SITUACIÓN ACTUAL DEL CIERRE PERCUTÁNEO DE DEFECTOS PARAVALVULARES Luis Fernández González Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Cruces

INTRODUCCIÓN Los leaks paravalvulares son una complicación relativamente frecuente apareciendo en 2-10% las prótesis en posición aórtica y 7-17% de las mitrales. Las causas pueden ser: infección, calcificación del anillo valvular, técnica de sutura, friabilidad de los tejidos La mayoría son silentes pero entre el 1-3% de los pacientes con leaks paravalvulares tienen que ser reintervenidos. La principal clínica que generan estos defectos es o bien insuficiencia cardiaca o hemólisis o en ocasiones ambas. Los leaks clínicamente relevantes suelen ocurrir en la mayoría de las ocasiones en asociación con prótesis mitrales, menos frecuentes en el caso de los aórticos y muy ráramente en caso de prótesis tricuspídeas o pulmonares.

INDICACIONES DE CIERRE El cierre de los leaks paravalvulares sólo está indicado en caso de ser sintomático (ICC o hemólisis) o en caso de dilatación y disfunción progresiva de VI En caso de pacientes con ICC la mejoría clínica suele ser más evidente al quitar la sobrecarga de volumen, en caso de los pacientes con hemólisis suele ser menos predecible. El cierre percutáneo puede ser la primera opción en caso de defectos pequeños o en pacientes con muy alto riesgo quirúrgico En algunas ocasiones a pesar de la reoperación puede persistir el defecto debido a que la causa persiste (calcificación anular, friabilidad de los tejidos…) El cierre percutáneo está contraindicado en caso de endocarditis activa o dehiscencias de gran tamaño (> 1/3 del anillo)

GUIAS ESC VALVULOPATIAS 2012 Se recomienda la reoperación si la FPV se debe a endocarditis, causa una hemolisis que requiera transfusiones sanguíneas repetidas o produce síntomas graves (recomendación de clase I, nivel de evidencia C) Aunque el cierre percutáneo de la FPV es factible, la experiencia es escasa y, por el momento, no hay evidencia concluyente sobre su eficacia. Se puede considerar para pacientes seleccionados para quienes la reintervención suponga alto riesgo o esté contraindicada.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sospecha suele ser inicialmente clínico: paciente postoperado con clínica de ICC o hemólisis Soplo pansistólico más notable en borde esternal izquierdo en caso de los mitrales o soplo diastólico agudo decreciente en caso de los aórticos Ecocardiograma Transtorácico Transesofágico: Principal técnica tanto para el diagnóstico como para comprobar la factibilidad del cierre Los defectos normalmente no son cilíndricos, suelen ser semilunares, elipticos.. En caso de que el defecto incluya más del 20% del anillo el cierre percutáneo es poco factible Los mejores resultados se dan en caso de defectos menores de 1 cm, circulares, La implantación de varios dispositivos de pequeño tamaño suele ser más efectivo y es menos probable que interfiera con la dinámica de la prótesis que el implantar uno de gran tamaño

UTILIDAD DEL ETE 3D

TIPO DE ABORDAJE El cierre percutáneo se va a llevar a cabo por 3 tipos de abordaje: Anterógrado: Vía venosa con punción transeptal Retrógrado: Vía arterial através de arteria femoral Transapical El abordaje será distinto en función del tipo de defecto y su localización Técnicas: Técnica del ancla con guía única y liberación única o secuencial Doble guía- liberación simultánea de 2 dispositivos Técnica del ancla modiificada con creación de rail AV: Se consigue mayor soporte

TECNICAS DEL ANCLA

TÉCNICA DE DOBLE GUIA

Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using transseptal approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL, paravalvular leak). RAIL AV Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using transseptal approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL, paravalvular leak). Ruiz C E et al. Eur Heart J Suppl 2010;12:E52-E62 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

LEAKS AÓRTICOS Suelen ser de menor tamaño que los mitrales La mayoría se llevan a cabo vía retrógrada a través de arteria femoral También se puede realizar vía transapical Inicialmente con un catéter guía (Multipropósito o Judkins derecho) se pasa una guía hidrofílica (0,035) por el defecto, posteriormente se intercambia por una de más soporte (0,032) Através de esa guía se desliza la vaina del dispositivo, se cruza el defecto y se libera

