Restricción del crecimiento uterino JUAN DAVID SOLARTE ERAZO ICESI-FVL OBSTETRICIA

Bajo peso al nacer Se clasifica en tres grupos: (1) RNPT < 37 semanas con peso apropiado para su edad gestacional; (2) RNPT con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): <37 semanas, pequeños para la edad gestacional, y (3) RNAT con RCIU: > 37 semanas, pequeños para la edad gestacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recién nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional

RCIU Patología caracterizada por una limitación del potencial del crecimiento fetal, de causa heterogénea, asociada con un aumento de 6 – 10 veces riesgo de muerte perinatal. 4 a 15% de los embarazos. Resultado: disminución en el peso corporal, el cual queda por debajo del percentil 10 para la edad gestacional según tablas de crecimiento OBJETIVO DEL MILENIO EL NUMERO 4 Y META A 2015 OJO 70 POR CIENTO NO SON RCIU SINO EXPRESION FENOTIPICA

Fases del crecimiento fetal Cambios Semanas de gestación Hiperplasia celular Incremento rápido en el número de células Primeras 16 semanas Hiperplasia e hipertrofia celular Incremento en el número y tamaño celular 17-32 semanas Hipertrofia celular Incremento rápido en el tamaño celular. Depósito de grasa y glucógeno > 32 semanas Fuente: datos tomados de Lin CC, Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: part I. Causes, classification, and pathophysiology. Obstet Gynecol 1998;92(6):1044-55.

Consideraciones En el periodo antenatal el diagnostico es indirecto. No hay datos de la población Colombiana. Tablas de hadlock.

Conclusión Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal o por debajo del percentil 3. Circulación feto placentaria Disminución del liquido amniótico Alteración en las pruebas de bienestar fetal.

RCIU simétrico RCIU asimétrico

RCIU asimétrico RCIU asimétrico Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU. A) alteraciones placentarias 1- disminución de la presión de perfusión - enfermedades renales - cardiopatías - HTA - DM severa - colagenosis INSUFICIENCIA PLACENTARIA

RCIU asimétrico 2- Aumento de la resistencia vascular - enfermedad hipertensiva gestacional - insuficiencia placentaria 3- disminucion de la superficie vascular de intercambio - desprendimiento parcial de la placenta - insuficiencia placentaria por embarazo prolongado - anomalías de implantación de la placenta

RCIU asimétrico B) desnutrición materna - deficit de ingestion de alimentos - dieta desequilibrada - tabaquismo - hiperinsulinismo severo - anemia severa

RCIU simétrico Alteraciones cromosómicas (Tr. 13, 18, 21, Turner) infecciones CONGENITAS TORCH Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de morbilidad y mortalidad neonatal son más altas en este tipo de RCIU.

Diagnóstico prenatal Historia perinatal Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemática

CONFIRMAR CON ECO SI MENOS DE 10 DESVIACION ESTANDAR Altura uterina Método de tamizaje de crecimiento fetal anormal. Su medición a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96%. CONFIRMAR CON ECO SI MENOS DE 10 DESVIACION ESTANDAR Prueba de tamizaje barata y que hay que hacer a toda embarazada una medida de tres a cuatro centimetros por debajo de lo esperado Para la edad gestacional obliga a descarta rciu por eco

Ganancia materna de peso durante la gestación Pobre ganancia se asocia con nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional (OR: 1,66; IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal AUMENTAR MENOS DE 7 KG SE RELACION CON CONVULCIONES NEONATALES Y ESTACIA HOSPITALARIA MAYOR A 5 DIAS

PARA RCIU NESESITAMOS UNA ECO ES LA UNICA FORMA DE HACER EL DIAGNOTICO. Estimación del peso fetal: HADLOCK PERIMETRO CEFALICO CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL LONGITUD DEL FEMUR ERROR DE MAS O MENOS 15% DEL PESO REAL.

CALCULO DEL PERCENTIL DE CRECIMIENTO: DESPUES DE TENER EL PESO FETAL Y LA EDAD GESTACIONAL, CALCULAR EL PERCENTIL. CALCULAR EN LAS TABLAS DE HADLOCK

relación (CC/CA) elevada, relación (LF/CA) elevada, volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia placentaria. La relación CC/CA elevada  RCIU asimétrico. En el feto normal, es : mayor a 1,0 antes de la semana 32; 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0 después de la semana 34. En el feto con RCIU asimétrico, la relación CC/CA permanece mayor de 1,0 después de la semana 32.

