ESTUDIO DE LAS PROTEINURIAS Y TECNICAS DE LABORATORIO

DEFINICION PROTEINURIA ES LA PRESENCIA DE PROTEINAS EN LA ORINA, YA SEA POR CAUSAS FISIOLOGICAS O PATOLOGICAS VALOR NORMAL ADULTOS 150mg/ dia NIÑOS 140mg/ m2/ dia 4 mg/m2 /h

COMPOSICIÓN PROTEINURIA FISIOLÓGICA Uromucoide( Tamm Horsfall) Glicoproteinas Grupo sanguíneo Albúmina Mucopolisacaridos Inmunoglobulinas de prod. Local Enzimas, Beta 2 microglobul. Proteína fijadora del retinol

ETIOPATOGENIA DE LA PROTEINURIA Pérdida por glomérulo Disminución de reabsorción tubular Rebosamiento: filtración de proteína plasmática mas allá de la capacidad de resorción tubular: Cadenas livianas, hemoglobina, mioglobina Pérdida de proteínas producidas en vías urinarias bajas Pérdida de proteínas por rotura de vasos linfáticos.

CLASIFICACION SEGÚN LA MAGNITUD DE LA PERDIDA Leve menos 1 g/ día Moderada 1 a 3 g/día Masiva o intensa mayor de 3 g/ día SEGÚN EL ORIGEN Pre renal Renal Pos renal SEGÚN LA DURACION Transitorias: fiebre, deshidratación, ejercicio intenso Intermitente: Ortostática Permanentes

PROTEINURIA RENAL GLOMERULAR Extraido de Comper WD, Hilliard LM, et al. Am J Physiol Renal Physiol 2008

MODELO PROPUESTO

FACTORES QUE INFLUYEN en la filtración Dimensión molecular Configuración estérica Viscosidad Carga eléctrica Unión a otras proteínas Área y largo de los poros Concentración de la proteína (plasma y en filtrado)

ESTUDIO DE LA PROTEINURIA ROL DEL LABORATORIO Ayuda al diagnóstico, tratamiento y seguimiento PROTEINURIA DETECCION CUANTIFICACION IDENTIFICACION

ESTUDIO DE LA PROTEINURIA DETECCION, IDENTIFICACION, CUANTIFICACION. Secuencia 1-TIRAS REACTIVAS (Análisis completo de orina o como dato previo a realizar la cuantificación) 2-PROTEINURIA DE 24 hs (cuantificamos) 3-UROPROTEINOGRAMA (Identificamos) Electro inmuno fijación.(Ig. monoclonales) 4-Cuantificación de la fracción identificada: IDR, INMUNOTURBIDIMETRIA

METODOLOGIA TIRAS REACTIVAS CUANTIFICACION DE PROTEINAS TOTALES ORINA DE 24 HS. Turbidimétricos: ASS 3% y Exton Colorimétricos: Azul de Coomasie y Rojo de pirogalol ORINA ESPONTANEA Indice proteinuria/ creatininuria IDENTIFICACION Uroproteinograma Electroinmunofijación CUANTIFICACION DE UNA FRACCIÓN PROTEICA ELISA: microalbuminuria Beta 2 microglobulina , n Acetil glucosaminidasa Cadenas livianas de Ig.

Uroproteinograma electroforético Proteinuria fisiológica Tinción argéntica Albúmina

PROTEINURIA RENAL Uroproteinograma GLOMERULAR ALB ALFA1 ALFA2 BETA GAMA ALTA SELECT ++++ + - - ++ - MED. SELECT +++ ++ + - ++ - ESC. SELECT. ++ + ++ ++ ++

PROTEINURIA RENAL Uroproteinograma TUBULAR RBP alfa1 microgl.( tres bandas) Pos gama Albúmina Beta2 microgl.

