Definición, historia y Fundamentos de la Economía de la Salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS (moralesc@paho.org)

World Health Organization 11 April 2017 Desarrollo histórico de la disciplina Fuente: elaboración propia a partir de econlite Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

World Health Organization 11 April 2017 1965-1989 1990-2005 Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

World Health Organization 11 April 2017 Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

World Health Organization 11 April 2017 Desarrollo histórico de la disciplina STEERING ROLE corresponds to the exercise of the responsibilities and specific public health skills that are EXCLUSIVE STATE in the new pattern of relations between government and civil society in the modern state. It is clear and the government must be exercised through the health authority. Its purpose is to define and implement public decisions and actions to satisfy and ensure, as part of a development model adapted to the national context, the legitimate needs and expectations of health of the entire population and actors social SECTOR CONDUCTION: ability to guide institutions in the health sector and mobilize institutions and social groups around support for NATIONAL HEALTH POLICY CONTROL: ability to design, implement and enforce the health regulatory framework that protects and promotes the health MODULATION OF FUNDING: includes skills to ensure, monitor and modulate the complementarity of resources from various sources to ensure equitable access of the population to health services GUARANTEE INSURANCE: center its action to ensure access to a range of health benefits for individuals or specific plans for specific population groups ALIGNMENT OF THE PROVISION: to promote the complementarity of various providers and user groups to increase the coverage of health services equitably and efficiently. Execution ESSENTIAL FUNCTIONS OF PUBLIC HEALTH BY HEALTH AUTHORITY Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

RAND Corp. / NBER & Public Choice Ntl Health Insurance (Truman campaign) Universal Health Systems in developed countries Affordable Health Act “Great Society Programs” (Johnson) Medicare/Medicaid RAND Corp. / NBER & Public Choice Mushkin S “Toward a definition of health economics” 1930-40 1962-63 1968 1972 1976 1985 1987 2000… 2008-14

Desarrollos a partir de la tradición marxista El sistema de salud refleja la estructura de clases de la sociedad con el control de las instituciones de salud, la estratificación de los trabajadores de la salud, y la limitada movilidad ocupacional de las profesiones de salud. El monopolio del capital se manifiesta en el crecimiento de las instituciones de salud, la penetración financiera por parte de las grandes corporaciones y el “complejo médico industrial”. La intervención del Estado en salud en general protege el sistema económico capitalista y al sector privado. Las investigaciones en comparaciones internacionales analizan los efectos del imperialismo, cambios en países que dicen construir socialismo y contradicciones en las reformas de salud capitalistas. Fuente: Waitzkin, 1978

Desarrollos a partir de la tradición marxista El materialismo histórico en epidemiologia se centra en el análisis de los ciclos económicos, el estrés social, las condiciones de trabajo y el sexismo. Las recomendaciones de política reflejan los intereses de grupos económicos y políticos por lo tanto se debe estudiar la economía política de las reformas de los sistemas de salud. La praxis de la salud implica la abogacía por reformas “no-reformistas” que concreten las luchas políticas. Fuente: Waitzkin, 1978

El objeto de estudio: La Salud ¿La ausencia de enfermedad? ¿El silencio de los órganos? ¿Una corona en la cabeza de quienes están sanos que solo los enfermos logran percibir? (proverbio Árabe) La salud es contextual, depende de las culturas y las representaciones que cada uno nos hacemos de la enfermedad y de la salud resfríos “de hombre” vs de mujer (mismo virus, misma intensidad, mismos parámetros biológicos,…) Stress / burn-out es “mal visto” Patatus, quebrantos, vainas, chiripiolcas, vaios, empachamientos y otras enfermedades y síndromes

…Es un estado de bienestar físico, social y sicológico (Alma Ata, 1978) …Es “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr y constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Alma Ata, 1978; Ottawa, 1986)

¿Porqué algunos están en mejor salud que otros? …herencia genética que protege de ciertas afecciones mas que a otros …nivel de educación que le permite a algunos aprender y comprender el impacto de conductas a riesgo y cambiar sus comportamientos (o adquirirlos en casa, desde pequeños) …suerte de haber nacido en un hogar que les ofrecía todo lo necesario para alimentarse, vestirse y adquirir las herramientas necesarias para desenvolverse en la vida

