SIGNOS UTILES MASAS SOLIDAS CICATRIZ CENTRAL Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth. ONCOCITOMA

LA CICATRIZ NO ES ESPECIFICA DE ONCOCITOMA SIGNOS UTILES: CICATRIZ CENTRAL CARCINOMA ONCOCITOMA Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 LA CICATRIZ NO ES ESPECIFICA DE ONCOCITOMA

GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES TAKE HOME (5) 1- GRASA MACROSCOPICA considerar AML 2- AML con mínima o no grasa considerar si HIPERdenso en TC sin contraste, realce homogéneo, HIPOintenso en T2 y CAE DE SEÑAL en FASE OPUESTA 3- GRASA Y CALCIO considerar CCR 4- CICATRIZ CENTRAL considerar Oncocitoma (pero no descartar CCR)

2. PATRON DE REALCE 80 UH Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth. CCR Papilar son típicamente hipovasculares y homogéneos.

3. PATRON AFECTACION Cyst Angiomyolipoma Oncocytoma EXPANSIVO Cyst Angiomyolipoma Oncocytoma Multilocular Cystic Nephroma Focal Pyelonephritis RCC Metastases Lymphoma Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth.

3. PATRON AFECTACION Infiltrating tumor TCC Lymphoma SCC Metastases INFILTRATIVO Infiltrating tumor TCC Lymphoma SCC Metastases rarely RCC Infection: Focal pyelonephritis Infarction Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth.

SQUAMOUS CELL CARCINOMA PATRON INFILTRATIVO Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 SQUAMOUS CELL CARCINOMA INFILTRATIVE RCC LYMPHOMA 5-year-old

PATRON INFILTRATIVO EVALUAR EPICENTRO SENO RENAL Transitional cell Ca (TCC) Lymphoma PARENQUIMA Infiltrating RCC Metastases CCT

PATRON INFILTRATIVO CCTs afecta sistema colector. CCTs Agresivos pueden afectar el seno y el parénquima Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 CCT

PATRON INFILTRATIVO LINFOMA frecuentemente infiltra el riñón vía el seno renal y/o afecta el espacio perirrenal Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 LINFOMA

3. PATRON AFECTACION Lymphoma RCC Metastases (Lung, RCC, melanoma) PERIRRENAL Lymphoma RCC Metastases (Lung, RCC, melanoma) Infection Hemorrhage Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth. Betchold RE. The perirenal space: Relationship of Pathologic Processses to normal retroperitoneal anatomy Radiographics, 1996; 16: 841-854

AFECTACION PERIRRENAL ABSCESS LYMPHOMA HEMORRHAGIC CYST Althoug the low attenuation of basal ganglia and periventricular white matter resolved in 24 hours, thus related to edema secondary to acute hypertensive encephalopathy, a cerebral infarct at the level of the left internal capsula can be noted. Before the pheochromocitoma could be removed, a hemorrhage in the right internal capsula was developed. LUNG Ca - METASTASES RCC

GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES TAKE HOME (6) 1- INFILTRATIVO considerar CCT y LINFOMA 2- EXPANSIVO descartar CCR 3- PERIRRENAL considerar METASTASIS y LINFOMA

TAKE HOME (7) MANEJO de una MASA SOLIDA GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES TAKE HOME (7) MANEJO de una MASA SOLIDA EXTIRPALA O… BIOPSIALA Sólo AML: SIGUELO

MASAS INDETERMINADAS

DEMASIADO PEQUEÑAS PARA CARACTERIZAR Pacientes de alto riesgo = RM VHL CCR Papilar Pacientes de bajo riesgo OLVIDALO…

Zagoria RJ. Imaging of Small Renal Masses: A medical success story Indeterminada en TC < 5-10 mm No síntomas No factores de riesgo Es un … QUISTE SIMPLE OLVIDALO… Zagoria RJ. Imaging of Small Renal Masses: A medical success story AJR, 2000; 175: 945-955

ONCOCITOMAS MULTIPLE CCRs??? No siempre es fácil... Althoug the low attenuation of basal ganglia and periventricular white matter resolved in 24 hours, thus related to edema secondary to acute hypertensive encephalopathy, a cerebral infarct at the level of the left internal capsula can be noted. Before the pheochromocitoma could be removed, a hemorrhage in the right internal capsula was developed. MULTIPLE CCRs???

