Valoración Clínica y Manejo Integral del AMI Dr. Carlos Arce Gonzáles Servicio Ap. Locomotor Octubre 2010

Aspectos estadísticos ETIOLOGIA TRAUMÁTICA NO TRAUMÁTICA Disvascular Neoplásica Infecciosa INR 52 % 29 % 14.4 % 5 % (1982) H.N.G.A.I. 82.7 % 10 % 5.5 % 1.8 % (1971-75) H.N.G.A.I. (*) 61 % 29 % 6 % 4 % (1986-87) (*) Revisión hecha por el autor acerca del perfil epidemiológico de los pacientes amputados (n=100) durante el lapso de 1 año (1986-1987) en el HNGAI – EsSalud. Lima-Perú.

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985) Aspectos estadísticos Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra - 1985)

AMPUTACIONES SEGÚN NIVEL Y ETIOLOGIA - CIE 10 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA - DPTO. DE REHABILITACION (2005-2007) AMPUTACIONES SEGÚN NIVEL Y ETIOLOGIA - CIE 10 DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO DIAG Nº PAC. AMPUTACION TRAUMATICA DEL PULGAR (COMPLETA) (PARCIAL) S68.0 131 AMPUTACION TRAUMATICA DE OTRO DEDO UNICO (COMPLETA) (PARCIAL) S68.1 303 AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS SOLAMENTE (COMPLETA) (PARCIAL) S68.2 385 AMPUTACION TRAUMATICA DE LA MANO A NIVEL DE LA MUÑECA S68.4 43 AMPUTACION TRAUMATICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA S78.0 30 AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA CADERA Y LA RODILLA S78.1 173 AMPUTACION TRAUMATICA DE CADERA Y MUSLO, NIVEL NO ESPECIFICADO S78.9 4 AMPUTACION TRAUMATICA A NIVEL DE LA RODILLA S88.0 7 AMPUTACION TRAUMATICA EN ALGUN NIVEL ENTRE LA RODILLA Y EL TOBILLO S88.1 92 AMPUTACION TRAUMATICA DE LA PIERNA, NIVEL NO ESPECIFICADO S88.9 1 AMPUTACION TRAUMATICA DEL PIE A NIVEL DEL TOBILLO S98.0 8 AMPUTACION TRAUMATICA DE UN DEDO DEL PIE S98.1 AMPUTACION TRAUMATICA DE DOS O MAS DEDOS DEL PIE S98.2 27 AMPUTACION DEL PIE, NIVEL NO ESPECIFICADO S98.4 AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIE Y TOBILLO Z89.4 22 AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA A NIVEL DE O DEBAJO DE LA RODILLA Z89.5 159 AUSENCIA ADQUIRIDA DE PIERNA POR ARRIBA DE LA RODILLA Z89.6 319 AUSENCIA ADQUIRIDA DE AMBOS MIEMBROS INFERIORES [CUALQUIER NIVEL, EXCEPTO ORTEJOS) Z89.7 72 AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES [CUALQUIER NIVEL] Z89.8 AUSENCIA ADQUIRIDA DE MIEMBROS NO ESPECIFICADOS Z89.9 TOTAL   1854

Aspectos estadísticos Rel. AK/BK Disvascular 1.98

Consideraciones específicas Amp. disvascular: Tener en cuenta el status vascular de la extremidad contralateral (Doppler, Índice isquémico y la resistencia CV al esfuerzo (ergometría modificada) Dilema esencial en amp. disvasculares es la factibilidad de preservar la rodilla anatómica. Amputados BK: Mejor registro de Rehabilitación protésica; cerca del 60% de casos usaron prótesis; en contraste con el 40% de amp. AK (Warren & Record)

Pernot, Winnubst et al. "Amputees in Limberg: incidence, morbidity & mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year" Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Pros Orthot Intl 24:90-96; 2000

Gasto energético – Nivel de Amputación La amputación de MI, c/s prótesis, produce un gasto extra de energía durante la marcha. El caminar con muletas requiere más energía que caminar con una prótesis. Diversos estudios han señalado que conforme el nivel de amputación asciende: El costo energético se incrementa. Eficiencia de la marcha disminuye. El consumo de oxígeno permanece igual debido a que el amputado enlentece su actividad.

