Dr Víctor Hugo Espinoza Román Infectólogo Pediatra

DENGUE El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales

ETIOLOGIA El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus Trasmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)

La infección viral puede producir 1.- cuadro asintomático o fiebre indiferenciada 2.- Fiebre por Dengue (FD) 3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD) 4.- Síndrome de Choque por Dengue (SCHD).

VECTOR Transmitido de una persona enferma a una susceptible a través de la picadura del mosquito hembra A. aegypti A. albopictus

VECTOR El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 días, alimentándose aproximadamente cada tres. Se alimenta principalmente durante el día (amanecer y anochecer) Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio

Transmisión

Transmisión El período de contagiosidad es desde un día previo al inicio de la fiebre, hasta un día después de que esta cede. periodo de incubación de cuatro a siete días (mínimo tres, máximo 14)

Fisiopatología

Cuadro clínico

Cuadro clínico No hay datos patognomónicos Para establecer el diagnóstico es útil la secuencia con la que aparecen los signos y síntomas. Así como es un padecimiento que debe considerarse en todo paciente que reside a haya estado en una zona endémica en las últimas dos semanas.

fiebre por Dengue (Dengue Clásico) cuadro febril, de inicio brusco (5-7 días) cefalea intensa mialgias, artralgias dolor retroocular Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, congestión faríngea y conjuntivitis.

Dengue Clásico o fiebre por Dengue Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas.

Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue Presencia de hemoconcentración debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, lo que determina la severidad del cuadro clínico y lo diferencia de la FD.

Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas. Hemoconcentración: incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.) relación hematocrito/hemoglobina: 3.5 o mayor

Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue La hemorragia se presenta como epistaxis, gingivorragia, sangrado en los sitios de venopunción, equimosis, petequias, hematomas, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa en sistema nerviosos central, parénquima pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival, etc

Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica por dengue Los datos clínicos de extravasación son derrame pleural y ascitis, puede haber derrame pericárdico edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un período 48 hrs

Clasificación de la gravedad de la fiebre hemorrágica por dengue (OMS) Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Signos de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Síndrome de choque por Dengue Disfunción cardiovascular: llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o imperceptible o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rápido y débil o imperceptible, oliguria; puede haber alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusión.

Diagnósticos diferenciales leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, púrpura trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, influenza y síndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.

Definiciones operacionales (DC) Caso sospechoso de Dengue Clásico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecífico o compatible con infección viral y que resida o proceda de una región en la que haya transmisión de la enfermedad.

Definiciones operacionales (DC) Caso probable de Dengue Clásico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes características: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.

Definiciones operacionales (DC) Caso confirmado de Dengue Clásico: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por Denguevirus mediante técnicas de laboratorio. Esté asociado epidemiológicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.

Definiciones operacionales (DH) Caso probable de Dengue Hemorrágico: Toda persona que, además de un cuadro probable Dengue Clásico, desarrolle fiebre persistente y una o más de las siguientes características: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia)

Definiciones operacionales (DH) datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml hipoalbuminemia o evidencia de fuga de líquidos.

Definiciones operacionales (DH) Hemoconcentración: incremento del hematocrito 20% o más en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% después del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.), relación hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor

Definiciones operacionales (DH) Caso confirmado de Dengue Hemorrágico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

Definiciones operacionales (SCHD) Caso probable de Síndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente súbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rápido y débil, extremidades frías); alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental); tensión arterial disminuida o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, o bien estado de choque profundo.

Definiciones operacionales (SCHD) Caso confirmado de Síndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infección reciente por Dengue mediante técnicas de laboratorio.

Evaluación en fiebre por dengue Tensión arterial Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de incremento en la permeabilidad vascular-derrame pleural, ascitis Prueba de torniquete

Evaluación en fiebre por dengue Se recomienda, con el propósito de tener una medición basal, que a todos los pacientes que acuden por primera vez a consulta se les practique una biometría hemática (hemoglobina y hematocrito) con cuenta plaquetaria

Prueba del torniquete insuflado el manguillo a la media aritmética de la TA (120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg) 5 minutos , considerándose positiva si presenta 20 petequias ó mas por pulgada cuadrada.

Evaluación en fiebre por dengue Al paciente con dengue clínico en áreas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinación de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con énfasis en el 3° y 5° día y complemetándola con la prueba del torniquete y valoración clínica completa.

Fiebre hemorrágica por dengue En pacientes con sospecha de dengue hemorrágico se deberán de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentración.

Rx de tórax en búsqueda de derrame pleural y datos de edema pulmonar USG buscando derrame pericárdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la búsqueda intencionada de edema de la pared de la vesícula biliar, crecimiento de los órganos abdominales como datos de congestión.

Datos de alarma: Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomáticos del cuadro al dato cardinal. Vómito persistente. Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompañada de sudoración, adinamia y lipotimias. Inquietud o somnolencia.

Alto riesgo para complicar con fiebre de dengue hemorrágico Niños, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos, diabetes, cardiopatías, EPOC y desnutrición, alcohólicos, asmáticos, portadores de anemia drepanocitica y cirroticos, entre otros.

Viremia y formación de Acs

Diagnóstico confirmatorio Para la confirmación por laboratorio en México se utilizan la Técnica de ELISA para la determinación de anticuerpos IgM e IgG anti-dengue. Para la determinación de IgM la recolección del suero deberá ser del 7° al 12° día de haberse iniciado la fiebre.

Diagnóstico confirmatorio La determinación de IgG se utiliza para la determinación de la seroconversión y secuencia de las infecciones, se deberán tomar dos muestras de suero (estéril, frío o congelado) una después del 7° día en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia con un intervalo de catorce días.

