Evaluación Nutricional y Metabólica de los pacientes Médico-Quirúrgicos Dra. Hortensia Carvallo Unidad Asistencia Nutricional Hospital Clínico Regional Marzo 2005

Les presento a Juanito

Respuesta Metabólica al Estrés Trauma o Infección Fiebre Cerebro VLDL Endot:  LPL ACTH Macrófago Citokinas Suprarrenales Amino ácidos Músculo Corticoides Páncreas Catecolaminas Hígado Glucosa Proteínas fase aguda Insulina Glucagón

Intestino Músculo Piel Albúmina Hígado Leucocitos PFA AMINOACIDOS Pool extracelular Glucosa Reparación tisular Urea Intestino Músculo Piel

Recambio proteico (turn-over):

Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra Pérdida Proteica durante el Stress Crítico: Infección 97 g / día Trauma Oseo 131 g / día Quemaduras 175 g / día Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 días

BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) BALANCE NITROGENADO NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal 5 - 9,9 “ “ Catabolismo Leve 10 –14,9 “ “ Catabolismo Moderado > 15 “ “ Catabolismo Grave BN = (N Aportado – NUU) + 2 (NP y NE Elemental) g en 24 hrs + 3 (NE semielemental) + 4 (N Oral) BN > 2 = Anabolismo 2 a –2 = Equilibrio -2 a –5 = Catabolismo Leve -5 a –10 = Catabolismo Moderado > - 10 = Catabolismo Severo

Balance Nitrogenado Negativo = Deterioro estructural y funcional 1 g N = 6,25 g de proteínas = 30 g de masa magra Balance Nitrogenado Negativo = Deterioro estructural y funcional  Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d  Sobrevivencia de ~ 80 días  Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d  Sobrevivencia de ~ 14 días

Gasto Energético:

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Trauma - Infección SRIS Adaptación a enfermedad Desnutrición previa Enfermedad muy grave Complicaciones sucesivas FOM Soporte nutricional Muerte Fase Anabólica Recuperación

Principal problema Subnutrición en pacientes graves: - 16 % no reciben nutrición, - reciben 56 % a 62 % de sus requerimientos. JPEN: 27: 74-83.2003

DESNUTRICION la que ocurren déficits de macro y/o Desorden de la composición corporal en la que ocurren déficits de macro y/o micronutrientes cuando la ingesta es menor que los requerimientos, alterándose la función de órganos, masa corporal, laboratorio y evolución clínica menos buena. Común en pacientes críticos, al ingreso y/o durante el curso de la enfermedad.

INCIDENCiA al ingreso DE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA 10 % DESNUTRICION SEVERA 21 % DESNUTRICION MODERADA 69 % NORMALES 46 % en Medicina Interna 45 % enfermos Respiratorios 27 % Quirúrgicos 43 % Ancianos McWhirter et al, Br J Med 1994 Detsky et al, JPEN 1987

Hipercatabolismo (autocanibalismo) Hipermetabolismo Proteolisis a pesar de aporte nutrientes Hipermetabolismo Gluconeogénesis a pesar de aporte glucosa NOXA Falla Inmunidad - Infecciones Daño de órganos x hipoxia Alteración de Cicatrización

PACIENTE CRITICO Evaluación del Estado Nutricional Historia medica y nutricional Evaluación global subjetiva Examen físico Antropometría Laboratorio

AYUNO vs STRESS MOVILIZACION DE GRASAS MOVILIZACION DE PROTEINAS Movilización de Proteínas Movilización de Grasas MOVILIZACION DE PROTEINAS HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO INMUNODEPRESION Hiperglicemia y Resistencia a Insulina Lipólisis acelerada

PARAMETROS DE EVALUACION NUTRICIONAL Historia Clínica Examen Físico Parámetros Antropométricos Impedanciometría DEXA Parámetros Bioquímicos Tests Cutáneos de Inmunidad Dinamometría Valoración Global Subjetiva

HISTORIA Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes > 20 % en 6 meses Cambios en el Apetito Cambios en la Ingesta Oral

EXAMEN FÍSICO Peso y Talla Trofismo Muscular Signos de Hipovitaminosis Signos de Anemia

ANTROPOMETRIA Técnica que describe la composición del cuerpo y sus cambios. Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR Peso/Talla Indice de Masa Corporal Pliegues Cutaneos Perimetro Braquial Perimetro Muscular Braquial Area Muscular Braquial

El PESO N = 18.5 – 25 a) Desnutrición b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2 N = 18.5 – 25

Pliegues Subcutáneos Pliegues Bicipital ½ cara ant. del brazo Suprailíaco 2 cm. sobre cresta ilíaca Subescapular bajo punta de escápula TRICIPITAL ½ cara posterior del brazo H: 11 mms, M: 19 mms - en hemicuerpo dominante de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq. 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel

Pliegue Tricipital Subescapular

Perímetros a) Perímetro Braquial H: 30,7 cm M: 27,1 cm b) Perímetro Muscular Braquial = PB – (0,314 x Pl. Tric.)