“Las condiciones de vida son diferentes” (adecuadas para algunos… inadecuadas para muchos) …acceso a un empleo y trabajo digno y otros no …acceso a una vivienda confortable y otros no …acceso a un medio ambiente mas sano que otros …acceso a sistemas eficaces de prevención y tratamiento de los pb de salud …acceso al poder político, del dinero, de los recursos, de la información

Salud: Una responsabilidad del Estado Moderno desde hace 300 años Until the XVIII c., state of the power was expressed as « a right over things, bodies & lives *Foucault 1976: 179) From the XVIII c, this right tends to be replaced by a « a non disciplinary technology of power » (Foucault 1997: 216) applied not to the body anymore but to the population This new technology acts over the birth rate, mortality, life expectancy, morbidity It is at those years that the concept of population appears for the very 1st time and, consequently, the 1st demographic statistics starts to be collected. The population is not either the individual nor the society: « it is a new body not anymore individual but rather a multiple body (Foucault 1997 : 218). Source A.P. Contandriopoulos Pourquoi est-il si difficile de faire ce qui est souhaitable ?, 2002 The State has to answer the population’s problems Building up democracy needs a strong State able to bring all health actors together around acceptable agreements where the wheels of equity are more or less putted in motion by the organization of the health system The answer, socially organised, it is what we use to call the health system The modern health system needs a strong governance in order to offer efficient and high quality health services and care Developing progressive or universal SPH schemes and reinforcing the NHA steering role are important parts of the equation

Conceptos de base en economía de la salud Conceptos de base en economía de la salud. Definición de la economía de la salud La economía es la ciencia de las decisiones racionales en un contexto de escases de recursos Los decisores que examina diferentes acciones posibles bajo restricción de recursos, su objetivo: sacar el máximo de provecho de su punto de vista Los economistas postulan que la satisfacción que un individuo saca del consumo de un bien aumento con la cantidad consumida, pero a un ritmo decreciente La existencia de un individuo perfectamente racional, soberano de sus decisiones y siempre capaz de calcular el rendimiento de sus decisiones… constituye el postulado de base del razonamiento económico La economía de la salud busca la asignación óptima de los recursos limitados que la sociedad decide consagrar a salud Fuente: De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p1236-40.

Los ámbitos de la economía de la salud ASIGNACIÓN DE RECURSOS DET. SOCIALES Y BIOLÓGICOS DE LA SALUD DEMANDA DE ATENCIONES OFERTA DE ATENCIONES EVALUACIÓN ECONÓMICA Y AYUDA A LA DECISIÓN EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD MEDIDA/VALOR DE LA SALUD Fuente: Contandriopoulos

Conceptos de base en economía de la salud. La organización de los intercambios: el mercado En una economía que cuenta con una infinidad de productores y consumidores, en la cual cada uno busca maximizar su bienestar, bajo restricción de recursos y en la que nadie puede imponerle sus preferencias a los demás y donde todos poseen el mismo nivel de información… Puede surgir un sistema de precios únicos para cada bb y ss que se transa en la economía… esos precios miden el valor relativos de un bien o servicio respecto de otro Los intercambios terminan por llevar a una repartición de esos bb y ss de forma tal que nadie puede alejarse de esa solución sin afectar los intereses del otro: óptimo de pareto Un modelo de intercambios así es muy atractivo ya que propone un método completamente descentralizado de organizar los intercambios (la “mano invisible del mercado”) que, además, se encuentra en coherencia con una filosofía política liberal que privilegia la libertad del individuo frente a toda coerción colectiva El libre Mercado No puede haber un aumento en el valor del trabajo sin una caída de las ganancias Después de todo, la mano invisible no era tan invisible