Diagnóstico confirmatorio El aislamiento viral se utiliza para obtener la tipificación del dengue virus y requiere suero (estéril, refrigerado o congelado) de una muestra obtenida del 1° al 5° día de iniciada la fiebre, preferentemente en los primeros 3 días.

Diagnóstico confirmatorio La técnica de la Reacción en Cadena de Polimerasa (PRC) es un método que se emplea para la rápida y confiable identificación del virus y serotipo que este presente en una muestra sérica (suero estéril refrigerado o congelado) sospechosa de dengue y que se colecta entre 1° y 5° día de iniciada la fiebre

Diagnóstico confirmatorio La prueba rápida de inmunocromatografía (Panbio*) es una prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del 95%, la especificidad del 90%. Seguir el procedimiento del fabricante, desde el sexto día hasta 60 días del inicio de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Tratamiento NO antivirales NO acido acetil salicílico (aspirina) NO vitamina K

Criterios de ingreso El dengue clásico sin manifestaciones hemorrágicas puede ser manejado en forma ambulatoria Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: desnutrición grave, cardiópatas, diabéticos, epilépticos, mayores de 60 años y en los que no se puede asegurar una buena comunicación.

GRUPO A CASO FEBRIL PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD IDENTIFICACIÓN: DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD PRESENCIA DEL VECTOR CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO DE TRABAJO DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DENGUE CLÁSICO EN ADULTOS Y NIÑOS: FIEBRE, MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIÓN FACIAL, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MÍNIMAS, SD. VIRAL INESPECÍFICO EN NIÑOS PEQUEÑOS

GRUPO A CASO FEBRIL PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O SEROLOGÍA UBICACIÓN OBSERVACIÓN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL PRIMARIO) MANEJO AMBULATORIO

GRUPO A CASO FEBRIL PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD TRATAMIENTO INMEDIATO HIDRATACIÓN ORAL ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA NOTIFICACIÓN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)

GRUPO B PACIENTE CON FIEBRE Y PETEQUIAS Y/U OTRO SANGRADO PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD IDENTIFICACIÓN CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO SANGRADO ESPONTÁNEO( GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, METRORRAGIA, VÓMITOS CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS, MELENA, ETC.) CASO FEBRIL CON PACIENTE + A LA PRUEBA DE TORNIQUETE

GRUPO B PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD LABORATORIO HEMATOCRITO HEMOGLOBINA RECUENTO PLAQUETARIO UBICACIÓN HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE DENGUE HOSPITALARIO HIDRATACIÓN ORAL O IV VIGILANCIA ESTRECHA

GRUPO B PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD TRATAMIENTO INMEDIATO TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY SANGRADO DE MUCOSAS HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO SERIADO: BUSCAR HEMOCONCENTRACIÓN VIGILAR SANGRADOS MAYORES: HEMATEMESIS VIGILAR ASCITIS O HIDROTÓRAX (ULTRASONIDO O RX) VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y SIGNOS DE CHOQUE (GRUPO D)

GRUPO C PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD IDENTIFICACIÓN DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO VÓMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA DERRAMES SEROSOS FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS; UNO O MÁS SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE APARECEN EN PACIENTES QUE YA TIENEN PETEQUIAS O SANGRADOS , ASCITIS O HIDROTÓRAX, PERO PUEDEN FALTAR

GRUPO C PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD LABORATORIO HEMATOCRITO: VIGILAR ELEVACIÓN PROGRESIVA (>20%) Y HEMOGLOBINA SI HTO/HB >3.2 = PROBABLE HEMOCONCENTRACIÓN SI HTO/HB >3.5 HEMOCONCENTRACIÓN RECUENTO PLAQUETARIO: VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO BUSCAR ASCITIS E HIDROTÓRAX: CLÍNICA, ULTRASONIDO, RX UBICACIÓN HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE ORAL O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE TERAPIA INTERMEDIA O SALA DE DENGUE

GRUPO C PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD TRATAMIENTO INMEDIATO INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES CRISTALOIDES MONITORIZACIÓN CLÍNICA CONTÍNUA MONITORIZACIÓN DE LABORATORIO HEMATOCRITO PLAQUETAS VIGILAR CIANOSIS: INICIAR OXIGENOTERAPIA VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE, ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO

GRUPO D PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD IDENTIFICACIÓN DIFERENCIAL DE LA TENSIÓN ARTERIAL < 20mm/hg TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 60 mm/hg HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA PALIDÉZ, FRIALDAD, SUDORACIÓN, CIANOSIS, TAQUICARDIA, OLIGURIA

GRUPO D PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD LABORATORIO HEMATOCRITO GASOMETRÍA UBICACIÓN HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA EN SALA DE CUIDADO DE PACIENTES CRÍTICOS, TERAPIA INTENSIVA

GRUPO D PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD TRATAMIENTO INMEDIATO CANALIZAR UNA O MÁS VENAS PERIFÉRICAS APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES CONTROL CON PVC OXIGENOTERAPIA VIGILAR HEMATEMÉSIS Y HEMORRÁGIA PULMONAR Y EN CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE FRESCA O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS** VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA PREVENIR EL EDEMA PULMONAR: PERFUNDIR LÍQUIDOS Y SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR EL CHOQUE, EVITAR SOBREHIDRATAR SI ES NECESARIO VENTILACIÓN MECÁNICA EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS

GRUPO D PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE PERSISTENTE A PESAR DE SUMISTRO SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE: SANGRADOS OCULTOS: TÓRAX, ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO INSUFICIENCIA CARDIACA: POR MIOCARDITIS O POR PERICARDITIS HEMORRÁGIA A SNC.

Criterios de egreso Mejoría clínica visible Afebril por más de 24 horas Recuento plaquetario por arriba de 100,000 células por mm3 Relación Hto/Hb menor de 3.5 Diuresis adecuada