Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Yanira Morales Torres MD Universidad de Puerto Rico RCM Departamento de Medicina de Emergencia

Objectivos Entender las limitaciones de llevar a cabo un parto en sala de emergencia Explicar las etapas del parto Conocer la evaluacion de una mujer embarazada Discutir las complicaciones de llevar a cabo el parto y nacimiento

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Limitationes de la Sala de Emergencia Lugar Suboptimo para manejo de un parto complicado En algunos casos, la cirugia (cesarea) es la mejor forma para asegurar el bienestar de la madre y el bebe

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Pregunta Critica Que pasa cuando el nacimiento es inminente ? By crowning of the head or bulging of perineum or rectum

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia - Epidemiologia No existe epidemiologia extensa acerca de nacimientos en sala de emergencia. La razon de mortalidad perinatal es de 8 a 10% de los nacimientos hechos en sala de emergencia.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Causas de Alto riesgo: Hemorragia anteparto Ruptura prematura de membranas (RPM) Eclampsia Parto prematuro Nacimiento precipitoso Malpresentacion Prolapso de cordon umbilical

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia : Evaluacion Maternal: Monitoreo electrico externo e interno Ritmo cardiaco fetal Actividad uterina It is more useful in the stage 1 of labor. Confirm labor and may help to identified fetal distress.

Parto normal y nacimiento Transabdominal or pressure transducer and create a recording of contraction frequency.

Parto normal y nacimiento

Parto normal y nacimiento

Parto normal y nacimiento

Parto normal y nacimiento Contracciones Braxton-Hicks Despues de las 30 semanas de gestacion, las contraciones son percibidas por la madre como un utero firme o la parte baja del abdomen se pone duro. Por definicion, es una actividad muscular NO asociada con dilatacion cervical.

Parto normal y nacimiento Evaluacion Materna: Parto (True Labor): Esta caracterizada por contracciones cyclicas uterinas de mayor frecuencia, duracion, fuerza, culminando con la expulsion fetal y de la placenta.

Parto normal y nacimiento Evaluacion Materna: Parto (True Labor): Cuando empieza el parto, ocurre la expulsion del plug de moco, resultando en lo que se llama Bloody Show ; que es un indicador poco confiable de la iniciacion del parto.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia : Etapas del parto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Primera fase del parto Etapa Cervical y termina cuando la cervix esta completamente dilatada y fina como papel (totalmente borrada) Dividido en fase latente (dilatacion cervical lenta) y fase activa (dilatacion rapida)

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Primera Etapa del parto Duracion : 8 horas en nuliparas 5 horas en multiparas Durante este periodo, es importante hacer evaluaciones frecuentes

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia Primera etapa de parto La cervix debe ser evaluada para: Borramiento Dilatacion Posicion Estacion Presentacion For accurate determination of stage of labor depends on examination of the cervix using sterile approach.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto Borramiento Adelgazamiento cervical del canal comparado con la cervix normal (100% borramiento es como paper fino)

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto Dilatacion El ancho de la apertura cervical en centimetros Maximo 10 cm

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto Posicion La relacion de la parte presentante en el canal vaginal En 95% de los partos, la parte presentante es el occiput o vertex

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto Estacion La relacion de la parte presentante fetal en las spinas isquiales

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto Presentacion La parte anatomica del feto que esta hacia el canal vaginal Maniobra de Leopoldo pueden confirmar la presentacion del feto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Primera etapa del parto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Dilatacion completa de la cervix Accompanada por la urgencia de pujar en cada contraccion uterina Las contracciones uterinas pueden tardar 1 a 2 minutos con una fase de reposo < 1 minuto Coronando la parte presentante cuando la expulsion comienza

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Cuidado Prehospitalario Oxigeno Suplementario Liquidos Intravenosos Transportar en posicion lateral decubito izquierda

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Incubadora (Radiant warmer) Precauciones universales Equipo de resucitacion neonatal Personal de enfermeria Posicionar la madre en posicion dorsal de litotomia y preparar para el parto Limpiar el area de la vulva y el perineo

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto El momento mas vulnerable es cuando la cabeza del feto empieza a estirar y distender el perineo; con una salida controlada No se recomienda hacer rutinariamente una episiotomia. Usar la maniobra de Ritgen modificada

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Una vez la cabeza sale, el medico debe rotar la cabeza hacia el muslo de la madre, limpiar la cara del bebe

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Succionar la nariz con un bulbo y la orofaringe en ese momento.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Lo proximo son los hombros, usualmente el hombro anterior primero, con cuidado hacia abajo y luego hacia arriba.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Cuando el infante este saliendo mucha atencion al cordon umbilical. El infante debe dejarse mas bajo relativo al perineo para que el flujo de sangre vaya hacia el bebe.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto El cordon es ligado y cortado Se debe ligar en dos sitios apartados aprox.4 a 5 cm, proximal 10 cm del abdomen del infante. Suavemente secar con toalla, lo que proveera estimulacion respiratoria adecuada. El infante puede ser envuelto en toallas y moverlo a una incubadora.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Segunda etapa del parto Evaluacion Neonatal Secar el infante Ponerlo debajo de una incubadora (warmer) Succionar suavemente Estimulacion tactil Asignar escala de Apgar al 1 minuto, a los 5, y a los 10 minutos

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Tercera etapa del parto Parto de la placenta Usualmente ocurre de 5 a 10 minutos del parto En un parto normal, la placenta sale espontaneamente con asistencia leve. Es esencial la examinacion de la placenta y el cordon umbilical. No uterine massage is needed

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Cuarta etapa del parto Es la primera hora despues del parto de la placenta y es un periodo critico. La hemorragia postparto es mas comun que occura durante esta hora.

