Valor añadido de la RM espinal en el diagnóstico precoz del síndrome de hipotensión intracraneal

OBJETIVOS El síndrome de hipotensión intracraneal espontáneo (SHI) se presenta con hipotensión ortostática y dolor de cabeza. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos secundarios a la pérdida de presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) y a los encontrados en la RM craneal. Suelen presentar una variabilidad de síntomas clínicos y radiológicos característicos, aunque en algunos casos, los hallazgos en RM no muestran anomalías típicas. El uso habitual de la RM espinal no está del todo establecido en el SHI, a pesar de que su etiología se debe a la fuga de LCR desde el saco dural.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realiza estudio prospectivo desde febrero de 2009 hasta septiembre de 2009 de 6 pacientes (5 mujeres y 1 hombre) de 30 a 41 años, con sospecha clínica de SHI, mediante RM de columna espinal. Se utiliza para el estudio RM GE 1,5T con secuencias axiales y sagitales fat-sat T2.

RESULTADOS En la RM cerebral se apreciaron anomalías en 5 de 6 pacientes (83%): realce parenquimatoso difuso en 5 (83%), descenso de las amígdalas cerebelosas en 3 (50%), ensanchamiento del tronco encefálico en 4 (66%), aumento de la glándula hipofisaria en 2 (33%), efusiones subdurales en 4 (66%), pérdida de la convexidad del seno transverso en planos sagitales en 2 (33%) y disminución de la intensidad de señal de la sustancia blanca subcortical medidos en secuencias FLAIR en 2 (33%). La RM espinal detectó anomalías en los 6 casos: aumento de calibre de los plexos venosos vertebrales en 5 (83%), colecciones subdurales en 4 (66%) y alteración de señal perirradicular en 1 (17%). La sensibilidad en la RM espinal fue mayor (100%) que en la RM cerebral para el diagnóstico de SHI (83%).

Hallazgos en RM craneal I Se consideran hallazgos sugestivos de síndrome de hipotensión intracraneal: Descenso de la amígdalas ≥5 mm por debajo del agujero magno Aumento del tamaño de la hipófisis ≥1.5 veces (lo normal es 4.8 mm de diámetro para la mujer y 3.5 mm para el hombre)

Hallazgos en RM craneal II Realce dural intenso y difuso tras la administración de contraste Mesencéfalo y puente aparecen agrandados. Borde inferior del tercio medio de seno transverso dominante convexo, distendido y con discreto descenso.

Hallazgos en RM craneal III Efusiones subdurales Disminución del ratio de intensidad de señal sustancia blanca/córtex adyacente en secuencias FLAIR (<0.9)

Hallazgos en la RM espinal I Ingurgitación de plexo venoso vertebrales La disminución de presión del LCR colapsa el espacio subaracnoideo y ensancha el espacio epidural, que se asocia a ingurgitación del plexo venoso vertebral y acumulación de LCR en el espacio epidural. El canal medular adquiere una morfología hexagonal que se describe como “festoned appearance”, limitado posteriormente por el ligamento longitudinal posterior y lateralmente por la salida de las raíces nerviosas por los forámenes. El plexo venoso vertebral tiene una disposición anterior desde la columna cervical a L4-L5, donde alcanza su calibre máximo y disminuye hasta llegar a la región sacra. El plexo vertebral posterior está ausente en la columna cervical, es visible en la región torácica y es más voluminoso en la región lumbar. En base a esta anatomía se distienden las venas vertebrales: CervicalAnterior Torácica Posterior LumbarAnterior Plexo venoso vertebral anterior Colección epidural Plexo venoso vertebral posterior Ingurgitación de venas vertebrales (flechas blancas) y colecciones epidurales (secuencia axial y sagital T2 supresión grasa)

Hallazgos en la RM espinal I Los estudios con contraste también ponen de manifiesto la ingurgitación de los plexos vertebrales en ausencia de hipotensión intracraneal. En estos casos hay que hacer el diagnóstico diferencial con: Malformaciones arteriovenosas Fístulas Venas varicosas Aumento de vascularización por neoplasia/infección subyacente

Hallazgos en la RM espinal II Colecciones epidurales Es difícil diferenciar las colecciones epidurales de la grasa epidural, por ello es necesario realizar secuencias T2 con saturación grasa. Estudios anatómicos demuestran que el espacio epidural posterior es máximo en la región lumbar y disminuye de tamaño al ascender. Además no está presente a nivel C7-T1 y es precisamente ahí donde lo observamos característicamente en los pacientes con síndrome de hipotensión intracraneal. En base a la anatomía, las colecciones epidurales se encuentran: CervicalRegión Anterior Torácica Región Posterior LumbarCrcunferencial Colección epidural Ingurgitación de venas vertebrales (flechas blancas) y colecciones epidurales (secuencia axial T2 supresión grasa y sagital T2)

Hallazgos en la RM espinal III Anomalía en la salida de las raíces Nerviosas (hiperintensidad) La hiperintensidad observada en la salida de las raíces nerviosas por los forámenes, se debe al acúmulo de LCR y sólo se aprecia en las secuencias T2 con supresión grasa. Se trata de un hallazgo característico, que sin embargo pasa desapercibido para el observador por su desconocimiento y por su baja incidencia. Anomálías en la salida de las raíces nerviosas (hiperintensidad) (secuencia axial T2 supresión grasa)

CONCLUSIONES La RM espinal con secuencias sagital y axial T2 supresión grasa, especialmente en la región cervical y torácica, muestran una alta especificidad en el diagnóstico precoz del SHI. La RM espinal se recomienda para confirmar el diagnóstico de síndrome de hipotensión intracraneal en pacientes con anomalías sospechosas en la RMN cerebral, especialmente en las primeras fases y en aquellos casos en que la RM cerebral no es concluyente. Es en las primeras fases del cuadro donde se ha demostrado la alta sensibilidad de esta prueba frente a la RM cerebral.

Bibliografía A. Watanabe, T. Horikoshi, M. Uchida, H. Koizumi, T. Yagishita, H. Kinouchi. Diagnostic Value of Spinal MR Imaging in Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 30:147-51/ Jan 2009 M. Adachi, S. Mugikura, A. Shibata, E. Kawaguchi, T. Sato, and S. Takahashi. Relative Decrease in Signal Intensity of Subcortical White Matter in Spontaneous Intracranial Hypotension on Fluid-Attenuated Inversion Recovery Images. AJNR Am. J. Neuroradiol., first published on Mar 6, 2009 as doi: doi:10.3174/ajnr.A1498.