Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 ASMA Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López, FACP, FACCP ASMA Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Dr. Marco A. López, FACP, FACCP Gobernador ACP 2000-2004 Regente ACCP 2004-2012 Gobernador ACCP 2012-2013 Medicina Interna (LSU) E.U. Neumología (LSU) E.U. Alergia e Inmunología (LSU) E.U.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Definición de Asma Enfermedad de la vía aérea respiratoria caracterizada por obstrucción bronquial variable, inflamación crónica e hiper-reactividad bronquial. Últimamente el foco del tx se ha cambiado de control del broncoespasmo a regulación de la inflamación.

ASMA Incidencia/Prevalencia Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Incidencia/Prevalencia Importancia para todos los involucrados en la salud Costo económico Etiopatogenia (celular, inflamación, mediadores) Patología Cuadro clínico (disnea, tos, sibilancias). Clasificación internacional Diagnóstico diferencial Tratamiento Casos clínicos

ASMA Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Asma es el Síndrome caracterizado por obstrucción variable al flujo de aire, que mejora con o sin tx. Una de las enfermedades crónicas mas comunes Afecta a más o menos 300 millones de seres humanos en el mundo Prevalencia 10-12% en adultos 15% en niños

ASMA Si extrapolamos a la realidad panameña tendríamos: Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Si extrapolamos a la realidad panameña tendríamos: 3,000,000 población de Panamá 300,000 casos de Asma 60,000 moderados a severos 40muertes por Asma por año 5000 admisiones a los hospitales por año 20,000 visitas a urgencia por Asma por año

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ASMA La mayoría de los pacientes con Asma en las grandes ciudades son atópicos (↑Ig-E y prueba de alergia positivas) y están sensibilizados a los ácaros y otros alergenos ambientales. Se presenta a cualquier edad con pico a los 3 años en niños hay = 2:1 niños mas que niñas En los adultos se empareja y probablemente se invierte la relación.

Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 ASMA Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 La creencia de que el Asma se va en la pubertad parece ser algo cierto. Estudios por largos años con 40 años de seguimiento señalan que muchos se hacen asintomáticos durante la adolescencia, pero el Asma vuelve en algunos hacia los 40 años. Adultos con Asma raramente se tornan permanentemente asintomáticos. La severidad del Asma no varía significativamente en un individuo. Aquellos con enfermedad leve raramente progresa a enfermedad severa. Y aquellos con Asma severa la tienen desde su inicio.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ETIOLOGIA Asma es una enfermedad heterogénea con inter- relación genética y ambiental Atopia es el mayor factor de riesgo para Asma. Individuos no atópicos tienen riesgo bajo para desarrollar Asma. Asmáticos sufren de otras enfermedades atópicas (80% tienen Rinitis Alérgica) Los alergénos son usualmente proteínas y los mas comunes son: ácaros, pelo y caspa de perro y gato, cucaracha, polen de grama y arboles, moho, etc.

ETIOLOGIA (Cont.) Una minoría de pacientes asmáticos (10%) tienen Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ETIOLOGIA (Cont.) Una minoría de pacientes asmáticos (10%) tienen pruebas de alergia negativa, Ig-E normal. Éstos pacientes no atópicos usualmente tienen asma de la edad adulta, muy frecuente tienen pólipos nasales y son sensibles o alérgicos a ASA. Usualmente tienen enfermedad severa y persistente Biopsias bronquiales y análisis de eosinófilos en el esputo son iguales a los pacientes atópicos.

PATOGENESIS/PATOLOGIA Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Inflamación Linfocitos T Eosinófilos Mastocitos (Hist. PGD2, Leucotrienos Hipertrofia de células productoras de moco Angiogénesis Hiperreactividad bronquial Espasmo del músculo liso bronquial Citoquinas (IL 4,5,9,13)

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

TOS, DISNEA, SIBILANCIAS Cuadro Clínico Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 TOS, DISNEA, SIBILANCIAS y sensación de pecho apretado Síntomas empeoran en la noche y temprano en la mañana Dx se confirma con PFT(PFTs), Espirometría, Body Box; PEF (FEP) FEV1 < 80%//FEV1/FVC < 80%. Mejoría de 12% en FEV1. O de 200cc en FEV1

CLASIFICACION INTERNACIONAL Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CLASIFICACION INTERNACIONAL Intermitente Persistente (leve, moderada y severa) GINA

CORTICOIDES INHALADOS Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 TRATAMIENTO CORTICOIDES INHALADOS

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

TRATAMIENTO Broncodilatadores (corta y larga acción) Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 TRATAMIENTO Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Broncodilatadores (corta y larga acción) Corticoides inhalados y sistémicos Teofilinas Antagonista de los receptores muscarínicos (ipratropio y tiotropio) Antileucotrienos Inmunoterapia Anti-Ig-E Educación