P* Cantidad Q* Curva de demanda Precio Curva de Oferta Conjunto de puntos que representa la cantidad máxima que un consumidor esta dispuesto a pagar por una cierta cantidad de bb o ss Para que los individuos puedan decidir sobre este máximo, deben ser racionales . Es decir, deber poder expresar sus preferencias de manera completa: Entre dos canastas de b o ss deben poder decidir entre una u otra o declararse “indiferentes” Los individuos (agentes) deben contar con información completa acerca de los bb y ss que adquieren (en particular, a propósito de su calidad) Cantidad Precio Curva de Oferta Conjunto de puntos que representan la cantidad máxima que un productor esta dispuesto a ofrecer por un cierto nivel de precios Para que la cantidad ofertada sea optima, se debe -Tener un no. suficiente de productores de manera que ninguno pueda imponer sus condiciones al resto -Un nivel de información perfecta de forma que los productores puedan ajustar sus costos de producción para mantenerse competitivos P* Equilibrio de mercado Punto de encuentro entre la oferta y la demanda: Cantidad optima de un bb o un ss que se transa en un mercado Q*

Especificidad de la salud como bien económico Características de bb y ss en salud que impiden que se alcance un equilibrio general (Arrow, 1963) : La incertidumbre respecto de cuando estaremos afectados por la enfermedad La ignorancia del paciente respecto de la gravedad de su estado de salud y de la naturaleza de sus necesidades en términos de atenciones de salud En otras palabras, los “clientes” no logran tomar decisiones racionales respecto de la cantidad optima de bb y ss de salud que quisieran consumir La respuesta socialmente organizada toma la forma de modalidades institucionales especificas para responder a esos problemas: El aseguramiento El profesionalismo

1. Organización de la función de aseguramiento Si bien es correcto que cuando enfrentamos un riesgo, la organización de un mercado de seguro competitivo pudiera (teóricamente), permitir a un equilibrio de Pareto, en salud hay por lo menos dos razones que impiden obtener ese resultado: El riesgo de enfermarse es difícil de prever para un asegurador (debido a la diversidad de factores de riesgo, la regulación que protege la vida privada de los individuos y la protección de la autonomía de las profesionales) El asegurador enfrenta la posibilidad de riesgo moral en forma mas extrema que en otros sectores

Definición tradicional función de aseguramiento La función de aseguramiento consiste en definir, implantar y garantizar CONJUNTO DE SERVICIOS Y PRESTACIONES para quienes la necesiten… Una población tiene un derecho garantizado en función de circunstancias especificas, personales y familiares $ ... A cambio de una contribución económica recolectada sea a través de impuestos cotizaciones, primas, contribuciones directas formales e informales (gasto de bolsillo), mixtas.

Límites de la definición tradicional Esta definición se presta a confusiones ya que utiliza los términos « seguro » y « asegurador » en contextos diferentes: Como mecanismo para ampliar la PSS y avanzar hacia la CUS Como mecanismo de redistribución (« mancomunación ») de riesgos financieros asociados a las intervenciones sanitarias Como actividad propia del asegurador bajo la forma explicita o implícita de un plan de beneficios o conjunto de prestaciones y servicios que la entidad responsable le garantiza a sus beneficiarios

Dificultades para organizar el aseguramiento Si el asegurado conoce sus riesgos mejor que el asegurador, puede asegurar su cobertura pagándola mas barata que lo que debiera ser de acuerdo con su nivel de riesgo Si debido a ese fenómeno, el asegurador enfrenta demasiados malos riesgos, entonces, estará obligado a aumentar sus primas alejando al mismo tiempo a los buenos riesgos. En este caso, el asegurador se ve afectado por la asimetría de la información El asegurado, al estar cubierto, adopta comportamiento riesgosos que el asegurador no es capaza de detectar… Los aseguradores aplican franquicias y copagos para minimizar este riesgo Los médicos pueden ofrecer servicios a los pacientes con el único obj de maximizar su ingreso sin que el asegurador pueda controlarlo Ejemplos Tomar un seguro de servicios odontológicos sabiendo de antes que necesita un tratamiento de canales No declarar factores de riesgo de cáncer al tomar una póliza (fumo y no lo digo)

Como se dan este tipo de prácticas? Qué mecanismos se usan usan? Si el asegurador conoce mejor los riesgos que sus clientes asegurados, entonces puede aplicar una selección de los asegurados dejando afuera las personas con mayor probabilidad de enfermar (a menudo también las mas vulnerables) Estas últimas no encontrarán nadie que las asegure en el mercado… A menudo en nuestros países el Estado se encuentra a cargo de estas personas mientras los aseguradores privados se benefician indebidamente de un mercado con poco riesgo Se produce lo que se conoce como el descreme del mercado En este caso, es el asegurado quien se encuentra en una posición de asimetría de la información Como se dan este tipo de prácticas? Qué mecanismos se usan usan?