CIERRE DE LEAK AÓRTICO VIA RETRÓGRADA Imagen de ETE 2D del leak aórtico anterolateral Imágenes de fluoroscopia y de ETE 3 tras la implantación del dispositivo AVPIII por técnica retrógrada por arteria femoral ETE 3D color con mínima IAo residual

LEAKS MITRALES Representan el 80% de los cierres de leaks Se pueden llevar a cabo por los 3 abordajes: los más frecuente es un abordaje anterógrado transvenoso con punción transeptal (85%) La punción transeptal suele ser guíada por ETE Se suele utilizar vaina de Mullins 7 o 8F, aguja de Brockemburg, guía 0,035 y catéter Multiproposito (MP) 5 o 6F En ocasiones para más soporte se puede exteriorizar la guía por la AF contralateral o por el ápex de VI creando un rail AV Retrógrado (5%): con catéter MP, AL1 o JR Transapical (10%): Introductor 6F. Catéter MP

CIERRE DE LEAK MITRAL VIA ANTERÓGRADA

PUNCIÓN TRANSEPTAL GUIADA

PRE POST

CIERRE VIA TRANSAPICAL

DISPOSITIVOS Raskind umbrella: Usado en los primeros casos a principios de los 90 Dispositivos Amplatzer: Cilíndricos: Septal occluder Muscular VSD occluder Duct occluder (ADO) Vascular plug (AVP) II y IV Ovales: Vascular plug III La mayoría de los defectos no son cilíndricos, por lo que el dispositivo más usado es el AVP III.

DISPOSITIVOS Septal occluder Muscular VSD occluder Duct Occluder AVP II AVP III AVP IV

COMPLICACIONES Sangrado: en el sitio de punción, intrapericárdico, hemotórax Derrame pericárdico – taponamiento por la punción transeptal Interferencia del dispositivo con los velos valvulares Embolización del dispositivo Infecciones locales Endocarditis Nefropatía por contraste ACV Obstrucción ostium coronario (aórtico) Compresión circunfleja (defectos postero-laterales mitrales)

RESULTADOS Dada el elevado aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en tejidos muy friables o calcificados hay que intentar evitar en todo lo posible las reoperaciones. El tratamiento médico puede mejorar los síntomas pero no previene el progresivo deterioro secundario a la sobrecarga de volumen y de presión ni tampoco la necesidad de transfusiones Varias series publicadas (las más grandes la de la Mayo Clinic y del Lenox Hospital de New York) Éxito técnico de implantación en torno al 80-90%, el éxito clínico es variable según las series (50-90%) Complicaciones del procedimiento: muerte 1-2%, ACV 2,5%, cirugía de urgencia 1%, sangrado 5% El éxito clínico a largo plazo está muy en relación con el grado de regurgitación residual La mortalidad a 3 años en todas las series está entre el 30-40% teniendo en cuenta que la población sometida a este procedimiento es de alto riesgo Los factores que afectan a la supervivencia van a ser: Insuficiencia mayor de moderada tras el procedimiento Persistencia de hemólisis

RESULTADOS H.Cruces 1 ADO II 14 AVP III 12 mitral 3 aorticos 9 transeptal 1 retrógradp 2 transapical 3 retrogrado Éxito técnico 93% Éxito clínico 60% 1 BAV 1 Pseudoanerisma femoral

CONCLUSIONES La seguridad y eficacia del cierre percutáneo de leaks paravalvulares (PVR) nunca ha sido comparada con un ensayo aleatorizado con el cierre quirúrgico Las series de casos y la comparación de cohortes históricas sugieren que el PVR es una alternativa efectiva y de menor riesgo que la reintervención si se realiza por operadores expertos y en casos anatómicamente favorables Es necesario un adecuada planificación del procedimiento guiado por técnicas de imagen (fundamentalmente ecocardiografía transesofágica 2D y 3D y fluoroscopia)