Lic. Silvia Guerra sguerramail@gmail.com Mesa redonda: Organismos multirresistentes y emergentes Manejo de pacientes con infección o colonización por entero-bacterias productoras de KPC Lic. Silvia Guerra sguerramail@gmail.com

Tópicos Experiencia de Israel Experiencia de Uruguay Discusión de algunas medidas de prevención Conclusiones

La experiencia de Israel En marzo de 2007, el Ministerio de Salud de Israel implementó una intervención nacional de 3 componentes: La notificación obligatoria de todos los pacientes con un Enterobacteriaceae carbapenem-resistente (CRE); Aislamiento de contacto obligatorio de todas los pacientes con CRE dentro de las unidades de enfermería, en habitaciones individuales o cohortes con equipo de enfermería dedicado y especializado; identificación y separación física de portadores e infectados y La creación de un grupo operativo a nivel nacional con la autoridad legal para intervenir si es necesario para controlar el brote. National CRKP Outbreak Intervention CID 2011:52 (1 April)

Evolución del brote nacional por KPC en Israel. 55,5 por 100mil días-pte 11,7 por 100mil días-pte National CRKP Outbreak Intervention CID 2011:52 (1 April)

Lecciones aprendidas en Israel Por cada portador hospitalizado, la incidencia aumentó en 0,43 (p, 0.001). El cumplimiento de la recomendación de personal dedicado se asoció con menor incidencia. Para cada incremento de 10% en el cumplimiento, hubo una disminución en la incidencia de 0,6 casos por 100.000 pacientes-día (p; 0,02). Tiempo transcurrido desde el inicio de la intervención también se encontró una relación significativa con la incidencia (p, 001). National CRKP Outbreak Intervention CID 2011:52 (1 April)

Explicaciones al alto cumplimiento en brote en Israel La implementación de una intervención de control de la infección coordinada centralmente; Seguimiento diario por el grupo de trabajo del grado de cumplimiento en todos los hospitales; Asignación de responsabilidades al director del hospital para la contención en cada hospital; Suministro de información sobre el desempeño de hospitales en forma mensual a través de los informes de avance, Visitas programadas por el grupo de trabajo a cada hospital al menos una vez durante el año y cuando fue necesario sobre la base de los brotes locales; y Dedicación a los principios de control de infección demostrada por los médicos, enfermeras, administradores y personal de laboratorio. National CRKP Outbreak Intervention d CID 2011:52 (1 April)

Experiencia nacional en contención de la dispersión de Klebsiella pneumoniae productora de KPC en hospitales uruguayos.

El Ministerio de Salud publicó el primer plan estratégico para cuidado de pacientes con KPC en Oct-2010 Primer caso en el país en Marzo 2011

El abordaje del problema desde el MSP Consigna: “Debemos anticiparnos al problema” No es un problema del hospital: es un problema de Salud Pública. Educación del personal asistencial y laboratorios, Vigilancia de procesos (higiene ambiental, de manos, uso de Equipo de protección personal, prevención de NAV, I. urinaria y bacteriemia) con feedback, por técnicos del MSP. Asesoría sobre medidas inmediatas y posteriores e identificación de debilidades del nivel local.

Medidas de control de KPC plan nacional Investigación epidemiológica por aislamiento de cepa inusual Notificación y formación de grupo de trabajo (local-MSP) Información, asesoría y educación al personal y familia Búsqueda activa de colonizados (screening semanal) Cierre de unidades (ej. CTI) Aislamiento contacto para el paciente infectado y sus contactos, hasta el egreso. Intensificación de la higiene de manos y ambiental Equipamiento, uniformes y personal de enfermería exclusivo para el caso y para los contactos. Baño diario con clohexidina 2%

Medidas de control intensificadas: Las medidas de control intensificadas incluyen: Precauciones de contacto para los casos infectados o colonizados. Precauciones de contacto aplicadas en forma anticipada o preventiva en los pacientes sospechosos o con riesgo de estar colonizados o infectados (Contactos). Medidas para la admisión y asignación de sector de internación, asignar habitación individual o diseñar una cohorte en un área asignada a la misma, asignar personal de enfermería, auxiliares de servicio y un puesto de enfermería para el cuidado de la cohorte.

Medidas de control intensificadas: Las medidas de control intensificadas incluyen: Medidas de control ambiental intensificadas; implementar equipamiento, dispositivo e instrumentos dedicados para el cuidado de los pacientes en precauciones de contacto o en la cohorte. Reforzar e intensificar el entrenamiento del personal y monitoriear la adherencia a las medidas.

Asistencia técnica licenciadas del MSP Monitoreo sistemático del cumplimiento de las medidas. Informes periódicos de situación.

Medidas de vigilancia en precauciones expandidas a) búsqueda activa de pacientes colonizados e infectados con KPC. Cultivar heridas abiertas, úlceras, orina en pacientes cateterizados urinarios y buscar colonización por hisopado rectal. b) cultivar al ingreso a los pacientes con factores de riesgo para estar colonizados (internaciones recientes, procedencia de hospitales o servicios con casos de infecciones por KPC, contacto frecuente con el sistema de salud, tratamientos antimicrobianos). c) realizar cultivos de vigilancia para evaluar la eficacia de las medidas, realizar cultivos seriados (ej. semanales) para determinar prevalencias puntuales en unidades o servicios donde a ocurrido transmisión hasta que la misma disminuya.