Gasto energético – Nivel de Amputación Amp.TT unilateral aumenta la producción de energía en un 25-50% respecto al sujeto normal. Amp. TF unilateral la incrementa en un 65-100% sobre la media normal. Amp. TF bilateral o TT/TF aumenta el 100% sobre el nivel medio (Waters & et al). La longitud del muñón en el Amp. TT no afecta ni la velocidad de la marcha ni el consumo de oxígeno.

Equipo Multidisciplinario PROGRAMA INTEGRAL: METAS Enfoque multidisciplinario AMPUTADO MF&R Equipo Multidisciplinario Médico Fisiatra Diagnóstico Pronóstico TF TO TS Ps PROGRAMA INTEGRAL: METAS Protesista ENTRENAMIENTO PREPROTESICO (EPPI) ENTRENAMIENTO PROTESICO (EP) RP

Fluxograma de manejo del Amputado Miembro Superior Miembro Inferior EVALUACION INTEGRAL Médica Terapia Física Terapia Ocupacional Psicológica Sociolaboral EVALUACION INTEGRAL Protetizable No Protetizable EAS EPPI ALTA

Aspectos clínicos Criterios de Diagnóstico Antecedentes Patológicos ( HTA, DM, Dislipidemia, ....) Quirúrgicos Protésicos Valoración Clínico- Protésica Características intrínsecas del muñón. Características de la extremidad contralateral. Características de las ext. superiores. Evaluación protésica (estática – dinámica) Alineamiento protésico y análisis de la marcha.

Aspectos clínicos ? Fuerza de los músculos del Tronco ? Edema ? Cicatriz ? Sensibilidad

Consideraciones acerca del muñón Areas tolerantes a la presión Areas sensibles a la presión University of California, School of Medicine.

Consideraciones acerca del muñón Enfermedad arterial Pobre retorno venoso - Desórdenes asociados Diabetes - Enfermedad real Vendaje inadecuado - Trauma o cirugía Problemas articulares Falla d bomba muscular Disbalance de la presión intersticial Consideraciones acerca del muñón EDEMA Dificultades de adaptación Puntos de presión Lesiones del muñon Retardo cicatrización Infección Tejido cicatricial Dificultades de adaptación Dolor Retardo de la Rehabilitación

Aspectos clínicos Segmento amputado (MS/MI) Consideraciones Diagnósticas Segmento amputado (MS/MI) Nivel de amputación Clasificación anatómica de Oxford Clasificación topográfica de Schwartz Código Internacional (CIE 10) Código Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (ICIDH) Categorías protésicas. Categoría I : Protetizable. Categoría II : Protetización posible. Categoría III : No protetizable.

Categorización Protésica PARAMETROS CATEGORIA I CATEGORIA II CATEGORIA III Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 1990)

Objetivos de la Rehabilitación Proporcionar tratamiento pre-protésico integral a todo paciente amputado (MS/MI) hasta alcanzar un nivel funcional adecuado de acuerdo a las condiciones especificas del paciente. Lograr una protetización eficiente en los pacientes candidatos a utilizar una prótesis para el logro de su independencia en AVD o marcha funcional. Facilitar una adecuada adaptación psicológica y una óptima integración sociolaboral. Prevenir las posibles complicaciones en la extremidad contra- lateral, especialmente en amputaciones de génesis disvascular. Evaluar e indicar arreglos o cambios protésicos ( según se requiera).

