El tratamiento de restricción inducida del movimiento es útil para la rehabilitación de un reducido subgrupo de pacientes con paresia de la extremidad superior por un AVC AP al día [ ] Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D et al for the EXCITE Investigators. Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3 to 9 Months After Stroke. The EXCITE Randomized Clinical Trial. JAMA 2006; 296:

AP al día [ ] Antecedentes El 85% de las personas que sufren un AVC presentan una hemiparesia residual con pérdida de la función de la extremidad superior, lo que condiciona una peor calidad de vida. Una de las opciones de tratamiento que se ha mostrado útil es la realización de actividades repetitivas orientadas a tareas. En pacientes con paresias de larga evolución (>1 año) se han obtenido resultados aún mejores cuando se combinaba este tratamiento con la restricción de movimientos del otro miembro durante la mayor parte del día.

AP al día [ ] Objetivos Comparar los efectos de un programa de entrenamiento de 2 semanas de un tratamiento de restricción inducida del movimiento (TRM) en pacientes con problemas de movilidad en una extremidad superior tras haber sufrido un AVC 3-9 meses antes.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico aleatorio, simple ciego (Extremity Constraint Induced Therapy Evaluation Trial [EXCITE]). Participaron 7 centros de EEUU. Criterios de inclusión: –primer AVC –3-9 meses antes –con una mínima movilidad de la extremidad, –que fuesen capaces de mantenerse de pie y desplazarse independientemente.

AP al día [ ] Diseño (2) Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir: –el tratamiento en estudio (TRM) o –los cuidados habituales. El TRM consistía en: –recomendarle al paciente que llevase durante 14 días consecutivos una manopla sin dedos en la mano sana al menos el 90% de las horas de vigilia y –entrenamiento durante 6 h al día en la mano parética que comprendía: tareas estándar (comer, escribir, etc.) y tareas adaptativas. –También se les recomendaba que practicasen en casa.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado principales (en el momento de iniciar el estudio, tras completar el tratamiento y 4, 8 y 12 meses después): –medida de la función motora de la extremidad llevada a cabo en el laboratorio (Wolf Motor Function Test [WMFT]), valorada por un investigador que desconocía el grupo al que había sido asignado el paciente y –cuestionario estructurado sobre la utilización de la mano en la vida real (Motor Activity Log [MAL]), que se pasó al paciente y a su cuidador. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) No hubo grandes diferencias entre los dos grupos, con la excepción de la diabetes, que fue más frecuente en el grupo estudio (28%) que en el control (17%): Edad media: 62 años. Un 64% eran varones. El AVC fue isquémico en el 98% de los casos. Había transcurrido una media de 6 meses desde el mismo.

AP al día [ ] Resultados (2) TestÍtemDiferencia WMFT Registro de tiempo0,42 (0,13 a 0,72) Tiempo de realización (seg.)34 (12 a 51) Habilidad funcional (escala 0-5)0,11 (-0,06 a 0,27) Peso0,67 (-1,52 a 2,86) Garra-2,64 (-6,27 a 0,99) MAL Paciente Calidad del movimiento (escala 0-5)0,43 (0,05 a 0,80) Cuantía de uso (escala 0-5)0,48 (0,13 a 0,84) Cuidador Calidad del movimiento (escala 0-5)0,69 (0,20 a 1,17) Cuantía de uso (escala 0-5)0,60 (0,12 a 1,08) Diferencia (IC95%) entre los grupos en diferentes puntuaciones a los 12 meses.

AP al día [ ] Resultados (3) No se detectaron diferencias en el efecto del tratamiento en función de: –la edad, el sexo o –el grado de minusvalía previo. Hubo una diferencia estadísticamente significativa, pero no relevante clínicamente en función de si el lado afecto era o no el dominante. A los 4 y 8 meses los pacientes asignados al grupo intervención llevaron a cabo más tareas con el miembro parético que los del grupo control, aunque las diferencias tendieron a reducirse a los 12 meses.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que la rehabilitación mediante TRM obtiene mejores resultados que el tratamiento convencional en los pacientes que han sufrido un AVC 3-9 meses antes.

AP al día [ ] Comentario (1) La afectación de la función de la extremidad superior es uno de los factores que más impacto tiene en la calidad de vida después de haber sufrido un AVC. Se recomienda que todos los pacientes que han sufrido un AVC con pérdida de función respecto a su nivel previo y con capacidad para mejorar reciban un programa de rehabilitación para: –reducir la incapacidad, –potenciar la recuperación y –adaptarse a la discapacidad resultante.

AP al día [ ] Comentario (2) Una de las estrategias que se han propuesto para la rehabilitación de los pacientes con discapacidad del miembro superior es el TRM, que combina la restricción de la utilización del miembro sano junto con el entrenamiento intensivo del miembro parético durante dos semanas. Hasta ahora, se había estudiado la utilidad de este tratamiento en pacientes con AVC antiguos. En este estudio se demuestra su utilidad en periodos más tempranos.

AP al día [ ] Comentario (3) De todas formas, este tratamiento sólo sería adecuado para un subgrupo de pacientes que mantienen cierto grado de movilidad de la mano, como lo demuestra el hecho de que sólo se incluyesen en el estudio un 6% de todos los pacientes revisados.