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia – Cuarta etapa del parto Reparar cualquier laceracion y examinar cuidadosamente. Oxitoxina 20 to 40 u/L a 200 ml/hr debe ser dada para promover la contraccion del utero y controlar la hemorragia

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Parto Prematuro Ruptura temprana de las membranas Placenta previa Abruptio placenta

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Parto Prematuro Contracciones con cambio cervical antes de las 37 semanas Diagnostico: Identificacion de actividad uterina y cambio cervical antes de las 37 semanas y un peso fetal menor de 2500 gm por sonograma

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Sintomas : Aumento o cambio en descarga vaginal Dolor de espalda baja Presion pelvica Sangrado vaginal

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Parto prematuro: Manejo: Evaluacion Initial Laboratorios: CBC, U/A, estudios de coagulacion Examinacion cervical Monitoreo Fetal Sonograma Pelvico

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Tratamiento : Si el feto es viable y la madre es saludable, tratar con tocoliticos para interrumpir el parto, maduracion fetal combinada con descanso en cama e hidratacion. El suprimir el parto esta limitado entre las 24 a las 35 semanas

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto El manejo va a depender: Edad Gestational Madurez del feto Si esta en parto activo Presencia o ausencia de infeccion El grado de bienestar fetal

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Disposicion: Consulta Ob-Gyn y admision Diagnostico Differencial considera abruptio placenta

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto RPM Ruptura de membranas amnioticas y corionicas antes del parto Diagnostico: con Historial y examen fisico El paciente lo describe como liquido claro espontaneo, el perineo humedo y liquido aguado saliendo del canal vaginal con olor caracteristico de liquido amniotico confirma el diagnostico. PE under sterile conditions to prevent ascending infection. Normal vaginal ph in pregnancy is 3.5 to 6.0.direct diginal examination of the cervix should be avoided

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto - RPM Papel Nitrazine Fluido Amniotico ph 7.1 to 7.3 el papel cambia de amarillo a azul Patron de helecho Cristalizacion del liquido Amniotico

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto El manejo de la RPM va a depender: Edad Gestational Madurez del feto Si esta en parto activo Presencia o ausencia de infeccion El grado de bienestar fetal PDG – phosphatidylglycerol. Also corticosteroids can decrease the incidence and severity of Hyaline Membrane

Complicaciones del Tercer Trimestre asociada con el Parto Manejo de RPM Consulta a OB-Gyn y admision Edad gestacional < de 36 semanas pruebas de razon de Lecitina/esfingomielina o PDG para establecer madurez Administracion de corticosteroides para madurez pulmonar

Complicaciones del Tercer Trimestre Placenta previa Sangrado vaginal no doloroso Diagnostico: Examinacion Vaginal esta Contraindicada Sonograma Manejo: consulta OB- Gyn, Admision, cesarea el metodo preferido

Complicaciones del Tercer Trimestre Abruptio placenta Es la causa comun de muerte fetal intraparto y es cerca de 15% de la mortalidad perinatal Diagnostico: Historial de sangrado DOLOROSO Sonograma Examinacion Pelvica Contraindicada Painful due to contractions. Bleeding is darker and venous than that the previa. U/S is much less reliable diagnostic tool for abruptio.

Complicaciones del Tercer Trimestre Abruptio placenta Diagnostico: Historial de sangrado DOLOROSO Sonograma Examinacion Pelvica CONTRAINDICADA Manejo Cesarea mejora la sobrevida fetal y es mas comunmente usada

Parto Complicado Malpresentacion Dystocia de hombros Partos Multiples Prolapso del cordon umbilical

Parto Complicado Distocia Progresion Abnormal del parto; 1/3 de ellos se realizan cesareas Tres etiologias: Arquitectura Pelvica Tamano Fetal o problemas de presentacion Cuando las fuerzas uterinas expulsivas son inadecuadas Or combinations of factors

Parto Complicado Malpresentacion y Distocia de hombro Son relativamente complicaciones comunes Ocurre arresto del parto y asfixia fetal Tratamiento : Cesarea One delivery is imminent, intrapartum management skills are critical tosuccessful delivery. Asphyxia is due to umbilical cord prolapse or entrapment of the aftercoming head. Also, can produce brachial plexus injuries.

Parto Complicado Presentacion de nalga Malpresentacion que mas comun ocurre en approx. 4% de los nacimientos U/S or plain films are indicated to obtain information on the position of the fetal arms and neck.

