…como esas aguas negras que vomitan todo el asco del mundo a mis pies ojala yo pudiera vomitar así a esa gente siniestra a esas pestilentes figuras… …y sin embrago El vómito sería una pluma un espejo un dolor de lágrimas que no terminan de caer… Inés

Integran el equipo de TCA.: Psicólog@s Ana Villafañe Melisa Savino Psiquiatr@ Valeria Nader Pediatr@s nutricionist@s Viviana Buiras Analía Cabrera Endocrinólog@ nutricionist@ Raquel Dobry Coordinación: Psic. Eva Petrolo

En interrelación con: Centro de Día: Talleres específicos de T. C. A. Atención de crisis domiciliaria Y otros profesionales de la RED

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Alteración de la conducta alimentaria como consecuencia de: preocupación excesiva de la imagen corporal y/o distorsión de la imagen corporal y/o temor a subir de peso

b- reducción alimentaria global o selectiva Comportamientos alimentarios inestables a- hambre intenso b- crisis de bulimia. Comportamientos alimentarios cuantitativamente inadecuados a- hiperfagia (tendencia a picar) b- reducción alimentaria global o selectiva Comportamientos alimentarios cuantitativamente alterados (exclusión alimentaria).

Diagnóstico de Anorexia Nerviosa Miedo intenso a estar obeso, aún con peso normal. Rechazo a mantener un peso normal o ligeramente por arriba del normal para edad y altura. Alteración en la imagen corporal, influencia excesiva del peso en la auto-evaluación y/o negación de la enfermedad. Amenorrea.  Tipos: Restrictiva: ausencia de purga Purgativa: presencia de purgas.

Episodios recurrentes de atracones:   Comer una importante cantidad de comida en un período corto de tiempo.  Sensación de pérdida de control durante el episodio de atracón. Conductas compensatorias recurrentes inadecuadas. Estos episodios ocurren en promedio con una frecuencia de 2 veces a la semana en los últimos 3 meses. Auto-evaluación influenciada por forma y peso. Estos disturbios no ocurren solamente durante un episodio de AN. Tipos: Purgativa: uso regular de purgas. No Purgativa: conductas compensatorias inadecuadas: ayuno, ejercicio extremo.

Diagnóstico de BED Atracón al menos dos veces por semana en los últimos seis meses Tres o más de las siguientes características: Comer muy rápido Comer hasta sentirse muy lleno Comer sin hambre Comer solo Malestar y culpa luego del atracón Ausencia de purga o AN

Diagnóstico de TANE Todos los criterios de AN pero sin amenorrea. Todos los criterios para AN pero con peso normal aún. Todos los criterios para BN pero menos de 2 veces a la semana y menos de 3 meses Paciente con peso normal pero que regularmente tiene conductas compensatorias inadecuadas luego de comer pequeñas cantidades de comidas. Paciente que repetidamente mastica y escupe grandes cantidades de comida sin tragarla.

Detención del crecimiento. Cambio acentuado en el peso. Sospecha de Anorexia Cambios somáticos Detención del crecimiento. Cambio acentuado en el peso. Imposibilidad de aumentar de peso. Fatiga. Constipación o diarrea. Susceptibilidad a las fracturas. Retraso de la menarca. Hipokalemia, hiperfosfatemia, acidosis o alcalosis metabólica, amilasa sérica elevada.

Sospecha de Anorexia cambios conductuales Cambios en hábitos alimentarios. Dificultad para comer en eventos públicos. Rechazo a pesarse. Depresión. Aislamiento social. Ausencia escolar. Robar. Abuso de sustancias. Ejercicio excesivo.

Dice el Dr. Liendo: “Es necesario considerar la amplia gama de determinantes que actúan sobre las situaciones humanas y trabajar con recursos flexibles que operen sobre diferentes dimensiones del problema ubicándolas en el contexto personal, familiar, institucional, social, cultural”.

