Psicofármacos en el síndrome de Down I Jornada Científica Fundación Iberoamericana Down 21 Acciones individualizadas en el Síndrome de Down Santander, 15 de noviembre de 2007 Psicofármacos en el síndrome de Down Jesús Flórez Catedrático de Farmacología Director, Canal Down21 (www.down21.org) Asesor científico, Fundación Síndrome de Down de Cantabria

Psicofármacos en el síndrome de Down No se concibe administrar psicofármacos a una persona con síndrome de Down: Si no hay previamente un estudio completo de la situación Si no hay un enfoque terapéutico global en el que, frecuentemente, predomina la intervención de carácter psicológico y conductual Si la decisión de la administración no es responsabilidad exclusiva de una sola persona sino de un equipo Si no hay revisiones periódicas

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down Mantener un régimen de medicación sencillo, con formulaciones de una toma diaria si es posible. Empezar con dosis más bajas de lo ordinario para el resto de la población, y elevarlas paulatinamente. Utilizar la mismas (o más bajas) dosis de mantenimiento y dosis máximas como en la población general. Intentar reducir la dosis periódicamente. Evitar cambios frecuentes de fármaco o de dosis a menos que estén realmente indicados. Tener muy claros cuáles van a ser los índices de conducta que se van a evaluar para juzgar la utilidad de la medicación. Valorar la situación funcional del paciente. Vigilar periódicamente los efectos adversos teniendo en cuenta que el individuo pueda no ser consciente o no sepa informar sobre su presencia. Hacerlo siempre que se cambie de medicación o de dosis. Si recibe más de un fármaco, vigilar las posibles interacciones.

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down En general, las personas con discapacidad intelectual pueden presentar un riesgo mayor de desarrollar ciertos efectos adversos, como es el caso de: Trastornos motóricos con antipsicóticos Síndrome neuroléptico maligno Aumento de peso Tics, distimias, irritabilidad con psicoestimulantes Evitar el uso prolongado de benzodiazepinas, o de anticolinérgicos si no hay síntomas extrapiramidales La fenitoína, el fenobarbital y la primidona no son psicotropos Vigilar niveles plasmáticos (no respuesta o efectos secundarios con dosis normales, dudas sobre cumplimiento, combinaciones de fármacos, empeoramiento de la conducta, dificultad para comunicar reacciones adversas)

Cuándo hay que incorporar medicación en el plan inicial de tratamiento Situación clínica Es obligada la medicación como parte del tratamiento inicial Contemplar la posibilidad de incorporar la medicación Para trastornos DSM-IV Esquizofrenia Trastorno bipolar, fase maníaca o depresiva Trastorno depresivo principal Trastorno psicótico (no especificado) Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos del ánimo y afectivos Trastorno de pánico Síndrome de hiperactividad con déficit de atención (SHDA) Trastornos de estereotipias con conducta autolesiva Para síntomas diana, en ausencia de un trastorno específico DSM-IV Ideas o conductas con tendencia suicida Conducta de autolesión Conductas agresivas Hiperactividad Factores que sugieren la necesidad de medicación como parte del plan de tratamiento inicial Una historia previa de deterioro conductual cuando se suspende la medicación Conducta autolesiva con riesgo de lesión duradera Agresión a otros con riesgo físico Buena respuesta a la medicación Falta de respuesta a las intervenciones de carácter psicosocial Síntomas que interfieren de forma importante la participación del individuo en la educación y rehabilitación Historia familiar de buena respuesta a la medicación psicofarmacológica Síntomas que han persistido durante más de unas pocas semanas Síntomas que resultan muy disruptivos para la familia o para los compañeros

El manejo de psicofármacos en la depresión de la población con síndrome de Down Fármacos antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina En conjunto presentan menos efectos secundarios en los pacientes con síndrome de Down que los tricíclicos. Algunos pueden presentar agitación (fluoxetina, paroxetina), que se desarrolla pasadas unas semanas o meses. Es menos frecuente con el citalopram, escitalopram y sertralina. A veces sedación, a veces vigilia Aumento de peso (paroxetina), pero eso puede ser útil… Nunca interrumpir bruscamente. Si uno falla, puede servir otro. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina Destacan la sedación y los efectos anticolinérgicos. En conjunto las personas con síndrome de Down los toleran peor que los ISRS. Otros: Trazodona, Mirtazapina, Duloxetina, Venlafaxina

El manejo de psicofármacos en la depresión de la población con síndrome de Down Si hay un alto componente de ansiedad: Los ISRS pueden aliviar la ansiedad pero tardan en hacerlo; puede ser útil temporalmente una benzodiazepina (BZD). Si hay alto índice de insomnio: Trazodona, BZD, melatonina Si hay un componente psicótico, o agitación, o intenso retraimiento: Asociar un neuroléptico atípico: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol Pero si sólo hay un incremento de soliloquios o “amigos imaginarios”, bastan los ISRS Si se trata de un trastorno bipolar, con episodios de manía: Litio, estabilizadores del ánimo (ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina) + neurolépticos atípicos +/- ISRS

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down Antipsicóticos atípicos: Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Preferibles porque carecen de acción anticolinérgica; en ocasiones muestran cierta acción antidepresiva La olanzapina provoca mayor sedación y aumento de peso. La ziprasidona y aripiprazol aumentan menos el peso Vigilar la glucemia y la discinesia tardía

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down Antimaníacos: Litio Estabilizadores del ánimo: ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentina Antipsicóticos atípicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Necesidad de monitorizar los niveles sanguíneos con algunos de estos fármacos