ELECTROFORESIS COMPARACION SUERO Y ORINA

PROTEINURIA RENAL GLOMERULAR MARCADOR : ALBUMINA Marcador contundente y precoz de Daño glomerular renal o de alteración de la vasculatura sistémica LA CUANTIFICACION DE MICROALBUMINURIA ES IMPORTANTE PARA PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL GLOMERULAR. DETECCIÓN DE ESTADIO REVERSIBLE DEL DAÑO GLOMERULAR

Dañada por otras enzimas proteolíticas. PROTEINURIA RENAL TUBULAR Proteínas de bajo peso molecular y enzimas urinarias del ribete en cepillo de las células del TP Proteínas de bajo peso molecular: Beta2 microglobulina, lisozima, proteína ligada al retinol, cadenas livianas de Ig. Enzimas urinarias: enz. Lisosomal N-acetil-β-D-glucosaminidasa; enz. del ribete en cepillo: fosfatasa alcalina, alanina aminopeptidasa, gamaglutamiltransferasa. MARCADOR: BETA-2 MICROGLOBULINA Se la cuantifica para detección temprana de proteinuria tubular.(Inmunoturbidimetría) MUY INESTABLE A Ph < 5,5 Dañada por otras enzimas proteolíticas.

PROTEINURIA RENAL GLOMERULOTUBULAR O MIXTA TRANSFERRINA POSGAMA BETA2 MICROGLOBULINA ALBUMINA ALFA 1 MICROGLOBULINAS

Comparación de las corridas

MICROALBUMINURA FORMAS DE EXPRESION EN LOS RESULTADOS

DIFERENCIACION DE LA RELACION MICROALBUMINURIA / CREATININURIA POR SEXO

MICROALBUMINURIA MARCADOR DE DAÑO RENAL INSIPIENTE MARCADOR DE ALTERACION DE LA VASCULATURA SISTEMICA

PROTEINURIA Y DAÑO RENAL PROGRESIVO ENFERMEDAD RENAL GLOMERULAR EVENTOS VASCULARES + EVENTOS TUBULARES + EVENTOS DE FILTRACION) LESION TUBULAR CRONICA liberación de factores de crecimiento y citoquinas INFILTRADO INTERSTICIAL + ATROFIA TUBULAR + FIBROSIS INTERSTICIAL Obliteración de capilares peritubulares Elevación de presión en capilar glomerular PÉRDIDA PROGRESIVA DE FUNCIÓN RENAL

ASOCIACION ALBUMINURIA Y DISMINUCION DE VELOCIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR (GFR) CUADRO DE RIESGO PARA ERC The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report , Levey y col., 2010

EN QUIENES REALIZAR UN SCREENING DE M.A.U.???? DIABETICOS HTA ECV HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD RENAL

Elevaciones transitorias de albúmina que invalidan la prueba: · Ejercicio intenso · Dieta hiperproteica · Infección urinaria · Hematuria · Estados inflamatorios · Síndrome febril agudo · Insuficiencia cardíaca congestiva · Mal control glucémico · Hipertensión arterial no controlada · Contaminación de orina con flujo vaginal o secreción uretral La bacteriuria asintomática no afecta a la determinación de albúmina urinaria

DISMINUCIONES DE MICROALBUMINURIA DESNUTRICION TRATAMIENTO CON: AINE (antiinflamatorio no esteroideo), IECA (INHIBIDORES DE LA ENZ. CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA) ARA II (ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II) MUESTRA DE ELECCION PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA INFORMAR RAC RELACION ALB/ CREATININA

PROTEINURIA POR REBOSAMIENTO INMUNOGLOBULINAS cadenas livianas (PROTEINURIA DE BENCE- JONES) HEMOGLOBINA MIOGLOBINA

PE en gamopatías. En suero

PE gamopatia en orina

Bibliografia Proteinuria. Normas de actuación clínica en Nefrología . DR. R. Perez García. NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004- capítulo 3- E. RODRIGO CALABIA Revista Bioanálisis Nov Dic 2.006. Algoritmo para el estudio de la disgamaglobulinemias. Raquel Osatinsky . Jefa Area de proteínas Laboratorio Manlab Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Detección Precoz de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el Primer Nivel de Atención. Argentina 2010.

