CONTROL DE LA ULTRAFILTRACION DURANTE HEMODIALISIS Ateneo de Nefrología 2 de Junio de 2011 Dr Walter Douthat Servicio de Nefrología Hospital Privado Escuela de Posgrado, Univ. Católica de Córdoba

Contexto del tema En Argentina existen 26.000 ptes en diálisis, el 95% en tto con HD. Alta tasa de mortalidad CV, 20 veces > a población general. Elevada prevalencia de factores de R para enfermedad CV (DBT, HTA, dislipemia, etc.…) Factores propios de la ERC y las diálisis (disfunción autonómica, calcificaciones vasculares, rigidez arterial, aumento de niveles de mediadores inflamatorios).

Contexto del tema Excesivo volumen de UF, velocidad de extracción de líquidos y ganancia de peso inter-sesiones se han relacionado con complicaciones en HD y mayor mortalidad

HEMODIALISIS VARIABLES TECNICA PACIENTE Máquinas Causas de ERC Membranas Tratamiento Agua Concentrados Acceso Vascular Adecuación, Kt/v Medicación PACIENTE Causas de ERC Edad Enfermedad Cardiovascular Metabolismo Mineral Variación de volumen Anemia Inflamación Malnutrición

ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS VARIABLES Procedimiento necesario para mantener el control del volumen corporal. Representa una transferencia NO-FISIOLOGICA de fluidos. Causa inestabilidad hemodinámica. Si no es correctamente controlada puede causar isquemia tisular, cambios CV estructurales, disfunción miocardica, arritmia y muerte súbita.

COMPLICACIONES AGUDAS EN HEMODIALISIS Hipotensión Embolia gaseosa Síndrome de desequilibrio Reacciones al dializador Calambres Cefaleas Nauseas, vómitos, Prurito Arritmias Hemólisis Desequilibrios electrolíticos Accidentes con el acceso vascular Sobrecarga hidrosalina---EAP Hemorragias Alteraciones Cardiovasculares

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES EN HEMODIALISIS Complicaciones desde la sala de HD Hipotensión Calambres Nauseas, vómitos Cefaleas Dolor tórax Dolor espalda Prurito Fiebre, escalofríos 20 – 30% 5 – 20% 5 – 15% 5% 2 – 5% <1%

HIPOTENSION 10 al 30% de los tratamientos Multifactorial: Extracción de volumen contracción intravascular Pte en riesgo: Grandes ganancias de vol. interdiálisis Pobre función VI Terapia anti-HTA Diabetes Mellitus Disfunción autonómica Infecciones Hipoalbuminemia

ULTRAFILTRACION EN HEMODIALISIS IMPORTANCIA DEL TIEMPO Y LA VELOCIDAD DE UF SOBRE LA SUPERVIVENCIA EN HD

HIPOTESIS Mas larga duration de la sesion de HD mejora la supervivencia OBJETIVOS Determinar relacion entre duración de las sesiones y UF PACIENTES DOPPS I (1997-2002) y DOPPS II (2002-2004) de Francia, Japon, USA, Espaṅa y UK. En DOPPS I 145 centros con 9500 pacientes, en DOPPS II 79 centros con 3500 ptes.

OBJETIVOS Buscar asociación entre tasa de UF y mortalidad por todas las causas y CV en pacientes en HD cronica. Determinar el umbral de seguridad de la UF en cada HD. PACIENTES Y METODOS Datos del ESTUDIO HEMO. Estudio multicentrico, randomizado para evaluar las dosis de dialisis y tipo de membrana sobre outcomes clinicos. 15 centros de HD y seguidos por 6.6 ańos de promedio. Exclusion: ICC clase IV (NYHA), angina, o KT/V <1.3 en 2 HD.

OBJETIVOS Determinar si la tasa de UF influye en la supervivencia en HD a largo plazo (5 anos). PACIENTES Y METODOS Estudio multicentrico, prospectivo y observacional. 4 centros de HD de Italia desde Ene/00 a Dic/05. Ptes en HD 3 x sem con al menos 6 meses en tto. Ptes estudiados 165 ♂ y 122 ♀, edad 66 ± 13 aṅos y 48 m en HD. Seguimiento 60 meses, 149 fallecen (52%) y 37 Tx (13%).

HIPOTENSION EN HEMODIALISIS IMPORTANCIA SOBRE LA SUPERVIVENCIA EN HD

Existe una relacion entre hipoTA y mortalidad no suficientemente demostrada. OBJETIVOS Evaluar el impacto de la TA pre-intra y posdialisis sobre la mortalidad. PACIENTES Y METODOS 1244 pte (685 ♂) 28 Unidades de HD, seguidos por 2 aṅos. Estudio de cohorte, prospectivo, multicentrico Analisis de TA en 5 momentos. Pre-HD supino, Pre-HD parado, menor TA intra-HD, Pos-HD supino y pos-HD parado. Presion de pulso.

