GUÍA PRÁCTICA DE MANEJO DE CRISIS ASMÁTICA EN PACIENTES ADULTOS: Sección Obstructivas AAMR

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene una prevalencia estimada en adultos en la Argentina entre un 10 y 15% La enfermedad puede presentar exacerbaciones que, en algunas oportunidades, pueden ser severas y, si no reciben el tratamiento adecuado, pueden resultar en paro respiratorio y muerte del paciente Masoli. Allergy 2004; 59:469

El número de consultas a Guardia por crisis asmática es importante El contar con un equipo de salud con los conocimientos adecuados para el tratamiento de estos episodios se reflejará en una disminución de la morbi-mortalidad asociada a los mismos.

Bronquiolo en crisis asmática Una exacerbación de asma cursa con aumento de la dificultad para respirar con disnea, tos, opresión torácica, sibilancias y disminución del flujo espiratorio, o la combinación de algunos de estos síntomas. Bronquiolo en crisis asmática BRONCOCONSTRICCIÓN INFLAMACION Y EDEMA DELA MUCOSA AUMENTO DE PRODUCCION DE SECRECIONES Y FORMACION DE TAPONES MUCOSOS www.ginasthma.com

Rodrigo Chest 2004;125:1081 Rodrigo Med Intensiva 2006;30(9):460

OBSTRUCCIÓN PROGRESIVA Tipos de crisis TIPO 1 OBSTRUCCIÓN PROGRESIVA 80-90% Mayor frecuencia: mujeres Obstrucción lenta y progresiva Gran componente inflamatorio eosinofílico Resolución lenta Desencadenates: infección TIPO 2 DETERIORO SUBITO 10 - 20% Mayor frecuencia: hombres Obstrucción en minutos u horas Broncoespasmo y poco componente inflamatorio neutrofílico Respuesta rápida Desencadenantes: alergenos, ejercicio, stress Picado Eur Respir J 1996;9:1775 – Rodrigo Arch Bronchoneum 2004; 40(1)24

Factores de riesgo para mala evolución en exacerbación de asma Crisis asmática severa: estrechamiento sustancial de la vía aérea con riesgo de vida. En el Departamento de Emergencias: reconocer signos de riesgo y administrar tratamiento adecuado Factores de riesgo para mala evolución en exacerbación de asma Antecedentes de ventilación mecánica por asma Antecedentes de internación o concurrencias a guardia Mala percepción del aumento de la resistencia en la vía aérea (ancianos, asma casi fatal) Adolescentes Patología psiquiátrica Dificultad en el acceso a atención médica y/o medicación. Bajo nivel socioeconómico y educativo Aldington Thorax 2007;62:447 – Johnston Thorax 2006; 61:722

SIGNOS DE SEVERIDAD Modificado guía NAEPP Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente Disnea Mientras camina Puede acostarse En reposo Prefiere sentarse Sentado Habla en Oraciones Frases Palabras Conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Somnoliento Confuso FR aumentada >30 Uso de músculos accesorios Usualmente no Común Por lo general Respiración paradojal Sibilancias Moderadas. Frecuentemente solo espiratorias Fuertes. Durante la exhalación Usualmente fuertes y durante inspiración y exhalación Ausentes Pulso < 100 x min 100-120 x min >120 x min bradicardia PEF (%pred o mx personal) >70% 40-69% <40% <25% PaO2 (aire) Normal >60 mmHg < 60 mmHg posible cianosis PaCO2 < 42 mmHg >42 mmHg Posible falla respiratoria SO2(aire) >95% 90-95% <90% Modificado guía NAEPP

Los signos del examen clínico subestiman el grado de obstrucción bronquial. Todo paciente que consulta por exacerbación de asma debe ser evaluado con mediciones objetivas de la obstrucción bronquial (FPE o VEF1) y saturometría de pulso. Emerman Arch Intern Med 1995; 155 (20):2225

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Preservar la vida Revertir la obstrucción Mantener oxigenación adecuada Disminuir inflamación Aliviar el broncoes-pasmo Prevenir recaídas Guia ALERTA 2 Arch Bronchoneumol 2010 46(Supl 7)2

Relajan músculo liso bronquial Disminuyen permeabilidad vascular TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 2 adrenérgicos Broncodilatación Relajan músculo liso bronquial Disminuyen permeabilidad vascular Reducen edema de la mucosa Facilitan la eliminación de secreciones (mejoran la depuración mucociliar) Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios Nelson NEJM 1995;33(8):499

Los 2 adrenérgicos de inicio de acción rápido son un tratamiento de primera elección para la exacerbación de asma. Se utilizan por vía inhalatoria. No se recomienda su uso por vía parenteral porque no presenta beneficios y aumenta los efectos indeseables. La administración de aerosoles se debe realizar siempre con aerocámaras. En pacientes severos o con paro respiratorio inminente utilizarlos en nebulización. Travers Cochrane Database Syst Rev; (2) CD 010179 – Cates Cochrane Database Syst Rev 2002; (2) CD 000052 - rodrigo Ann Allergy Asthma Immunol 2010, 104: 247

Anticolinérgicos TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Ipratropium: Promueve la broncodilatación y disminuye la secreción mucosa. Se ha descripto que su uso en combinación con salbutamol puede reducir el número de internaciones, mejorar la función pulmonar y no se relaciona con aumento en los efectos adversos. En la exacerbación de asma no utilizar ipratropio como único broncodilatador, siempre en combinación con 2 adrenérgicos Rodrigo Chest 2002; 121: 1977

