“CUANDO UNA PUERTA SE CIERRA UNA VENTANA SE ABRE”: UTILIDAD DE LA COLONOSCOPIA VIRTUAL EN PACIENTES PORTADORES DE COLOSTOMÍA”. María Jesús Adán Martín Carmen. N. Cereceda Pérez. Yolanda Herrero Gómez. Claudia R. Caracela Zeballos. Alejandro Pérez Martínez. Purificación Calvo Azabarte. H. Virgen de la Salud.Toledo.

Objetivos. Mostrar la experiencia inicial de nuestro centro en la realización de colonografía por tomografía computerizada en un pequeño grupo de pacientes portadores de colostomía. Demostrar la utilidad de la colonografía por tomografía computerizada (CTC) para el despistaje de lesiones colónicas en pacientes portadores de colostomía.

Material y Método. Mostramos nuestra experiencia durante dos años con 6 pacientes portadores de colostomía. Éstos se evaluaron con CTC en un periodo comprendido entre diez meses y siete años tras la cirugía. Todos fueron sometidos a una preparación previa (limpieza del colon, marcaje fecal e insuflación de aire a través de la colostomía).

Material y Método. Posteriormente se les practicó una tomografía computerizada multidetector (TCMD) (64 detectores Light-speed GE), con un grosor de corte de 1.3 mm y un intervalo de reconstrucción de 2 mm en supino y prono. Las imágenes obtenidas se postprocesaron, obteniéndose reconstruccciones tipo 3D VR y de navegación intraluminal. Finalmente se les realizó seguimiento consistente en corroborar o desestimar los hallazgos de la CTC con la colonoscopia óptica (CO). De los seis pacientes inicialmente incluidos en nuestro estudio se les practicó colonospia óptica a todos ellos, excepto a uno, que la rechazó por antecedente de perforación durante una previa.

Resultados 1.- En todos los casos se logró una distensión colónica proximal a la colostomía aceptable para su correcta valoración. 2.- En ninguno se encontraron imágenes compatibles con pólipos ni signos de recidiva tumoral, aunque sí cambios postquirúrgicos. 3.- Cinco pacientes presentaban hallazgos extracolónicos 4.- 5 pacientes fueron sometidos a CO posteriormente. Ninguno presentaban pólipos ni recidiva tumoral y dos mostraban cambios inflamatorios que se confirmaron anatomopatológicamente. 5

HALLAZGOS EXTRACOLÓNICOS 3 6

PACIENTE 1 Fig.1c Fig.1a Fig1b Fig.1d Varón de 84 años , diagnosticado de cáncer de recto tratado mediante amputación abdominoperineal , portador de colostomía definitiva en fosa ilíaca ilíaca izquierda. Fig 1a y 1b muestran las imágenes fuente de la colonografía CT o colonoscopia virtual (CCT o CV respectivamente) , en supino sin contraste iv y con marcaje fecal , donde se aprecia una adecuada distensión del marco cólico proximal a la colostomía (flecha). En las imágenes de navegación virtual (1c ) y VR (1d) se puede apreciar igualmente la adecuada distensión de la luz colónica.

Fig2c Fig2a Fig2b Mismo paciente que en la fig. 1 . En las figs. 2a y 2b se observan hallazgos extracolónicos (quistes renales izquierdos, una pequeña hernia hiatal y nódulo hipodenso indeterminado en segmento IV) que fue visualizado en la ecografía (fig 2c) ,sugestivo de quiste biliar simple. En la Fig. 3 se puede apreciar la adecuada distensión obtenida en decubito lateral derecho. No se observaron imágenes polipoideas mayores o iguales a 6mm ni otras lesiones, que la colonoscopia óptica también descartó. Fig3

PACIENTE 2 82 años.Colostomía hace más de 15 años en FII por probable patología benigna (diverticulitis aguda).Ante episodio autolimitado de sangrado digestivo bajo a través de la colonostomía, se solicita CCT (CV).No se encontró lesion orgánica subyacente a la misma, del mismo modo que la CO no detectó lesiones potencialmente sangrantes. Obsérvese en las figs. 4a, 4 b y 4c las imágenes fuente axiales en decúbito supino con marcaje fecal y contraste iv, la adecuada distensión de la luz colónica y en 4c la colostomía en flanco izquierdo (flecha). Fig.4a Fig.4b Fig.4c