Amputados: Escalas de Valoración Funcional Clasificación de Pohjolainen Clase I : Marcha con prótesis y sin otra ayuda técnica. Clase II : Marcha independiente en el domicilio, pero necesidad de bastón en el exterior. Clase III : Interior: Prótesis y 1 bastón. Exterior: 2 bastones o SR. Clase IV : Interior: Prótesis y 2 bastones o andador: Exterior: SR. Clase V : Interior: Marcha para distancias cortas. Exterior: SR. Clase VI : Marcha con bastones pero sin prótesis. Clase VII : Se desplaza únicamente en SR. El Dr. POHJOLAINEN, originario de Helsinki, propone la siguiente escala como una evaluación funcional del paciente amputado. Es una clasificación muy general, que en realidad no nos habla de los detalles finos del trabajo de un equipo multidisciplinario, pero que nos puede servir para definir metas funcionales que cubrir para nuestros pacientes. Normalmente nuestros pacientes amputados que vienen por su primera prótesis llegarán en una escala VII o VI, y deberíamos buscar subirlos a un II o I. Evidentemente, las condiciones particulares de cada paciente definirán que esperamos lograr con cada uno de ellos. Pohjolainen T, Alaranta H, Wikstrom J. Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1989; 13(2): 63-9. 

Amputados: Escalas de Valoración Funcional Niveles funcionales Nivel Funcional 0 : No capacidad de deambular con seguridad (c/s ayuda) y una prótesis no mejorará su calidad de vida o su movilidad. Nivel funcional 1 : Capacidad o el potencial suficiente para utilizar una prótesis q le permite trasladarse o caminar sobre superficies niveladas a una cadencia fija. Nivel funcional 2 : Capacidad para efectuar marcha con potencial suficiente para superar las barreras ambientales: escaleras y superficies irregulares. Nivel funcional 3 : Capacidad para realizar marcha con una cadencia variable y con potencial suficiente para superar la mayoría de las barreras arquitectónicas. Nivel funcional 4 : Capacidad suficiente para efectuar una marcha con prótesis que supera las habilidades básicas, presenta un nivel de energía propio de la demanda caracteristica del niño, adulto activo o atleta.

Factores relacionados a la Marcha Factores del paciente Condiciones intrínsecas del muñon. Procesos de comorbilidad. Tolerancia al esfuerzo. Entrenamiento pre-protésico previo. Inicio de la confección protésica. Factores de la prótesis Adecuada adaptación del encaje. Optimo alineamiento estático-dinámico. Tipo de prótesis y componentes. Fuente: Dr. Carlos Arce (comunicación personal - 2003)

Consideraciones Protésicas Necesidades cosméticas (forma, textura, color) para la aceptación de la prótesis. Necesidades funcionales: El soporte y la ambulación son considerados de suma importancia. Un dispositivo protésico debe proveer: 1. Estabilidad, no solamente en la posición estática sino también en todas las fases de la dinámica de la marcha. 2. “Suavidad” de acción : Balance muscular. 3. Mínimo gasto energético: Adaptación y alineamiento. 4. Control de cadencia: - Velocidad: Long. del paso - N°pasos/minuto. Meta principal es la restauraciòn de la locomoción bipeda con un minimo costo de energía para el paciente. Short C. MD.: Biomechanical approach maximizes amputee rehabilitation. Biomechanics May 2010 (O&P)

Criterios de Prescripción Nivel de Amputación. Nivel de Motivación Nivel de Actividad Peso Cosmesis Costo

Componentes según nivel de actividad

Niveles funcionales Niveles Capacidad Indicación Nivel 0 No ambulador No prótesis Nivel 1 Ambulador domiciliario limitado o ilimitado Pie SACH Pie eje simple Nivel 2 Ambulador comunitario limitado Quilla Flexible/Rotación axial Nivel 3 Ambulador comunitario activo Respuesta dinámica Nivel 4 Niño, atleta o adulto activo Todos los pies cubiertos

Protética: Tipos de Prótesis Endoprótesis Exoprótesis Diseño Endoesquelético Diseño Exoesquelético

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