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down Trastornos de ansiedad Generalizada, agorafobia, pánico: benzodiazepinas, buspirona, ISRS, venlafaxina. Necesidad de asociación. Trastornos obsesivo-compulsivos La medicación puede completar magistralmente el tratamiento conductual (redireccional): ISRS (p. ej., sertralina) Si muestra naturaleza psicótica hasta llegar a marginar al individuo, neurolépticos atípicos (solos o con ISRS)

El manejo de los psicofármacos en la población con síndrome de Down Conductas problemáticas Metodología de premio, de anticipación, de redirección Trastornos de déficit de atención con o sin hiperactividad: Con hiperactividad: psicoestimulantes: metilfenidato (nerviosismo, insomnio, palpitaciones, etc.). Clonidina / guanfacina: escasa eficacia Sin hiperactividad: atomoxetina (fatiga, insomnio, sudoración, palpitaciones) Conductas desafiantes, de oposición, hostiles, agresivas Estabilizadores de la conducta / Anticonvulsivantes Ansiolíticos Antipsicóticos Conductas autolesivas: analizar síntomas predominantes ISRS Ansiolíticos : buspirona, BZD

Orientaciones sobre los medicamentos a utilizar en niños con síndrome de Down Síndrome psiquiátrico Conductas diana Consideración inicial Otras consideraciones Trastorno de hiperactividad con déficit de atención (THDA) Falta de atención Impulsividad-hiperactividad Insomnio Estimulante / atomoxetina Guanfacina / clonidina Bupropion Estimulantes / atomoxetina Melatonina Trastornos de oposición – desafío y trastorno desorganizador - NOS THDA Desafío Agresión física y conducta destructiva Agitación – ansiedad – irritabilidad Conducta perseverante tipo obsesivo-compulsiva Como lo anterior Buspirona Neuroléptico atípico Estabilizador del ánimo o ISRS bloqueante beta-adrenérgico Trastornos del espectro autista o trastorno de movimientos estereotipados con rasgos complejos (conducta autoestimuladora, THDA, ansiedad) Retraimiento social y desorganización cognitiva Estereotipias (con autoestimulación) Agresión física, conducta destructora Conducta repetitiva Ansiedad Distracción Hiperactividad Pequeñas maniobras médicas (rayos X, flebotomía, revisiones dentales) Benzodiazepinas de acción corta Otro neuroléptico atípico, atomoxetina estabilizador del ánimo, ISRS Melatonina, guanfacina / clonidina (sedación)

Orientaciones sobre los medicamentos a utilizar en adolescentes y adultos con síndrome de Down Síndrome psiquiátrico Conducta diana Consideración inicial Otras consideraciones Enfermedad depresiva Depresión del ánimo Ansiedad, conducta obsesivo – compulsiva Insomnio Ánimo atípico o cíclico Disforia premenstrual y ansiedad (mujeres) Cansancio, somnolencia Catatonia Responde mal ISRS Trazodona Estabilizador del ánimo Inhibidor dual de la recaptación Benzodiazepina Inhibidor dual de la recaptación, ISRS + bupropion Un segundo ISRS, inhibidor dual de la recaptación, bupropion Un segundo ISRS, alprazolam, Melatonina Neuroléptico atípico, ISRS a dosis bajas Anticonceptivos orales Bupropion, modafinilo Terapia electroconvulsiva Terapia electroconvulsiva Trastorno obsesivo – compulsivo Obsesiones y compulsiones persistentes Ansiedad, agitación, furia Tics, manierismos ISRS, antidepresivos tricíclicos Alprazolam, neuroléptico atípico Neuroléptico típico / atípico Un segundo ISRS, neuroléptico atípico ISRS, estabilizador del ánimo Guanfacina / clonidina Trastorno de tipo psicótico Delirios, alucinaciones Síntomas negativos Sintomatología extrapiramidal, temblor, rigidez en rueda dentada Neuroléptico atípico Atomoxetina, bupropion Bajar la dosis de neuroléptico Un segundo neuroléptico atípico Neuroléptico atípico? Benzotropina, amantadina Bajar la dosis de neuroléptico, terapia electroconvulsiva

Selección de medicación en función del trastorno psiquiátrico Condición Medicación preferida Trastorno bipolar, con episodios maníacos Clásico, manía eufórica Mixtos/disfóricos, manía de ciclos rápidos Ac. valproico o litio solos o combinados con antipsicóticos atípicos (APA) Ac. valproico solo o combinado con APA Trastorno bipolar II, episodio hipomaníaco Litio o Ác. valproico Trastorno bipolar II, episodios depresivos Depresión no psicótica Depresión psicótica Litio y/o lamotrigina; litio + antidepresivo; ác. valproico + antidepresivo o lamotrigina APA + estabilizador del ánimo (p. ej., litio, ác. valproico o lamotrigina) + antidepresivo Esquizofrenia Si fallan diversos APA APA (oral o parenteral de duración mantenida). Clozapina Psicosis APA Trastorno depresivo mayor Inhibidores selectivos recaptación serotonina (ISRS) Trastorno de estrés post-traumático ISRS Trastorno obsesivo-compulsivo Síndrome hiperactivo con déficit de atención Psicoestimulantes - atomoxetina

Selección de medicación en función de los síntomas diana Condición Medicación preferida Conducta autolesiva Antipsicótico atípico Anticonvulsivante / estabilizador del ánimo Agresión a personas u objetos Agitación no agresiva Ideación/conducta suicidas Inhibidores selectivos recaptación serotonina Ansiedad ISRS Buspirona Hiperactividad Psicoestimulantes Insomnio Trazodona