EL PROBLEMA DEL CUERPO EN LA ADOLESCENCIA El cuerpo es el centro de la mayoría de los conflictos del adolescente y ciertos adultos límites que se describen como “adolescentes atrasados”. Schilder describe tres ejes: Esquema corporal Genético Neurofisiológico Neuropsicológico Imagen del cuerpo. Registro emocional. Es la base afectiva de la imagen del cuerpo Cuerpo social Vehículo del ser en el mundo y centro de los cambios relacionales afectivos entre los individuos

MUNDO RELACIONAL En la niñez niño mundo adulto En la adolescencia adolescente mundo adulto Otros significativos pares En la adultez adulto mundo

Capacidades de la familia Las familias son sistemas de pertenencia social definidos por sistemas de parentesco, cumplen roles y ejercen determinadas funciones a lo largo del tiempo en el que se desarrollan su historia vital. Las familias están sometidas a procesos de regulación en los que deben dar respuestas a demandas de cambio y crecimiento. Cuando las familias no pueden responder adecuadamente a estas demandas es cuando surgen las situaciones de disfuncionalidad.

FUNCIONES PARENTALES: Se requiere de la actuación conjunta y coordinada de ambos padres en acuerdos básicos. El fracaso en la coparentaledad distributiva del poder genera patología. Nutritivas: implica la satisfacción de necesidades básicas de los hijos de amor, protección, abrigo, alimentos… Normativas: inculcan reglas que permiten la adaptación de los hijos a la realidad.

Familias de transacciones rígidas -“Guy Ausloos”- La no definición de la relación, el cierre del sistema, la rigidez de las reglas impiden una buena circulación de la información. El tiempo se para porque las informaciones ya no circulan y las informaciones pertinentes no circulan porque el tiempo se ha parado. El proceso es circular y no causal. El tiempo: no es ni pasado ni presente.

No hay cambios, no hay información. Estas familias, muestran esta “parada” del tiempo y ese bloqueo del flujo de información, en su actitud. A veces un acontecimiento se puede identificar como desencadenante, pero esto se realiza a posteriori, cuando está fijado en ese “tiempo parado” y contribuye entonces a reforzar la convicción de que “no se podrá cambiar nada”

Familias de transacciones caóticas-“Guy Ausloos”- La información circula, pero n o puede ser registrada, almacenada, memorizada. Los acontecimientos se suceden sin cesar y cuestionan todo. El tiempo de acontecimientos está despedazado, dividido. Los proyectos no son posibles porque serán inmediatamente puestos en tela de juicio.

En estos dos tipos de familia y por razones diametralmente opuestas, las informaciones no pueden ser utilizadas, sea porque ya no circulan, sea porque circulan demasiado rápido para ser registradas y memorizadas.

Espacio nutricional – emocional – relacional Juan Luís Linares Conyugalidad + Salud mental Patologías de borde Parentalidad negativa - Parentalidad positiva + Parentalidad + - (desmedida) Caos Triangulaciones Marginalidad Instrumentalización Manipulación Suplementación Suplementación y complementación Conyugalidad negativa -

“Cuando la socialización primaria del sujeto transcurrió en un ambiente dogmático, estrecho, esquemático y rígido dicho sujeto padecerá de un déficit de aprendizaje que puede ser intelectual, emocional y/o de auto-reflexión y que ante la falencia del ambiente se produce una falla en el aprendizaje que limita y empobrece las posibilidades de la persona de hacer frente a sus problemas y buscar nuevos tipos de soluciones a los mismos”. Dr. Liendo

Déficit emocional carencia afectiva (descontrol emocional) Déficit intelectual carencia de proyectos personales Déficit de auto-reflexión carencia de ver su propio paradigma Déficit estratégico dificultad para plantear resolutivamente el problema y operar organizando recursos que permitan ejecutar acciones eficaces.

Signos y Síntomas de compromiso orgánico. Crisis vital Insuficiente capacidad resolutiva Espacio problema Factores precipitantes A mayor déficit planteos melodramáticos D R A M T I C O s P L A N T E O s Signos y Síntomas de compromiso orgánico. Mayor capacidad resolutiva Búsqueda de soluciones

Signos, síntomas y complicaciones Orofacial: gingivitis, caries por pérdida del esmalte dental, inflamación de glándulas salivales, adenopatías submandibulares. Cardiovascular: hipotensión postural y no postural; acrocianosis; alteraciones del ECG; arritmias; disminución de masa V.I..

