Qué medida / fármaco cree indicado? Adenosina Los hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso

¿Qué medida / fármaco cree indicado? Midazolam Los hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso

¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Hipoglucemia Hipertensión intracraneal Miocarditis Intoxicación por fármacos descongestivos

¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Hipoglucemia La respuesta adrenérgica que produce la hipoglucemia da lugar, entre otros síntomas, a la aparición de taquicardia, palpitaciones y temblor.

Hipertensión intracraneal ¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Hipertensión intracraneal La triada clásica en la hipertensión intracraneal incluye la bradicardia, la hipertensión y la respiración irregular.

¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Miocarditis La fiebre y la taquicardia pueden ser los signos iniciales en una miocarditis.

Intoxicación por fármacos anticatarrales ¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Intoxicación por fármacos anticatarrales La ingesta de una dosis tóxica de fármacos anticatarrales que contengan compuestos anticongestivos como la efedrina o la pseudoefedrina produce entre otros efectos adversos la aparición de taquicardia y otras arritmias cardiacas.

Continuación del caso Dada la presencia de fiebre elevada asociada a taquicardia mantenida (FC 180x’ estando tranquila) y la ausencia de foco a la exploración, se decide canalizar una vía periférica para administrar una carga de SSF y extraer analítica sanguínea y hemocultivo. Se realiza también labstix de orina. Se obtiene los siguientes resultados: Iones y función renal normales; glucemia 146 mg/dl Procalcitonina 4.2 ng/ml; PCR 27.7 mg/dl Leucocitos 10.700 (N 67%); Hb 10.5 g/dl; plaquetas 338.000 Labstix de orina sin leucocituria ni nitrituria

Continuación del caso Durante este tiempo se ha mantenido con buen estado general, TEP normal y exploración anodina. Presenta FC variables (150-180x’), aumentando con el llanto y al acercarnos. TA normales.

¿Cuál le parece la actitud más adecuada? Observación Ceftriaxona y alta con instrucciones Cefrtiaxona y observación Punción lumbar e ingreso con antibiótico

¿Cuál le parece la actitud más adecuada? Observación Dada la alteración de los parámetros analíticos infecciosos y las constantes iniciales, es conveniente la observación estrecha de la paciente, pero iniciando tratamiento antibiótico empírico al tratarse de un niño con factores que aumentan el riesgo de que presente una infección bacteriana.

¿Cuál le parece la actitud más adecuada? Ceftriaxona y alta con instrucciones La alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre.

¿Cuál le parece la actitud más adecuada? Ceftriaxona y observación La alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Además, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre.

¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal? Punción lumbar e ingreso con antibiótico La alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Además, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre. Aunque la realización de la punción lumbar no estaría totalmente contraindicada, al no presentar ningún signo o síntoma sugestivo de meningitis, podría ser suficiente inicialmente con la observación clínica.

Resolución del caso La paciente permaneció 27 horas en la Unidad de Observación, con buen estado general y un TEP normal en todo momento. No presentó fiebre en las últimas 18 horas, con una FC de en torno a 140x’ cuando estaba tranquila, aunque elevándose llamativamente con el llanto. TA normales y sin signos clínicos de mala perfusión. Durante su estancia, recibió dos dosis de ceftriaxona iv. Se solicitó PCR de neumococo y meningococo, cuyo resultado fue negativo, por lo que se le dio de alta a domicilio. El hemocultivo llegó negativo