Trastornos funcionales del miocardio derivados de isquemia se relacionan con complicaciones en HD. OBJETIVOS Evaluar prevalencia y asociacion de injuria miocardica con funcion VI y resultados a largo plazo. PACIENTES Y METODOS 70 pte prevalentes de 1 Unidad de HD, seguidos por 12 meses. Estudio de cohorte, prospectivo, observacional. Ecocardiograma a las 48 hs de la ultima HD, durante HD (2 y 4 hs)y 30 min pos-HD. RWMAs se define como reduccion significativa >20% de motilidad VI intra HD.

PARO CARDIACO EN HEMODIALISIS VARIABLES

El comienzo de HD es factor de riesgo independiente El comienzo de HD es factor de riesgo independiente. El 11 al 18% ocurre durante la sesion de HD. Solo el 19% sobrevive a 30 dias y el 9% al aṅo. OBJETIVOS Buscar asociacion entre factores de riesgo modificables de HD y ACS. PACIENTES Y METODOS Datos provienen de centros de HD de DaVita en USA. Ene/02 a Ene/05. Registro de >43000 pacientes con al menos 3 meses en HD Estudio multicentrico,comparando pacientes con eventos de ACS en la unidad de HD vs poblacion en HD matchado por factores (edad, tiempo en HD, match de fecha).

MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS VARIABLES

MUERTE SUBITA EN HEMODIALISIS VARIABLES

MODELAR EL SODIO DEL DIALIZADO TECNICAS PARA MEJORAR LA TOLERANCIA A LA UF

Na del dializado > al plasmatico promueve > ingesta de agua, UF e hipoTA. OBJETIVOS Evaluar prescripcion de Na del dializado individualizado para mejorar ganancia de peso, TA y sintomas. PACIENTES Y METODOS 27 pte en HD,no DBT, sin HipoTA ortostatica, estudiados por 6 semanas. Estudio de simple ciego , prospectivo, cruzado. 9 HD consecutivas con Na+ dializado de 138 mEq/L, seguido de 9 HD con Na+ individual (promedio de 3 mediciones de Na+ serico x 0.95).

OBJETIVOS Determinar la importancia del TAC’Na (valor promedio de Na del dializado) sobre la carga de Na y las complicaciones en HD. PACIENTES Y METODOS 11 pte en HD con 3 periodos de 6 sem. Estudio prospectivo, cruzado. 3 periodos: TAC 138 (convencional), TAC 140 (perfil 150-138), TAC 147 (perfil 155-130).

CAMBIO DE TEMPERATURA DEL DIALIZADO TECNICAS PARA MEJORAR LA TOLERANCIA A LA UF

En HD se producen episodios de isquemia subclinica En HD se producen episodios de isquemia subclinica. Usar baja temperatura del dializado previene la hipoTA intra HD y mejora la tolerabilidad hemodinamica. OBJETIVOS Evaluar la prescripcion de dializado con baja temperatura reducir la isquemia intraHD. PACIENTES Y METODOS 10 pte en HD por mas de 6 meses con IDH (episodios de hipoTA intraHD >30% de sesiones del ultimo mes). Estudio randomizado, prospectivo, cruzado. Grupo A 37° en HD de segunda sem, Grupo B 35 ° en HD de segunda sem. Luego cruzan de grupo. Ecocardio y monitoreo hemodinamico con Finometro. Bioimpedancia y SF36.

HIPOTENSION Manejo: Poner al pte en Trendelemburg Frenar la UF Reponer volumen (Bolos de 100 ml de Sol. Fis) Excluir causas cardíacas (Arritmias, isquemia, pericarditis) Educación al pte sobre restricción de líquidos Verificar el “peso seco” real Controlar la terapia anti-HTA Suspender el anti-HTA el día de diálisis Si el peso inter-HD es elevado: Sesión más larga Sesión extra semanal Controlar el profile de extracción de líquidos Profile de Na (inició con alto Na y descenso progresivo) Temperatura del líquido de diálisis Evitar comidas en HD HD secuencial Drogas: Midrodine (α1 agonista) vasoconstrictor periférico

PROPUESTAS DE MANEJO Determinar el riesgo CV de la poblacion en HD No superar una UF de 10 ml-kg-h Adecuar la temperatura del dializado Modificar el perfil de Na según necesidad de pte Evaluar usar HD secuencial

FINAL