Volumen líquido amniótico El volumen de LA disminuye en caso de RCIU debido a la reducción del flujo sanguíneo renal. ILA MENOR A 5CM= OLIGOAMNIOS. 5 Y 7 CM= LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD 8 Y 18CM= LIQUIDO NORMAL MIRAR CUATRO CUADRANTES

La ecografía Doppler De las arterias uterina, umbilical, cerebral media, ductus venoso y vena umbilical, en combinación con parámetros biométricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeño para la edad gestacional o de un feto con RCIU. PORQUE ME DEMUESTRA COMO ESTA EL FLUJO SANGUINEO COMO ESTA EL INTERCAMBIO DE OXIGENO QUE TAL ES LA PERFUSION ME CLASIFICA EN GRADO 1 A 3

REMITIR PERINATOLOGIA VALORACION MORFOLOGICA ENFERMEDAD CROMOSOMICA SIGNOS DE INFECCION PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: DOPPLER

ETIOLOGIA

CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCI RCIU SECUNDARIA A INSUFICIENCIA PLACENTARIA SON LOS DE ALTO RIESGO. DOPPLER MUY IMPORTANTE ARTERIA UMBILICAL. PERIL BIOFISICO. MONITORIA FETAL ELECTRONICA. SEGUIMIENTO:

HOSPITALIZAR SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO CON EL EMBRAZO DOPPLER QUE DEMUESTRE ASFIXIA FETAL PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO (INDIGENAS)

Diagnóstico neonatal En todos los recién nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil 3, se deben buscar malformaciones congénitas y estigmas de infecciones (exantema cutáneo, hepatoesplenomegalia y anomalías oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o coriorretinitis). TRISOMIA 13 18 21 Y TURNER

Consecuencias fetales y neonatales Muerte intrauterina Mayor riesgo (OR 7,0; IC95% 3,3-15,1) relación directa con la severidad del RCIU Debido a: hipoxia crónica, asfixia perinatal o malformaciones congénitas.

Asfixia perinatal Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crónica, OJO CON LAS CONTRACCIONES UTERINAS -Peor Apgar a los 5 minutos -pH <7 -más reanimación - Aspiración meconio

Hipotermia menor tejido celular subcutáneo y menores depósitos de grasa parda que limitan la termogénesis. ESTRES DEL EXPULSIVO.

La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24% de los recién nacidos con RCIU, siete veces más frecuente que en los recién nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los primeros tres días de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas DISMINUCION DEL GLUCOGENO HEPATICO Y MUSCULAR, HIPERINSULINISMO, MENOS CORTISOL.

Hipocalcemia Los niveles de calcio sérico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes son prematurez y asfixia perinatal.

Policitemia hematocrito central ≥ 65% después de las 12 horas de vida, con una incidencia reportada del 15 al 17%. La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos con RCIU. Es más común en los casos de RCIU asimétrico por encima de las 34 semanas de gestación.

Sepsis neonatal compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminución de la concentración de IgG, índice fagocítico y lisozimas. MUY PROPENSOS A SUFRIR INFECCIONES.

Enterocolitis necrotizante mayor incidencia de enterocolitis (OR: 2,13; IC95% 1,49-3,03). La asfixia perinatal resulta en redistribución del flujo sanguíneo a favor del cerebro, llevando a isquemia mesentérica. Si adicionalmente ocurre policitemia, la predisposición a desarrollar enterocolitis es mayor

Manejo Evitar las pérdidas de calor (gorro, sábana plástica) El cuidado piel a piel es una medida útil para evitar la hipotermia. Evitar la hipoglicemia, iniciar la lactancia materna lo más pronto posible. En los recién nacidos con asfixia perinatal, SDR, edad gestacional < 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del percentil 3 para la EG, se debe tener precaución con el inicio de la alimentación enteral, debido al mayor riesgo de ECN.

En dichos casos, LEV con tasa de infusión de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min. Monitorear los niveles de glicemia en la primera hora de nacido y posteriormente cada cuatro horas durante las primeras 72 horas de vida. Si la glicemia es menor de 47 mg/dl, se debe administrar una dosis bolo y aumentar la tasa de infusión de glucosa a 6 a 8 mg/kg/min.

Cuadro hemático debido al riesgo de policitemia neonatal. Hospitalización en unidad neonatal si peso al nacer < del percentil 3 para EG, edad gestacional < 35 semanas, Apgar menor de 7 a los cinco minutos, presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congénitas al examen físico.

Pronóstico neurológico  La RCIU se asocia con mayor incidencia de parálisis cerebral (diferencias estadísticamente significativa, importancia clínica pobre, pues es un resultado raro) Menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento académico, bajo nivel de competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo síndrome de ADH. Peor mientras a menor EG en el diagnóstico prenatal y cuando se evidencia disminución o ausencia del flujo al final de la diástole en el Doppler de arteria umbilical.

Crecimiento posnatal Los niños con peso al nacer < percentil 10 para la EG usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el 1o año de vida. Se asocia con mayores concentraciones de hormona del crecimiento e IGF-1. Cerca del 20% de los niños con RCIU son de talla baja a los 4 años de edad; a los 18 años, el 8% continúa teniendo talla baja.

Consecuencias en la vida adulta Se pueden generar cambios fisiológicos permanentes en el feto. Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.