PACIENTE 2 * Fig.6 Fig.5 Mismo paciente que el de las fig.4a-4c. Entre los hallazgos extracólónicos se encontró una hernia infraumbilical y una neoplasia vesical (asterisco y flecha respectivamente en la fig.5), dependiente de la pared posterolateral izquierda , ya conocida, (flecha). Obsérvese en la fig 6 ,(posición de decúbito lateral derecho) la igualmente adecuada distensión de la luz colónica, y el engrosamiento de la pared vesical.(punta de flecha). Fig.7

Caso 3 Fig.6a Fig.5a Fig.5b Fig.5c * Fig.6b Fig.5d Mujer de 72 años. Antecedente de cáncer de sigma y de perforación en colonoscopia óptica posterior por lo que fue intervenida de urgencia , con colostomía en F.I.I desde entonces (asterisco).Ingresa para reconstrucción del tránsito, motivo por el que se solicita la colonoscopia virtual. En las imágenes fuentes obtenidas en decúbito supino con marcaje fecal sin civ ( figs.5a-5d) se observa un adecuada distensión del colon. Misma paciente en decúbito lateral izquierdo (6a y 6b, haz click para visualizarlas ) con el mismo protocolo de estudio. No se observaron alteraciones intraluminales ni signos de recidiva local en la vecidad de la sutura quirúrgica (Flecha en 5d). 11

Caso 4 Fig.6a Fig.6b Fig.6d Fig.6c 6c

Caso 4 Misma paciente con imágenes fuente en decúbito supino ( Figs. 7 b y 7c) con civ muestran una formación quística en ovario izquierdo sugestiva de quiste funcional y otra tubular derecha hipodensa compatible con hidrosalpinx. (flechas gruesa y fina respectivamente), así como dos lesiones hipodensas hepáticas indeterminadas en segmento III (punta de flecha) en la reconstrucción axial (grosor 5mm, Fig7a) Fig.7 a Fig.7c Fig.7 b

Caso 5 Fig.8a Fig.8b Fig.8d Fig.8c Paciente de 80 años con neoplasia de recto y amputación abdominoperineal de Milles previamente tratada con quimioterapia y radioterapia . Las imágenes fuente axiales en decúbito supino figs 8a- 8c con marcaje fecal y sin civ muestran adecuada distensión de la luz colónica, que también se pone de manifiesto en las reconstrucciones tipo VR (click para visualizarla). En la fig.8c se observa la colostomía en la vecindad de la fosa iliaca izquierda (flecha).No se obsevaron lesiones intraluminales, lo que se corroboró en la colonoscopia óptica.La fig.8d muestra similares hallazgos en la adquisición en decúbito prono con civ. Fig.8a Fig.8b Fig.8c Fig.8d

Caso 5.HALLAZGOS EXTRACOLÓNICOS Mismo paciente que fig 8.Imágenes fuente axiales en decúbito supino muestran los hallazgos extracolónicos: 1.-Tejido blando en fig 9 a (flecha sólida) (posteriormente caracterizado con TCMD abdominopélvica con civ compatibls con tejido fibroso ( cambios postquirúrgicos). 2,.Hernia hiatal en la fig.9b (flecha)e FIBROSIS PRESACRA HERNIA HIATAL Fig.9a Fig.9b

Conclusiones. La CTC es una técnica emergente y de alta rentabilidad diagnóstica para el estudio de las lesiones colónicas en pacientes portadores de colostomía terminal definitiva, lográndose en este tipo de individuos exploraciones de calidad técnicamente aceptable. En aquellos pacientes pendientes de reconstrucción de tránsito esta técnica es adecuada para la valoración del colon proximal a la colostomía, siendo necesario un estudio posterior para la valoración del colon distal a ésta.

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