ESTUDIO DE LA HEMATURIA GLOMERULAR TUBULO INTERSTICIAL Nefropatía por adelgazamiento de la MB • Glomerulonefritis (GN) mesangial por IgA • Hialinosis focal y segmentaria • GN lúpica • Granulomatosis de Wegener, Goodpature • GN membranosa y mesangiocapilar • GN post-estreptocóccica • SUH (Síndrome Urémico Hemolítico ITU • Cálculos • Enfermedad renal poliquística • Tóxica (ATB, analgésicos) • Tumor de Wilms y otros • Necrosis Tubular Aguda (Shock séptico)

HEMATURIA NO GLOMERULAR LITIASIS EN PELVIS, URETERES Y VEJIGA. POLIPOS VESICALES TUMORES EN VEJIGA O PRÓSTATA

HEMATURIA DE OTRO ORIGEN DEFECTOS EN COAGULACION ANTICOAGULANTES

HEMATURIA RENAL GLOMERULAR Fuerza deformante Grado de deformabilidad Tamaño de los poros de MBG (GAPS) Espesor de MBG

HEMATURIA GLOMERULAR FACTORES Fuerza deformante: depende del aumento de la presión capilar en el glomérulo. Grado de deformabilidad: depende de las características intrínsecas del G.R. (estado de la membrana y del contenido) Tamaño de los poros de MBG (GAPS): existen fuerzas de cierre y retracción en la MBG que unidas al pulso capilar, produce el pasaje de los GR a través de los GAPS hacia el espacio urinario. Espesor de MBG: es la pared capilar mas gruesa y mas elástica del organismo, pues debe soportar la mayor presión capilar (45 mm Hg)

HEMATURIA DISMORFICA Diferentes formas de GR dañados

HEMATIES DISMORFICOS

DISMORFISMO DE HEMATIES EN ORINA

ACANTOCITO: Dismorfismo de GR específico de origen glomerular. > 5% de acantocitos del total de GR observados, indica origen glomerular de la hematuria.

ROL DEL LABORATORIO ORIENTAR HACIA EL ORIGEN DE LA HEMATURIA CONTRIBUIR AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE FALSAS HEMATURIAS CONTRIBUIR CON EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

laboratorio FUNCION RENAL Urea, creat, clearence de cr., ionograma sérico y urinario, proteinuria de 24 hs., uroproteinograma. ESTADO GENERAL Hemograma, Eto, coagulograma, perfil lipídico, Proteinograma. ESTUDIO ENFERMEDADES SISTEMICAS Inmunológicos, crioglobulinas TBC, hepatitis virales, HIV.

LABORATORIO: Hematuria glomerular Búsqueda de hematíes dismórficos: Microscopio de contraste de fase Condiciones: Dieta con pocos vegetales y frutas, poco líquido la noche anterior. No realizar ejercicios ni trabajos pesados 48 hs. Antes. No utilizar orinas durante la menstruación, ni por cateterismo. Procesar orina con densidades mayores a 1,018 y pH ácido. Utilizar microscopio de contraste de fase. Realizar la observación dentro de la hora de recibida la muestra.

LABORATORIO RECUENTO DE HEMATIES TEST DE HAMBURGER (3 Hs.) RECUENTO DE ADDIS ( 12 Hs.) Se recuentan hematíes, leucocitos y cilindros en una orina cronometrada en cámara de recuento celular, se refiere el número de cada célula por las horas de recogida. UTILIDAD: Seguimiento de microhematurias, control de tratamiento de glomerulopatías .

Bibliografia “Novedad en sedimento urinario” Fernando Dalet - Revista electrónica DIAGNÓSTICO IN VITRO Análisis de orina y de los líquidos corporales- Strasinger Susan y Di Lorenzo Marjorie- Ed. Panamericana- 5º Edición A. Rodríguez-Benot y R. Ojeda López “Diagnóstico de Microhematuria aislada” Medicine 2003; 8(111):5957-5960