Otras particularidades El riesgo de salud está concentrado: 60% del gasto lo generan 10% de los “siniestros”… Esto incita a “agregar los riesgos” (mancomunarlos) Además, existe una doble desigualdad frente al riesgo: Desigualdad respecto de la edad Desigualdad respecto de la categoría socioporofesional De este modo una parte de la población está a la vez mas expuesta al riesgo y es menos solvente Peor aun, este tipo de población tiende a utilizar menos servicios de prevención El conjunto de éstas razones justifican el desarrollo de sistemas de cobertura los mas amplios posibles… Idealmente, cobertura universal

Las externalidades La mayor parte de las intervenciones de salud comportan externalidades. Las externalidades se producen cuando el medioambiente de un individuo se ve afectado por las acciones de otro A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras (por ej., las enfermedades infecciosas que pueden producir epidemias) En estas situaciones, el consumo de servicios de salud por un individuo beneficia un mejor estado de salud de otros Las externalidades son producto de fallas de mercado que se producen ya sea por la interdependencia de consumo de atenciones entre los individuos (las atenciones de salud no son un bien de privado puro); o bien, por la interdependencia de producción cuando ésta se da entre productores

Un ejemplo de externalidad de consumo es el caso de la vacunación (free-rider). Otro caso seria cuando los hombres expresan su voluntad a pagar por la implantación del un programa de detección del cáncer al seno (altruismo) Un ejemplo de externalidad de producción seria el aumento de la efectividad y la eficiencia de un proceso de dispensación de atenciones gracias la introducción de un expediente médico electrónico

2. El Profesionalismo La segunda de las características de las atenciones sanitarias señalada por Arrow decía relación con la posición de asimetría entre el paciente y el profesional médico El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda se esclarece, no sabe como o que hacer para mejorase La complejidad del saber médico y la incertidumbre respecto de los procedimiento y tratamientos médicos, esta a atravesado por la duda: el resultado de un tratamiento nunca esta garantizado 100% A pesar de sus conocimiento, el médico es risco-fóbico, por lo tanto va a prescribir mas investigaciones que pueden resultar inútiles pero que son ciertamente altamente costosas En estas condiciones, el precio libremente fijado por el mercado no entrega una asignación eficiente de recursos El profesionalismo es el dispositivo de regulación de la relación entre el profesional de la salud (por /ej el médico) y el paciente Farmacia La Sin Remedio

La necesidad de la intervención del Estado con una Gobernanza fuerte

Metas de los Sistemas de Salud (ISM, 2000) FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD METAS / RESULTADOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD Gobernanza (Recetoría, liderazgo, regulación, …) SALUD (nivel y equidad) Creación de recursos (inversión y formación) Nivel de adecuación y respuesta (a las expectativas no medicas de la población) Provisión de servicios (individuales y poblacionales) Protección financiera y distribución equitativa del peso del financiamiento Financiamiento (recolección, mancomunación y compra) Adaptado de P. Travis

La Salud y el desarrollo económico Uno de las principales puntos de interés surge de la relación entre la salud y el desarrollo económico La mayor parte de los estudios examinan el estado de la salud en áreas de altos rangos de mortalidad y su relación con el desarrollo económico La salud afecta directamente al desarrollo económico a través de: Capital humano: educación, capacitación laboral, desarrollo físico y cognitivo, Capital corporativo: organización de la fuerza laboral, oportunidades de inversiones, y la capacidad para atraer trabajo y capital Los beneficios de una buena salud contribuyen al crecimiento de la economía en muchos sentidos: una más rápida transición demográfica (hacia menores rangos de fertilidad), un mayor desempeño educacional, incremento de los ahorros familiares, crecimiento de la productividad laboral, y una mejor estabilidad social y económica Hay tres factores fundamentales a través de los cuales los problemas públicos de la salud comienzan a ser un obstáculo para la prosperidad y desarrollo económico: Reduce la expectativa de vida en un gran número de años; Afecta la inversión que hacen los padres sobre sus hijos y, Las epidemias pueden erosionar la cooperación social y la estabilidad política y macroeconómica