Beta Agonistas de acción corta (SABA) Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Beta Agonistas de acción corta (SABA) Droga de elección en asma aguda y para la prevención del asma del ejercicio. No hay ventaja en usarlo con un esquema horario (PRN esta bien). No hay ventaja comprobada Levoalbuterol MDI vs Salbutamol MDI. NEJM 1996: 335- 841

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

BETA Agonistas de larga acción Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 BETA Agonistas de larga acción Salmeterol y Formoterol Mejoran la función pulmonar Disminuyen la necesidad de SABA Medicación efectiva para prevenir asma del ejercicio

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Anticolinérgicos No aprobado para asma por FDA todavía Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Anticolinérgicos No aprobado para asma por FDA todavía NHLBI panel de expertos: posible role en el tratamiento de asma aguda en Urgencia en combinación con Salbutamol

Corticoides Sistémicos Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Corticoides Sistémicos Indicados en exacerbaciones moderadas o severas Uso frecuente de esteroides sistémicos (más de 3 veces por año) debe de exigir una re-evaluación del asma

Medicación de control a largo plazo Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Medicación de control a largo plazo Coticoides inhalados (ICS) B-Agonistas de larga acción ( LABA) Immunomoduladores (Omalizumab) Modificadores de leucotrienos Estabilizadores de mastocitos Metilxantinos

ICS Que tan seguros son Efectos locales Efectos Sistémicos Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ICS Que tan seguros son Efectos locales Efectos Sistémicos Disfonía Osteoporosis y Tx? Candidiasis Supresión adrenal Se evitan con Ojos? espaciadores

Disminución de Dosis de ICS Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Disminución de Dosis de ICS Los estudios señalan que si se consigue control con una dosis por 2 meses continuos se puede reducir la dosis hasta en un 50%. Disminución completa lleva a un empeoramiento del Asma en unas semanas.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 EFECTIVIDAD de ICS

Corticoides Inhalados Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Corticoides Inhalados La medicina mas potente y efectiva para el asma persistente mejora la calidad de vida mejora PEF (FEP) y Espirometría disminuye exacerbaciones disminuye el uso de corticoides sistémicos disminuye consultas en urgencia No tiene efectos adversos en la función pulmonar

BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION Salmeterol/Formoterol Mejoran la función pulmonar Disminuyen la necesidad de SABA Medicación efectiva para prevenir asma del ejercicio.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Seguridad de LABAs Hay preocupación por muertes relacionadas con beta agonistas. SMART Trial (N=26.355) mostró aumento de las muertes, 13 muertes/13,176 comparado con placebo 3/13,176 Igual hallazgo con formoterol

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Seguridad de LABAs US FDA meta analisis 60954 pacientes en LABA revelaron 6.3 eventos severos en exceso por 1000 pacientes de tratamiento (hospitalización , intubación y muertes) En 2010, FDA publicó anuncios de seguridad (BLACK Box) por LABA como monoterapia Uso de LABA en combinación con ICS reducen significativamente las exacerbaciones de asma severa, mejor que ICS solo y no parece documentar la mortalidad del asma

Modificadores de los Leucotrienos Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Modificadores de los Leucotrienos Antagonistas de los receptores (LTRAs): Montelukast y Zafirlukast 5- inhibidor de la lipo oxigenasa: Ziluton Mejora la función pulmonar Disminuyen las exacerbaciones del asma Disminuye asma del ejercicio Mejora la calidad de vida Excelente para pacientes sensibles a ASA

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 LTRAs Eficacia Estudios comparativos de LTRAs vs ICS muestran que son menos efectivos que ICS En pacientes con asma no controlada en ICS, la acción de LTRAs es inferior a acciones de LABA Aunque hay estudios prácticos que señalan que LTRAs son comparable a ICS y con igual potencia que LABA al añadirlos como segunda droga al Tx. Categoría B en embarazo

Inmuno Moduladores Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig E Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Inmuno Moduladores Omalizumab, anticuerpo monoclonal dirigido a Ig E IV resulta en reducción al 95% de Ig E Tx es s.c. c/2 - 4 semanas Indicado por asma alérgica moderada y severa Tiene 1 - 2 %de frecuencia de anafilaxis Costo por paciente 10,000 a 30,000 / año

Anticolinérgicos (LAMA) Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Anticolinérgicos (LAMA) En estudio reciente de 912 pacientes con Asma de difícil control en ICS/LABA mejorarán significativamente FEV1 (estudio x 48 semanas) 2 puff c/mañana No hubo cambios en la calidad de vida FDA no ha aprobada para asma todavía.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Metilxantinas Inferior vs ICS en el control de 2 semanas Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Metilxantinas Inferior vs ICS en el control de 2 semanas Añade algo de beneficio, si se añade al ICS Ventana terapeútica estrecha ( naúseas, cefalea, nerviosismo, insomnio)