Masas Expansivas Extirpadas AML sin grasa detectable 5-20% Masas Expansivas Extirpadas son LESIONES BENIGNAS Oncocitoma AML sin grasa detectable Otras lesiones raras Zagoria. RSNA 2005

Qué podemos hacer? Biópsialo... Esclerosis Tuberosa. Masas renales bilaterales con realce homogéneo. No signos radiológicos de grasa AML CON MÍNIMA GRASA!!!!

Biopsia Percutánea LYMPHOMA Silverman S. Renal Masses in the Adult Patient: The Role of Percutaneous Biopsy. Radiology, 2006; 240: 6-22 Lopez Verde LYMPHOMA

Biopsia Percutánea Lopez Verde Silverman S. Renal Masses in the Adult Patient: The Role of Percutaneous Biopsy. Radiology, 2006; 240: 6-22

GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES 2. MASAS QUISTICAS ¿QUE DEBEMOS BUSCAR?

MASAS QUISTICAS 2- QUISTES COMPLICADOS 3- TUMORES QUISTICOS CATEGORIAS 1- QUISTES SIMPLES 2- QUISTES COMPLICADOS 3- TUMORES QUISTICOS This is the case of a fifty-year-old woman admited for a well established Cushing syndrome. Biochemical background suggested an extradrenal tumor producing ectopic ACTH. A whole body enhanced CT scan was performed looking for a nonendocrine tumor, but the only pathologic finding was a round, 3-cm, left adrenal tumor which has central low attenuation. Note the hyperplasia of the contralateral adrenal, in contrast with the atrophic contralateral adrenal usually associated with a functional adrenal tumor causing Cushing syndrome.

QUISTES SIMPLES OLVIDALO...!! TC 0 - 20 HU No Enhancement US Anecoico Refuerzo Acústico OLVIDALO...!!

Usa los criterios de BOSNIAK or HARTMAN para decidir QUISTE PERO NO Q. SIMPLE Usa los criterios de BOSNIAK or HARTMAN para decidir Para resolver problemas: > 1 cm US vs MDTC < 1 cm RM SMALL CYST

Bosniak Classification I A simple benign cyst with a hairline thin wall that does not contain septa, calcification or solid components. It measures as water density and does not enhance with contrast material. II A benign cyst that might contain a few hairline thin septa. Fine calcification might be present in the wall or septa. Uniformly high-attenuation lesions of < 3 cm that are sharply marginated and do not enhance. IIF These cysts might contain more hairline thin septa. Minimal enhancement of a hairline thin septum or wall can be seen and there might be minimal thickening of the septa or wall. The cyst might contain calcification that might be nodular and thick but there is no contrast enhancement. There are no enhancing soft-tissue elements. Totally intrarenal non-enhancing high-attenuation renal lesions of ≥3 cm are also included in this category. These lesions are generally well marginated. III These lesions are indeterminate cystic masses that have thickened irregular walls or septa in which enhancement can be seen. IV These lesions are clearly malignant cystic lesions that contain enhancing soft-tissue components. 5% MALIGNOS Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 50% MALIGNOS Bosniak Classification

RECORDAD, ES SOLO UNA CLASIFICACION CLINICA PARA DECIDIR SU MANEJO QUISTES – BOSNIAK RECORDAD, ES SOLO UNA CLASIFICACION CLINICA PARA DECIDIR SU MANEJO NO ES UNA GUIA ABSOLUTA!! Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2

MANEJO DE UNA MASA QUISTICA I – Q. Simple II – Minímamente Complicado IIF III - Indeterminado IV –Neoplasi Q OLVIDALOS SIGUELOS Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 EXTIRPALOS o BIOPSIALOS

Hiperdenso/Hiperseñal QUISTE PERO NO Q. SIMPLE ¿CUANDO? Hiperdenso/Hiperseñal CALCIFICACION SEPTOS MULTILOCULAR (> 3-4) REALCE NODULARIDAD PARED GRUESA

>70 UH en TC SIN CONTRASTE QUISTE PERO NO Q. SIMPLE HIPERDENSO o HIPERSEÑAL >70 UH en TC SIN CONTRASTE Q. HEMORRAGICO Israel G. Radiology 2007 Adrenal hyperplasia occurs in 70% of patients with Cushing’s disease, and may result in difuse thickening of adrenal glands, but retention of the normal shape. This enlargement is usually smooth.

QUISTE PERO NO Q. SIMPLE SEPTOS 2 CCRs Papilares Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 FINOS ( < 1mm) y LISOS (OLVIDALO...) vs IRREGULAR y REALCE (EXTIRPALO...)

PEQUEÑO y NO REALCE (SIGUELO...) QUISTE PERO NO Q. SIMPLE NODULOS CCR Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 REALCE (EXTIRPALO...) vs PEQUEÑO y NO REALCE (SIGUELO...)