Parto Complicado Presentacion de nalga Frank Completa Incompleta Diagnostico: maniobra de Leopoldo y examinacion vaginal

Parto Complicado Distocia de hombro Segunda malpresentacion mas comun Riesgo en madres diabeticas con infantes con peso >4kg Complicaciones: lesiones del plexo braquial, fracturas del humero y de clavicula Diagnostico: Clinico However most of shoulder dystocia cases occur in infants of average birth weight.

Parto Complicado - Distocia de hombro

Parto Complicado Maniobra de liberacion de distocia de hombro Evitar asfixia fetal Aumentar el diametro AP, episiotomia posterior

Parto Complicado Distocia de hombro Maniobra McRoberts

Parto Complicado Distocia de hombro Maniobra Rubin Descorchar“corkcrew” los hombros

Parto Complicado – Distocia de hombro

Parto Complicado – Distocia de hombro

Parto Complicado Prolapso de cordon umbilical Ocurre cuando el cordon umbilical precede presentacion del feto. EP should prepare for resuscitation of a distressed newborn.

Parto Complicado – Prolapso de cordon Tratamiento: La madre hay que posicionar en posicion rodilla-pecho con la cama en posicion de Trendelenburg. La parte presentante debe ser elevada digitalmente fuera del cordon umbilical. Cuando un prolapso de cordon ocurre en un infante viable, la cesarea es el metodo de eleccion.

Complicaciones de nacimiento Hemorragia postparto Inversion Uterina Ruptura Uterina Endometritis

Complicaciones de nacimiento Hemorragia Postparto Es la complicacion mas comun del parto Se define como hemorragia en exceso de 500 ml Afecta de 5 to 8% de los nacimientos Atonia uterina es la causa mas comun de sangrado inmediato postparto Maternal trauma is the second most common cause of postpartum hemorrhage 20%, tears and lacerations may involve the cervix, vagina, vulva and urethra. And retain products of conception in approx. 10% of post partum hemorrhage

Complicaciones de nacimiento Hemorragia Postparto Tratamiento Exploracion Uterina Estimular el utero a contraer con masaje uterino, oxitocina, y prostaglandinas. Histerectomia es el tratamiento cuando el sangrado ponga en riego la vida del paciente. Before beginning, good vascular access should be available. Other options are pelvic vessel embolization, aortic compression.

Complicaciones de nacimiento – Hemorragia postparto

Complicaciones de nacimiento Inversion de Utero Es una complicacion seria que ocurre en la etapa 4 Alto riesgo de muerte asociada con sangrado inmediato Clinicamente, el paciente nota un dolor abdominal severo y de subito Examen fisico: dolor y ausencia del utero, el utero saliendo por el introito Traction during stage 3 of labor can cause this problem although it may occur spontaneously

Complicaciones de parto y nacimiento Inversion de Utero Reposicion del utero Relajar el utero con sedacion y tocoliticos

Complicaciones de nacimiento Ruptura Uterina No se puede predecir, puede ocurrir tarde en el embarazo o en la primera etapa del parto La muerte maternal es rara Hemorragia es la complicacion mas comun Cesarea de emergencia es el mejor metodo para facilitar el nacimiento y reparar la lesion

Complicaciones de nacimiento Embolismo de fluido amniotico Es raro pero es una complicacion muy peligrosa Puede ocurrir despues de perdida de embarazo, amniocentecis y trauma uterino

Complicaciones de nacimiento Endometritis Postparto Afecta de un 2 a 8 % de los embarazos Asociada con: Operacion RPM (> 24 horas) Etapa 2 del parto prolongada (>12 horas) Examinaciones pelvicas frecuentes o excesivas Organismos: Gram neg.,coliformos, bacteroides, and streptococcos

Complicaciones de nacimiento Endometritis Es la infeccion postparto mas comun, usualmente se desarrolla en los dias 2 a 3 postparto Diagnostico: secreciones con mal olor, fiebre, dolor abdominal Lab: WBC elevadas (celulas blancas) Tratamiento : Clindamicina y aminoglicosidos o cefalosporinas de segunda o tercera generacion

Complicaciones de nacimiento Cardiomegalia Postparto Ocurre en 1 / 4000 de embarazos Sintomas: variables Presentation es usualmente de dias a semanas despues del nacimiento Disnea con ejercicio Ortopnea Cardiomegalia

Complicaciones de nacimiento Cardiomegalia Postparto Tratamiento : Digitalis Diuretics Oxygen Bed rest Disminuir la ingesta de sodio La funcion cardiaca regresa a normal en la mitad de los pacientes en 6 meses

Complicaciones de nacimiento Depresion Postparto Afecta de un 10 a 15% de las madres En mucho de los casos mejora sin tratamiento Muchas veces, van a sala de emergencia con otra queja

Parto y nacimiento en Sala De Emergencia En la mayoria de las circumstancias, las pacientes en parto activo deben ser llevadas a la Sala de Parto para cuidado de un obstetra ginecologo Debemos estar preparados para todas las complicaciones que pueden surgir y saber manejarlas.

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