Instalación y mantenimiento de las precauciones de contacto Pacientes Contacto Compartió habitación o sala con un paciente colonizado o infectado. Fue asistido por los mismos enfermeros que un paciente colonizado o infectado por KPC, el que no estaba en aislamiento de contacto, Colonizados o infectados Paciente con infección por KPC Paciente con hisopado rectal positivo a KPC Hasta egreso al hospital o hasta obtener 3 hisopados rectales negativos o si reingresa (hasta 6 meses) Hasta el egreso del hospital y por 12 meses si reingresa

Duración de la colonización por KPC Duración de la portación de KPC después del alta hospitalaria y el estudio de los factores de riesgo para portación persistente. 125 portadores de KPC con seguimiento mensual de entre 3 y 6 meses del alta de un hospital de agudos. KPC fue detectado por cultivos y PCR. La resolución de la colonización se definió como pruebas de KPC negativa en al menos 2 muestras consecutivas.   En conclusión, la portación persistente de KPC estuvo asociada con el uso de catéter y un estado funcional bajo; fue más común en pacientes con reciente adquisición y se relacionó con estancia en centros de larga permanencia. Una sola prueba KPC negativa no es suficiente para excluir un caso como portador. Feldman N, Adler A, Molshatzki N et al (2013) Gastrointestinal colonization by KPC-producing Klebsiella pneumonia following hospital discharge: duration of carriage and risk factors for persistent carriage. Clin Microbiol Infect 19:E190–E196 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1469-0691.12099/pdf

Persistencia KPC

Duración colonización KPC Seguimiento de 97 pacientes que habían sido dados de alta del centro médico entre enero de 2009 y diciembre de 2010.  El tiempo promedio hasta que los hisopados rectales con KPC se convirtieron en negativos fue 387 días. A los tres meses, el 78% de los pacientes permanecieron con cultivo positivo; a los seis meses, el 65% se mantuvo positivo; a los nueve meses, el 51% y al año el 39% de los pacientes se mantuvo positivo, lo que significa que podrían re-infectarse o transmitir el microorganismos a otras personas.  Concluyeron que los pacientes con múltiples hospitalizaciones o aquellos que fueron diagnosticados con infección clínica por KPC tenían una duración más prolongada de la portación de KPC y por lo tanto deberían ser admitidos en condiciones de aislamiento de contacto hasta que se demuestre que están negativos. Zimmerman, F;  Assous MV, Bdolah-Abram, T et al. Duration of carriage of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae following hospital discharge. American Journal of Infection Control, Volume 41, Issue 3 (March 2013). 

La admisión de pacientes con antecedente de infección o colonización por KPC, hasta al menos 1 año después del egreso es un riesgo, por eso se recomienda aislar y hacer búsqueda de colonización por KPC por al menos 1 año. En servicios donde se identifica un caso, se hace búsqueda activa hasta por 6 meses desde el ultimo aislamiento de KPC.

Comunicar, en caso de transferencia intra-institucional e interinstitucional, si un paciente está infectado o colonizado por KPC. Alerta electrónica o advertencia en historia clínica para todos los "contacto” (por 6 meses) o pacientes colonizados o infectados por KPC (por 12 meses) de modo a informar su condición ante consultas o readmisiones.

Aislamiento de contacto empírico para todos los pacientes provenientes del exterior y que estuvieron hospitalizadas por> 48 horas en los últimos 6 meses o tuvieron contacto frecuente con el sistema de salud (diálisis) Aislamiento de contacto en pacientes provenientes de hospitales y/o servicios con de transmisión sostenida (brote) por KPC.

Control de higiene de manos realizado por un equipo de empresa de seguridad Nadie puede salir de un servicio donde haya internados colonizados, infectados o contactos de KPC, sin frotar sus manos con alcohol.

Baños diarios con clorhexidina 2% Se recomendaron baños con clorhexidina 2% para disminuir la colonización de  la piel de los pacinetes con Klebsiella pneumoniae productora de KPC. Hay evidencia que disminuyen la colonización piel (1), se desconoce impacto en disminuir la dispersión de KPC. (1) Lin MY, Lolans K, Blom d et al. The Effectiveness of Routine Daily Chlorhexidine Gluconate Bathing in Reducing Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing Enterobacteriaceae Skin Burden among Long-Term Acute Care Hospital Patients. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 35, No. 4, Special Topic Issue: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae and Multidrug-Resistant Organisms (April 2014), pp. 440-442

Inguinal Espalda Antecubital Axilar Cuello Todos The Effectiveness of Routine Daily Chlorhexidine Gluconate Bathing in Reducing Klebsiella pneumoniae Carbapenemase–Producing Enterobacteriaceae Skin Burden among Long-Term Acute Care Hospital Patients Inguinal Espalda Antecubital Axilar Cuello Todos El riesgo relativo de la recuperación de Klebsiella pneumoniae productora de KPC en zonas de la piel cuando la concentración en la piel gluconato de clorhexidina >= 128 mg / ml, en comparación con menos de 128 mg / ml. Hubo sitios con mayor dificultad para lograr la concentración sugerida. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(4):440-442

Importancia de la técnica de aplicación de la CHG Toallas impregnadas sin enjuague. «Con suavidad pero con firmeza fregar cada área de la piel durante 20 segundos con paños impregnados-CHG» Con técnica y duración correcta, los sitios de la piel logran una concentración media después del baño CHG de 1,250 mug/ml y no permiten crecimiento de KPC.

Conclusiones Los programas de intervención nacionales, han demostrado efectividad. La búsqueda activa y supervision de cumplimiento de las medidas de control de infecciones son vitales. La dotación insuficiente de personal de enfermería y la prevalencia de KPC en el servicio aumentan el riesgo de dispersión.

Gracias