Signos, síntomas y complicaciones Gastrointestinal: esofagitis, hematemesis; retardo en el vaciamiento gástrico, disminución de la motilidad intestinal. Renal: cálculos renales. Reproductivos: infertilidad; ganancia de peso insuficiente en el embarazo; neonato de bajo peso.

Signos, síntomas...... Piel: piel y pelo seco; pérdida de cabello, lanugo, hipercarotinemia; signo de Russell. Neurológicos: neuropatía periférica, atrofia cortical reversible. Hematológicos: anemia, leucopenia, neutropenia y/o trombocitopenia.

Hormona Tiroidea Función Normal Anorexia Nerviosa Síntomas Aumento de: consumo de Oxígeno T4 ó N bradicardia producción de calor hipotermia del metabolismo T3 hipotensión frecuencia y vol. cardíacos piel seca neoglucogénesis hepática TSH N cansancio

Hormonas Suprarrenales Adrenalina (hormona de estrés) Función Normal Anorexia Nerviosa Síntomas Prepara para soportar Intranquilidad mayores requerimientos Nerviosismo Aumento de velocidad,fuerza de contracción y excitabilidad Dilatación cardíacas pupilas

Cortisol Función Normal Anorexia Nerviosa Aumenta: Síntesis de proteínas Lipólisis Glucosa Neutrófilos, (disminuye otros GB) Detiene reacciones CRH inflamatorias e inmunológicas x clearence Efecto permisivo para adrenalina

Hormonas sexuales femeninas: estrógenos y gestágenos Función Normal AN Síntomas Determinan AMENORREA caracteres sexuales femeninos peso hipogonadismo x hipogonadotrófico LH-FSH patrón pre- puberal influyen en OP

Alteraciones hipofisarias (x desnutrición y LH-FSH ) estrógenos y progesterona AMENORREA Complicaciones reproductivas

O S T E O P O R O S I S Disminución estrógenos Disminución Ingesta Ca+ Aumento de Cortisol Indicaciones DMO: Amenorrea Osteopenia x Rx

Alteraciones metabólicas BULIMIA NERVIOSA Alteraciones metabólicas VÓMITOS LAXANTES DIURÉTICOS TIPO de PURGA K+ Cl- Na+ K+ K+ Cl- Na+ bicarbonato y PH Resto: ó bicarb. Y PH

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES AN BN Hipertiroidismo Esclerodermia Insuficiencia SRR Insuficiencia Hipofisaria Úlcera Gastroduodenal Linfomas Cáncer Gástrico Tumores hipotalámicos Sme Malabsorción Parasitosis Pancreatitis Enf. Psiquiátricas

Trabajamos sobre una transformación terapéutica trifocal: Sobre el paciente perturbado. Sobre el agente perturbante. Sobre los testigos cómplices.

Optimizando Recursos MDP La conducción del proceso terapéutico se refuerza con la construcción de un consenso pro-activo cada vez más influyente. El problema que plantea el paciente perturbado es casi imposible de superar si no incluye y se modifica la influencia enfermante del agente perturbante reforzada por los testigos cómplices. Entrevista de orientación a padres----negociando un cambio en la estructura patogénica del poder. Entrevista vincular----testigo lúcido capaz de cuestionar y modificar políticamente el liderazgo patogénico del agente perturbante.

Entrevista individual intervención responsabilizante Aumentando la conciencia y el reconocimiento de su participación con el problema. Evitar evasión culpabilizante. Optimizar nuevas soluciones.

OBJETIVO TERAPEUTICO. De acuerdo a la reacción frente a la OBJETIVO TERAPEUTICO De acuerdo a la reacción frente a la intervención terapéutica se puede aspirar a lograr Reequilibrio funcional Reforma psicológica parcial Retirada táctica Reestructuración psicológica radical

Herramientas para el abordaje integral de los T. C. A. Historia Clínica Ficha de Evolución del Paciente

Caso B 42 45 15 15

Niños/ Adolescentes: -Bradicardia: <50 lat./min. -T. A.: <80/50 mmHg -Hipotensión ortostática -Hipokalemia -Hipofosfatemia -Hipomagnesemia -Deshidratación -Compromiso renal, hepático y/o cardíaco

Carencia total de red o conflictos familiares severos

Vía Oral (dietas enriquecidas, modulares, industriales). Soporte Enteral. Soporte Parenteral.