Areas Muscular y Grasa del Brazo Area Muscular Braquial (mms2) ( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2 4 b) Area Grasa Braquial (mms2) Area Braquial total – Area Muscular Area Braq = Pi x d2 d = Perim Braq (mm) 4 Pi

Rangos de Valores Antropométricos N Desn Leve Mod. Grave P 25-50 P 10-25 P 10 I Peso/Talla 90-110% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % Perím Braq 90-100% 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm de tabla P Musc Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % Area M Br 90-100 % 85 – 90 % 75 – 85 % < 75 % cm2 de tabla Pliegue Tric según Tabla mm

Muchas veces en clínica no es posible hacer antropometría: Edema Postración Quemaduras y puede ser más importante guiarse por los parámetros bioquímicos

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS a) Proteínas Viscerales: Albumina Transferrina Prealbúmina Retinol Binding Protein (RBP) b) Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina / Talla c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos

ICT = Indice Creatinina –Talla Proteína Muscular ICT = Indice Creatinina –Talla creatininuria real 24 h. x 100 N < 90 creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??) Desnutrición Leve = 80-90 % del valor N Mod. = 60-80 % Grave = < 60 %

Proteínas viscerales No todas son iguales P. constitutivas: Albúmina Prealbúmina Transferrina P. de Fase aguda Proteína C reactiva Ferritina Ceruloplasmina

Proteínas Plasmáticas N D Leve / Mod. / Grave ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g % 3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5 vida ½ 21 días TRANSFERRINA 230-350 mg% 150-229 100-149 < 100 vida ½ 10-14 días RBP= Proteína Transportadora de Retinol vida ½ 2-3 días PREALBUMINA vida ½ 12-24 hrs

Disminución de presión oncótica plasmática HIPOALBUMINEMIA Disminución de presión oncótica plasmática Posible edema pulmonar o generalizado, Reducción de capacidad funcional pulmonar, Alteración transporte de micronutrientes, Dehiscencia de suturas, Oliguria.......... riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g% riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces Chest 83:17-22, 1983

MEDICION DEL ESTADO INMUNE Recuento de Linfocitos: Normal > 1500 Déficit Leve 1200 – 1500 Déficit Moderado 800 – 1200 Déficit Grave < 800 Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa Dinitroclorobenceno, Tricofitina Anergia o Rc. a 1 solo Ag

Dinamometría Medición de la Fuerza Muscular Ideal para CONTROL de terapia nutricional

Valoración Global Subjetiva (VSG) Método CLINICO de Evaluación Nutricional - Historia: Ingesta previa - Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición - Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr. Clasifica como “Bien Nutridos” “Moderadamente Desnutridos” “Severamente Desnutridos” y el RIESGO VSG es excelente predictor de complicaciones en Cirugía General, Transp Hepático y Renal N Engl J Med 1982, 306:969 Transplantation 1994, 57:469-72 Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98 JPEN 1984, 8: 153

V.G.S. Signos y Síntomas principales PÉRDIDA DE PESO APARICIÓN DE EDEMAS APARICIÓN DE ASCITIS DEBILIDAD MUSCULAR PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR Examen Físico Evidencias de : PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax) PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps) - EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos) - EDEMA SACRO - ASCITIS - SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES: Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis, Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA ( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA) A.- BIEN NUTRIDO B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO

RIESGO DE DESNUTRICIÓN O DESNUTRICIÓN MODERADA (B) HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 % - PÉRDIDA LEVE DE sin recuperación posterior MASA GRASA SUBC. - REDUCCIÓN INGESTA DIARIA O MASA MUSCULAR - CON O SIN DETERIORO FUNCIONAL - CON O SIN SINTOMAS G-I

DESNUTRICIÓN GRAVE (C) HISTORIA CLÍNICA SIGNOS FÍSICOS - PÉRDIDA CONTINUA DE - DISMINUCIÓN IMPOR- PESO TANTE DE GRASA SC - PÉRDIDA PESO > 10% - PÉRDIDA IMPORTANTE - REDUCCIÓN INGESTA DE MASA MUSCULAR. DIARIA. - EDEMAS TOBILLO - SINTOMAS GASTROINT. Y ZONA SACRA. - DETERIORO FUNCIONAL.

Sin Nutrición Con Nutrición

REQUERIMIENTOS ??? VIAS DE ACCESO ?? Nutrición Enteral o Parenteral ????

HASTA MAÑANA (mismo canal, misma hora)