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

ASMA/Caso Clínico #1 Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 ASMA/Caso Clínico #1 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Asmática severa 20 años, llega a URG con paro CR HP. Madre asmática y fumadora de 3 paq/día Paciente desarrolla asma a los 4 años de edad Múltiples hospitalizaciones, visitas a URG por Asma, exacerbaciones x ejercicios, infecciones, irritantes, etc. Crisis asmática principalmente nocturnas No cumplía con citas médicas y uso errático de medicinas. Usaba Salbutamol spray hasta 10 veces/día Status asmático a los 8 años, nunca se intubo Nunca se encontró eosinófilos en sangre

Asma/Caso Clínico #1 (Cont.) Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Evl. Obesa, tenía RGE, se retiró de la escuela a los 15 años por la enfermedad. Examen físico 6 semanas antes en URG P/A=152/62; F.C.=120x’; F.R.=28x’; Sat.O2=90- 95% Habito cushingoide Pulmones con sibilancias Tórax PA → Pulmonía Basal Izquierda Tx. Salbutamol Atrovent en nebulizaciones Antibióticos

Aspectos Importantes de Este Caso Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Genética Ambiente Edad de Inicio Role de Infecciones, Alergenos e Irritantes (exacerbado) Curso Diario Cumplimiento del tx (adherencia) Abuso a B-Agonista Control Actual Tx en Urgencia Eosinofilia Obesidad Co-morbilidad o RGE, Sinusitis, etc.

Factores de Riesgo para Asma con Peligro de Muerte 04/10/2017 Dr. Marco A. López Z. Duración larga del Asma Pobre control del Asma Dependencia de corticoides sistémicos Pobre cumplimiento con sus medicinas Factores Psicológicos Pobre condición socioeconómica Inconsistencia en su seguimiento Cuidado médico demorado Vejez Tabaquismo positivo Sensibilidad a ASA Hospitalización previa x Asma Uso de Ventilación Mecánica en el Pasado

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

CASO # 2 ♀ 38 años de edad. Asma leve a moderada persistente. Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 2 ♀ 38 años de edad. Asma leve a moderada persistente. Test (ACT) score 24, sin quejas FEV1 68% (2.8 lt). Tórax Normal. 1 exacerbación al año. Fluticasone/Salmeterol 250/50 un puff Bid. Salbutamol 1 vez al mes No fuma. No irritantes

Pregunta: ¿Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente? Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Pregunta: ¿Qué ayudaría mas en el control de ésta paciente? Perfil de Síntomas Medir óxido nítrico exhalado. Eosinófilo en el esputo Provocación con Metacolina ACT score

CASO # 2 (Cont.) 20% (difícil control) Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 2 (Cont.) 20% (difícil control) Umbral de NO 35 part/billones, para ajustar dosis de esteroides. 2005 Dr. Smith publicó que c/3meses el paciente debe ser re-evaluado. En el contexto correcto, niveles de óxido nítrico exhalado puede en forma no invasiva evaluar el grado de inflamación bronquial mediada por eosinófilos.

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

CASO # 3 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ♂ 48 años con obesidad morbida se presenta con tos crónica de 4 años, que progresa gradualmente a disnea de pequeños esfuerzos, sibilancias centrales y al dormir ronca muy alto. PFT leve restricción. FEV1 2.5lt 70% Metacolina negativa. No angina. No dolor toráxico. DLCO Normal SkT negativo, PMH. Obesidad Tx. Mometasona/Formoterol. Tiotropio. Nebulizaciones con Albuterol. O2 x cánula nasal 2 lt/min.

CASO # 3 (Pregunta) ¿Cuál de lo siguiente mejoraría su tratamiento? Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ¿Cuál de lo siguiente mejoraría su tratamiento? Prueba de Apnea del Sueño y referencia a cirugía Bariátrica. CAT SCAN de Pulmones Ecocardiograma Broncoscopia CAT SCAN de Senos Paranasales

CASO # 3 (Cont.) Pte. maltratado por Asma. Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Pte. maltratado por Asma. Sus sibilancias eran a nivel de la glotis. Ptes. Obesos tienen ↑ de la incidencia del Asma Obesidad y Asma coexisten. Excluir RGE, OSA, Traqueomalacia. CPAP indicado Tx bajar de peso. Con solo perder 40lbs éstos pacientes obesos mejoran su co- morbilidad. Por ejemplo: Asma, Diabetes, Dislipidemia, CHF, HBP