Crecimiento, Salud y Desarrollo El crecimiento económico corresponde a la capacidad de la economía a aumentar la producción de bb et ss… Se mide a través del PIB real PIB real: valor de la producción total del país calculada a nivel de los precios observados en un año dado PIB potencial: igual al PIB real con la particularidad que la mano de obra, el capital, la tierra y la capacidad de emprendimiento de la economía son utilizados a su máxima capacidad Crecimiento económico Dos características Permite un crecimiento a largo plazo Se caracteriza por ciclos de mayor crecimiento seguido de recesiones Dos fases Recesión (caída del PIB por 3 trimestres consecutivos) Expansión (aumento del PIB real)

El crecimiento permite aumentar las posibilidades de consumo de los gobiernos y los individuos (incluyendo en salud) Los costos Reducción del consumo corriente (ya que para crecer se debe « invertir »…) Aumento de la contaminación Disminución de los RR naturales Cambios de empleo mas frecuentes

Los excedentes y los déficits Excedente presupuestario - ingresos fiscales > gasto gbno Déficit comercial : X < M Se mide a través de la cuenta corriente Valor total de las exportaciones menos las importaciones + intereses pagados por deuda al exterior Sea cual fuere la naturaleza del déficit, el gbno debe « pedir prestado recursos » para cubrirlo Por lo tanto debe pagar intereses El pb se produce cuando se « pide prestado » para consumir y no para invertir

El PIB y el flujo circular de la economía El FC expresa las relaciones entre los 4 sectores de la economía Empresas Hogares Gobierno Países extranjeros Los 4 sectores se encuentran alrededor de 3 mercados M bb/ss M factores de producción M financiero

M de Factores M finan M de bb / ss Ingreso agregado (flujo azul) = gasto agregado (flujo rojo) C+I+G+(X-M)=Y C+A+TN=Y A Gbno HOGARES Y TN Reembolso de la deuda o préstamo C G M de Factores M finan M de bb / ss X-M X-M I Préstamos y empréstitos de/a paises extranjeros Los hogares venden sus factores de producción a las empresas a cambio de ingresos Ingreso total de los hogares = ingreso agregado El ingreso de los hogares sirve a pagar impuestos (TN) al gbno (G), al consumo (C), es decir los bb y ss comprados, y al ahorro sobre los mercados financieros A=Y-TN-C Las empresas producen bb y ss que venden a los hogares a titulo de C, como I a otras empresas (para la compra de nuevo capital), como gasto gubernamental (G) a los entes estatales y a titulo de exportaciones netas (X-M) a los países extranjeros Los gobiernos compran bb y ss, recaudan impuestos sobre los hogares y las empresas, proceden a realizar transferencias a los hogares mas desvalidos y contraen préstamos (para cubrir sus déficits) TN = impuestos - transferencias – pago de intereses sobre deuda Los países extranjeros compran nuestras exportaciones, nos venden bb y ss como importaciones y prestan o piden créditos en el mercado financiero I C Y Empresas G Países extranjeros AE

El % de la salud sobre el PIB Gbno Ys TNs Cs Gs M finan M de Factores (X-M)s Is (X-M)s El FC expresa las relaciones entre los 4 sectores de la econ Empresas Lucrativas no solamente por el lucro Prestadores: clínica el Ávila, CM la Trinidad, etc Aseguradoras Sin fines de lucro (Red publica –hosp, ambulatorios, etc-, CDI, ) Hogares Gobierno Sistema público (MPPS) Barrio adentro Niño Jesús IVSS Sanidad militar PDVSA ,,, Países extranjeros Los 4 sectores se encuentran alrededor de 3 mercados M de atenciones M factores de producción M financiero I Cs Paises extranjeros Ys Gs

Gasto público y privado como % del PIB, 2010 (salvo indicado contrariamente) (2011) Fuente: OPS, 2012