CCR Papilar - SEPTOS y NODULOS con realce QUISTE PERO NO Q. SIMPLE Sustracción Extírpalo... Althoug the low attenuation of basal ganglia and periventricular white matter resolved in 24 hours, thus related to edema secondary to acute hypertensive encephalopathy, a cerebral infarct at the level of the left internal capsula can be noted. Before the pheochromocitoma could be removed, a hemorrhage in the right internal capsula was developed. CCR Papilar - SEPTOS y NODULOS con realce

Pueden tener pared Gruesa!! QUISTE PERO NO Q. SIMPLE GROSOR DE PARED GRUESA Y REALCE (EXTIRPALO...) RECUERDA... - Q. Infectado - Absceso - Q. hemorrágico - Hematoma Pueden tener pared Gruesa!! Q. Complicado Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 ABSCESO

QUISTE PERO NO Q. SIMPLE CALCIFICACION 1.DELGADA y No realce Lechada cálcica (OLVIDALO...) 2.GRUESA Y NODULAR (SIGUELO...) 3.REALCE, NODULARIDAD (EXTIRPALO... or BIOPSIALO...) Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 CCR

QUISTE PERO NO Q. SIMPLE MULTILOCULAR (>3-4 septos) EXTIRPALO... Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 El diagnóstico diferencial entre CCR Multilocular y Nefroma Multiquístico no es posible

Enfs. Quísticas Renales ENF. QUISTICA LOCALIZADA FISTULA ARTERIOVENOSA QUISTE PERO NO Q. SIMPLE Pero... Enfs. Quísticas Renales y las Lesiones Inflamatorias pueden aparecer como masas multiloculares. ENF. Q. LOCALIZADA ENF. QUISTICA LOCALIZADA INFECCION FISTULA ARTERIOVENOSA Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 MULTILOCULAR PIONEFROSIS

Hartman DS. A practical aproach to the cystic renal mass. QUISTE PERO NO Q. SIMPLE SEGUIMIENTO (II F) CALCIFICACION GRUESA y NODULAR (No Realce) Q. HIPERDENSO > 3 cm TOTALMENTE INTRARRENAL Q. COMPLICADOS MULTIPLES SEPTOS mayores que un “pelo” pero lisos Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 Hartman DS. A practical aproach to the cystic renal mass. Radiographics, 2004; 24: S101-S115

Hartman DS. A practical aproach to the cystic renal mass. QUISTE PERO NO Q. SIMPLE SEGUIMIENTO ¿Cuánto tiempo? Primer año, cada 3-6 Meses Después, cada año STOP... > 5 años Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 Hartman DS. A practical aproach to the cystic renal mass. Radiographics, 2004; 24: S101-S115

TAKE HOME (8) MASAS QUISTICAS – SIGNOS SOSPECHOSOS GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES TAKE HOME (8) MASAS QUISTICAS – SIGNOS SOSPECHOSOS QUISTES con hallazgos complejos - Septos Internas - Nodularidad - Pared Gruesa - Realce de pared más probablemente serán Malignos T1 en fase

ESTADIAJE METASTASIS sin un Tumor Renal Primario Ca Cels Claras. Metástasis. No tumor primario identificado en RIÑONES Insulinoma. Secuencia Turbo espín eco T2 Es muy raro, pero pueden aparecer metas sin primario y el primario aparecer después

¡¡El Tamaño… ES IMPORTANTE!! NO CONFIARSE!! CCR (<3 cm) -Alto grado (28%) -AfectaciónCapsular (38%) -7% Ganglios metastásicos AJR 2004; 182: 551-557

Pequeña masa en RI Crecimiento en 3 meses

TAKE HOME (9) AVISO FINAL GUIA DE SUPERVIVENCIA PARA MASAS RENALES TAKE HOME (9) AVISO FINAL Las masas deben ser manejadas en base a sus hallazgos radiológicos más agresivos T1 en fase

¿Listos para ser los radiólogos expertos? This is the case of a fifty-year-old woman admited for a well established Cushing syndrome. Biochemical background suggested an extradrenal tumor producing ectopic ACTH. A whole body enhanced CT scan was performed looking for a nonendocrine tumor, but the only pathologic finding was a round, 3-cm, left adrenal tumor which has central low attenuation. Note the hyperplasia of the contralateral adrenal, in contrast with the atrophic contralateral adrenal usually associated with a functional adrenal tumor causing Cushing syndrome.