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 3 (Cont.) Estudios hechos 10 años post Bypass gástrico han demostrado mejoría de: Asma→ H--- 100% D → H-- 100% H → H 85% CHF → H 85%

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Caso # 4 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ♀ obesa de 61 años con hx de tos crónica y sibilancias centrales no posicionales por 3 años. Ahora tose y está con disnea al caminar menos de 30 metros en un lugar plano. No hay mejoría aun con cortisona. P/A 136/76 BMI 43 Sibilancias centrales en tráquea Ruídos cardíacos distantes Edema en MsIs

CASO # 4 (Cont.) ¿ Cuál de lo siguiente mejoría su condición ? CPAP Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 4 (Cont.) ¿ Cuál de lo siguiente mejoría su condición ? CPAP Nebulizaciones con Salbutamol Rinolaringoscopia y Broncoscopia Curso corto de cortisona Tx empírico para RGE

Respuesta: No todo lo que silba es Asma Estenosis subglótica Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Respuesta: No todo lo que silba es Asma Estenosis subglótica Disfunción de cuerdas vocales Laringe y lesiones supraglóticas Asma Cardíaca (edema peribronquial) Traqueo broncomalacia Aspiración de cuerpo extraño Tumor endobronquial

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

CASO # 5 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 ♂ de 63 años, nunca fumó, con asma persistente por 10 años e intermitente, disfonía por 1 año, no tos seca, drenaje nasal, dolor de garganta. Fluticasone 3puff Bid Salbutamol 1 vez/semana PFT = ok. Temp. = 37.3°C Sat. O2 = 95% Pulmones claros Corazón ok. No candidiasis oral

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 5 (Cont.) ¿ Cuál de lo siguiente no mejoraría la disfonía en éste paciente? Añadir Espaciador Enjuagarse la boca post inhalación Añadir un broncodilatador de larga acción Cambiar Fluticasona por Ciclesonide Bajar la dosis de Fluticasona

CASO # 5 (Cont.) Efectos adversos de los corticoides inhalados: Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 5 (Cont.) Efectos adversos de los corticoides inhalados: Disfonía Candidiasis orofaringea Laringotraqueobronquitis y esofagitis Mejoran con el uso de espaciadores y enjuague Bajar dosis de esteroides inhalados Ciclesonida (se activa solo en tracto respiratorio bajo)

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 6 ♀ de 57 años, asmática, nunca fumó. Se presentó con hx de 2 años de tos intermitente productiva de esputos espesos verde chocolates como tapones y leve disnea de esfuerzo. Niega fiebre, RGE, sudoración de noche, exposiciones inusuales. Tx. 3 meses albuterol y fluticasona (sin mejoría) Rx Tórax/CAT SCAN = Língula opaca FEV1 75%; Ig-E=460; No eosinófilos en sangre Gram=neg.; Cultivo= neg.; Esputo=15% eosinófilos EF. Algo de sibilancias difusas; Sat. O2= ok. Sin moniliasis oral

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CASO # 6 (Cont.) ¿ Cuál de los siguientes tratamientos debe ser mas útil? Mucolíticos ordenados 2-6 semanas de Tx antifungíco x vía oral Añadir broncodilatadores de larga acción Rotar antibióticos diferentes cada mes Corticoides orales: sistémicos e inhaldos

ABPA/ABPM Representa hipersensibilidad para Aspergillus Hx de Asma Dr. Marco A. López Z. 4/10/2017 ABPA/ABPM Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Representa hipersensibilidad para Aspergillus Hx de Asma Infiltrados pulmonares cambiantes Bronquiectasia centrales Eosinofilia periférica y/o en esputo Ig-E muy elevada Ig-G contra aspergillus elevados Esputo chocolate con tapones que tienen aspergillus

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017

CONCLUSION Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 Recordar que hemos revisado una enfermedad muy común conocida desde hace muchos siglos, cuyo tx ideal todavía buscamos. La prevalencia de ésta enfermedad (Asma) es altísima. En los niños es la enfermedad crónica más común y la primera causa de hospitalización en los países desarrollados. La etiopatogenia principal es la inflamación endobronquial y hacia allá va dirigido el tx.

CONCLUSION (Cont.) La relación con la Rinitis Alérgica es altísima. Dr. Marco A. López Z. 04/10/2017 CONCLUSION (Cont.) La relación con la Rinitis Alérgica es altísima. 40% de los pacientes con Rinitis, también tienen Asma y 80% de los asmáticos tienen Rinitis. En el control del Asma siempre pensar en Rinitis Alérgica y en Sinusitis, sobre todo en los pacientes que no mejoran.