Condiciones para iniciar soporte enteral: Tracto Intestinal funcional y permeable. Estabilidad clínica y hemodinámica.

Tipo de alimentación. Vía. Forma.

Tipo Fórmulas semielementales. Aumentar la densidad calórica por aumento de la concentración. Modulares.

Forma o Modo de administración: Goteo continuo. Goteo nocturno. Bolo (con bomba de infusión).

CONSTITUYEN SÍNDROMES CLÍNICOS PSIQUIÁTRICOS

tienen mayor eficacia donde ejercen acciones y efectos antisíndrome Pierden eficacia cuando se los emplea sintomáticamente

No existen fármacos que actúen a nivel sindromático (antianoréxicos–antibulímicos)

Alto índice de mortalidad (trast Alto índice de mortalidad (trast. psiquiátrico con mayor mortalidad, siendo el suicidio la 1ª causa de muerte) Elevada comorbilidad clínica y psiquiátrica

Correcta evaluación del estado mental para llegar a un diagnóstico psicopatológico y detectar presencia de comorbilidades Cotejar cuáles síntomas pueden beneficiarse con el uso de medicación Tener expectativas reales acerca del uso de psicofármacos en TCA

Tipo 1: restrictiva Tipo 2: compulsivo-purgativa o bulimiforme

Bajo nivel de impulsividad Tendencia al aislamiento, introversión Rígidas, perfeccionistas Ansiosas, temerosas, preocupadas

Trastornos de ansiedad (trast. de pánico, fobia social, TOC) Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno por evitación Distimia Depresión mayor

Alta incidencia de impulsividad (promiscuidad sexual, abuso de sustancias) Inestabilidad anímica Conductas heteroagresivas y autoagresivas (intentos de suicidio)

Depresión unipolar Trastorno bipolar Abuso de sustancias (alcohol) Trast. por estrés post traumático (antecedentes de abuso sexual y/o físico) Trast. de la personalidad límite o narcisista (peor evolución, mayor presencia de autoagresividad)

¿ QUÉ PSICOFÁRMACOS USAMOS?

en dosis bajas y que no modifiquen el peso corporal (por ej en dosis bajas y que no modifiquen el peso corporal (por ej. Risperidona, quetiapina) Cuando: resistencia severa a ganar peso (pte con SNG), pensamientos obsesivo-intrusivos, negación a alimentarse que asume proporciones delirantes Mejoría de: ansiedad, cogniciones anoréxicas intrusivas y rituales en torno a la incorporación de alimentos

Dosis bajas de benzodiacepinas de acción corta (lorazepam o bromazepam) o intermedia (clonazepam) Para disminuir ansiedad que genera el comer y para tratar el insomnio Por breves períodos de tiempo, hasta recuperación ponderal

ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram) Útiles una vez que se recuperó peso, para disminuir recaídas y mejorar cogniciones obsesivas en torno a la comida, estado de ánimo y síntomas del espectro obsesivo-compulsivo Para tratamiento de comorbilidades: distimia, depresión mayor, trast. de pánico, fobia social, TOC

Formas purgativas: mayor riesgo clínico y mayor inestabilidad de los niveles plasmáticos del fármaco Privilegio de la dimensión impulsiva para comprensión del concepto de atracón, importancia de la pérdida de control sobre la ingesta. Uso de antiepilépticos como el topiramato.

ISRS (fluoxetina) Disminuyen o remiten la frecuencia de episodios de ingesta/purga, independientemente de la presencia de trast. del ánimo Se combinan con antiimpulsivos cuando existe concomitantemente trast. en la personalidad límite, a los fines de controlar la labilidad afectiva, la auto y heteroagresividad

Caso Pica seso

“EL AVATAR-GINGER” 56 55 26 24 30 2