Esteroides sistémicos TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Esteroides sistémicos Disminuyen de la inflamación bronquial Aumentan los receptores 2 adrenérgicos Disminuyen las secreciones bronquiales y el edema de la mucosa Los efectos de los esteroides administrados por vía sistémica son por mecanismo genómico. El tiempo de inicio de acción es tardío (entre 4 a 6 hs de la administración). No hay diferencia por la vía de administración que se elija. Su uso de dentro de la primera hora del ingreso a Guardia reduce el número de internaciones El administrar un curso de corticoides sistémicos posteriormente al alta se relaciona con una disminución de la posibilidad de presentar recaídas durante las primeras semanas posteriores al episodio de exacerbación Rowe Cochrane Database Syst Rev 2001 (81): CD 002178 – Rowe Cochrane Database Syst Rev 2007 (3): CD000195

Esteroides inhalatorios TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Esteroides inhalatorios Actúan a través de un efecto no genómico. Se ha informado una mejoría de la obstrucción bronquial con la administración de dosis elevadas y repetidas de esteroides inhalatorios durante las primeras horas del tratamiento de las crisis asmáticas. Rodrigo Chest 2006; 130:1301

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Sulfato de magnesio: Resultados contradictorios. Vía inhalatoria (en nebulización): combinado con 2 podría mejorar la función pulmonar sin reducir el número de internaciones. Endovenoso podría ser útil en el tratamiento de pacientes con obstrucción muy severa (VEF1< 25%) produciendo una mejoría significativa del VEF1, pero sin disminuir el porcentaje de internación. Blitz Chest 2005; 128:337 – Silverman Chest 2002;122:489

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Heliox: En pacientes con obstrucción severa se genera flujo aéreo turbulento. En ellos la resistencia está aumentada, hay aumento del trabajo respiratorio e hiperinflación dinámica. Además el depósito de partículas aerosolizadas se altera por mayor impacto en las paredes de las vías aéreas centrales. El uso de mezclas de He y oxígeno (20-80% o 30-70%) permite reducir la densidad del gas respirado con la reducción del flujo turbulento y de esta manera revertir los efectos antes mencionados. (Uso discutido)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Montelukast: Podría ser útil por vía endovenosa mejorando el VEF1 Un estudio demostró que sumando montelukast oral a un grupo de pacientes que requerían internación se observaba una mejoría de los valores de PEF al día siguiente del ingreso con respecto al grupo que no lo recibía. En argentina sólo disponible por vía oral. Camargo J Allergy Immunol126 (2) – Ramsay Thorax 2011;66:7

Se recomienda fuertemente no administrar antibióticos para el tratamiento de la exacerbación de asma. Sólo indicarlos si se sospecha una infección bacteriana asociada. Las nebulizaciones con solución fisiológica sin broncodilatadores están contraindicadas ya que pueden generar broncoespasmo y empeorar la obstrucción bronquial. No hay evidencia que sustente el uso de teofilina para el tratamiento de la exacerbación de asma.

Criterios de internación en Sala: Pacientes que luego de 3 hs de tratamiento en el Departamento de Emergencias presenten: VEF1 o FPE < 60%, SatO2< 92% y/o signos de severidad. Imposibilidad de realizar tratamiento ambulatorio Presencia de complicaciones como neumotórax o neumonía.

Criterios de internación en UTI: Pacientes que presentan mala respuesta al tratamiento con deterioro progresivo. Signos de paro respiratorio inminente: somnolencia, confusión, respiración paradojal, silencio auscultatorio y/o bradicardia. Indicaciones de ARM: paro respiratorio, trastornos de conciencia. Estrategia: hipoventilación controlada

Indicaciones de alta: Esteroides sistémicos: se recomienda Meprednisona 40 a 60 mg/día por 7 a 10 días. Salbutamol: 200 g (aerosol) c/4 a 6 hs En pacientes que ingresaron con cuadros leves, respondieron rápidamente al tratamiento y que no utilizaban esteroides inhalatorios: Budesonide: 800 g/ día (aerosol) o su equivalente en Fluticasona o Mometasona. En pacientes que ingresaron con crisis moderadas a severas y/o requirieron internación se puede considerar agregar salmeterol 50 a 100 g/d o Formoterol 18 a 27 g/d siempre en combinación con esteroides inhalados. En pacientes seleccionados: Montelukast 10 mg/día vía oral. Plan de acción escrito (indicaciones y pautas de alarma) Control por consultorio en los siguientes 7 a 10 días.

DOSIS EQUIVALENTE (en mg) EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES: DROGA DOSIS EQUIVALENTE (en mg) Cortisona 25 Hidrocortisona 20 Prednisona /prednisolona 5 Metilprednisona 4 Dexametasona 0,75 Betametasona 0,6

DOSIS EQUIVALENTE (g) EQUIVALENCIA DE DOSIS DE ESTEROIDES INHALATORIOS:(GINA) DROGA DOSIS EQUIVALENTE (g) Dipropionato de beclometasona 1000 Budesonide 800 Fluticasona 500 Mometasona Ciclesonide 320

Valores teóricos de PEF