La importancia del dividendo demográfico Mejoras en la salud Reducción de la fecundidad: menos hijos Menor mortalidad, mayor natalidad Mayor esperanza de vida Mayor inversión en educación y salud Aumento de la fuerza de trabajo Las experiencias en países desarrollados indican que los países con mejor desempeño económico han invertido más en salud Algunos de los grandes booms de la historia económica fueron precedidos por un importante progreso en la salud pública, la pelea en contra de las enfermedades y la mejora de la nutrición Más tiempo para recibir beneficios Mayor crecimiento y desarrollo humano

Menos días perdidos por enfermedad Buena Salud Trabajadores más fuertes y activos, física y mentalmente Menos días perdidos por enfermedad Mayor productividad

La hipótesis de Brenner sobre economía y salud inestable Deterioro relaciones sociales básicas Inseguridad Efecto en hábitos Mayor mortalidad de grupos de menores ingresos

It is now or never The financing is available Emerging markets continue to grow / middle class is growing / expectations are growing We must take availabilty of the opportunities that now are being presenned Expand public health expenditures.

Invertir en Salud: Una apuesta ganadora Las implicaciones y relevancias para invertir en salud son importantísimas: El retorno sobre la inversión en salud es enorme Existe la posibilidad de alcanzar una gran convergencia en el nivel de salud dentro de nuestras vidas Las políticas fiscales son una palanca poderosa y sub utilizada para disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas y los accidentes El avance hacia un universalismo progresivo, un camino hacia la cobertura universal, es una manera eficiente de alcanzar la protección financiera en salud 2012 Lancet Commission 1993

Incremento progresivo del gasto en salud This cannot be done over night Even Canada took over 30 years to get to approximately 8% of GDP Gaps: LAC remains collectively at the levels of expenditure of 1970 in Canada; while economic growth continues to increase, public health expenditure has in fact fallen So if not now, when? In some countries, political commitment can be translated into fiscal priority – UHC can become a real possibility. Best case scenario In some countries, where the deficit is so that we cannot expand the fiscal space for health, examine possibilities for efficiencies improvements, which are often difficult.

Conclusiones 1. El retorno sobre la inversión en salud El nivel actual del gasto público en salud no es ni aceptable ni suficiente ni del punto de vista del impacto en el crecimiento ni del punto de vista de la agenda de Cobertura Universal de Salud Se reconoce que un mayor gasto público en salud es una condición necesaria para apoyar las profundas transformaciones de los sistemas de salud en su camino hacia la cobertura universal… Al mismo tiempo, un mayor gasto debe ir acompañado de una mayor calidad del mismo (mas transparencia, mas eficiencia, mayor énfasis en un 1er nivel de atención Una población con mejor acceso a la salud, con protección financiera garantizada, permite una mano de obra mas competitiva y productiva Un mayor desarrollo económico debiera incidir en un mejoramiento de los determinantes sociales de la salud y en el nivel de bienestar de los individuos y las comunidades

Conclusiones 2. Alcanzar una gran convergencia en el nivel de salud dentro de nuestras vidas El nivel de desigualdad que existe en la región se expresa tb en los sistemas de salud que tienden a reproducirla Los sistemas de salud que avancen hacia la cobertura universal son sistemas de salud que contribuyen a la generación de equidad y a la lucha contra la pobreza La inversión en tecnologías de salud que respondan a un modelo de atención centrado en las personas y organizado en redes basadas en APS es parte fundamental de esta estrategia de progreso hacia la cobertura universal de salud

Conclusiones   3. Políticas fiscales son una palanca ponderosa y sub utilizada para disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas y los accidentes La cobertura universal y la inversión en salud es un tema de toda la sociedad por lo tanto se debe actuar propiciando un amplio dialogo social e intersectorial El cambio en nivel de presión e incentivos fiscales es una poderosa herramienta para financiar la salud y mejorar potenciar hábitos de vida saludables  4. El avance hacia un universalismo progresivo, un camino hacia la cobertura universal, es una manera eficiente de alcanzar la protección financiera en salud Es el tema que desarrollaremos con mayor énfasis en el curso de toda esta semana