Actualización en el TRATAMIENTO DE LA EPOC Cristina Pulido Vázquez Médica de familia UGC Antequera -Estación

Tratamiento no farmacológico ¡¡¡No fumar!!! Identificar al fumador Intervención mínima: 5-10% abandono. Intervención avanzada individual: enfermería (entrevista motivacional, sustitutivos nicotina, fármacos…). Intervención avanzada grupal: Derivar a grupos. Exposición ocupacional?

Tratamiento no farmacológico ¡¡Actividad física y rehabilitación respiratoria!! Todos los pacientes con EPOC se benefician de la actividad física regular y se les debe alentar reiteradamente a permanecer activos.

Tratamiento no farmacológico Vacunación antigripal anual. Vacunación antineumocócica: ¿cuántos serotipos? ¿cada 5 años?

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores salbutamol corta (SABA) terbutalina B2 adrenérgicos de vida ½ formoterol larga (LABA) salmeterol 1/24hs Hirobriz Onbrez Oslif indacaterol

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores corta (SAMA)- bromuro de ipratropio Anticolinérgicos de vida ½ larga (LAMA) br. tiotropio br. aclidinio 1/12hs Bretaris Eklira Genuair® 1/24hs Seebri Enurev br. glicopirronio

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores ASOCIACIONES Indacaterol/Glicopirronio 1/24hs Ultibro Xoterna Ulunar

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores salbutamol corta (SABA) terbutalina B2 adrenérgicos de vida ½ formoterol larga (LABA) salmeterol 1/24hs Hirobriz Onbrez Oslif indacaterol

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores corta (SAMA)- bromuro de ipratropio Anticolinérgicos de vida ½ larga (LAMA) br. tiotropio br. aclidinio 1/12hs Bretaris Eklira Genuair® 1/24hs Seebri Enurev br. glicopirronio

Tratamiento farmacológico: 1. Broncodilatadores ASOCIACIONES Indacaterol/Glicopirronio 1/24hs Ultibro Xoterna Ulunar

Tratamiento farmacológico: 2. Antiinflamatorios - Beclometasona - Budesonida Corticoides - Ciclesonida - Fluticasona - Mometasona … y sus asociaciones con B2 de larga: Formoterol/Beclometasona Formoterol/Budesonida Salmeterol/Fluticasona Vilanterol/Fluticasona Ellipta® 1/24hs Relvar

Tratamiento farmacológico: 2. Antiinflamatorios Roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4) Previene las agudizaciones en la EPOC grave. Incrementa FEV1 sobre el conseguido con salmeterol o tiotropio. Su asociación con CI es segura. No se recomienda su utilización con teofilinas. Contraindicado en IH moderada-grave, contiene lactosa, pérdida de peso.

Tratamiento farmacológico: Mucolíticos Revisión Cochrane (2012): bronquitis crónica agudizador  discreta pero significativa reducción de agudizaciones, sin efectos en la calidad de vida. 1/7 evitaría una agudización tratado al menos 10 meses. Se deben considerar en pacientes que no candidatos a CI. GOLD (2014): precaución GESEPOC (2014): Carbocisteína como tratamiento 2ª línea en pacientes con gravedad III y IV y agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento broncodilatador óptimo.

Caso clínico 4 Varón 58 años, fumador 42 paq/año. AP: Gota en tto con colchicina y aines, viene por torcedura de tobillo. Tos habitual, disnea al andar deprisa o subir cuestas. - Exploración física: IMC 23 - Pruebas complementarias: Analítica, rx de tórax 2p, ecg. Espirometría: FEV1 67%, FEV1/FVC 61.8% no BD.

1. Diagnóstico: GOLD 2

2. Fenotipo:

0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE 3. Gravedad: 0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE

4. Tratamiento:

Caso clínico 2 Hombre de 67 años, fumador 60 paq/año. Diagnóstico de EPOC sin tratamiento: tos habitual, disnea progresiva que le impide caminar deprisa en llano, 2 cuadros catarrales con expectoración purulenta/año, que han precisado ATB e ipratropio a demanda. Acude por persistencia de tos. Exploración física: IMC 32. - Pruebas complementarias: Analítica, RX tórax 2P, ecg. Espirometría: FEV1 54%, FEV1/FVC 56% sin BD.

1. Diagnóstico: GOLD 2

2. Fenotipo: Agudizador: ≥2 agudizaciones moderadas o graves/año  precisan corticosteroides sistémicos y/o antibióticos.

0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE 3. Gravedad: 0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE

4. Tratamiento:

Caso clínico 3 Hombre 61 años, EPOC. Exfumador 70 paq/año. HTA, DL, c. isquémica (stent), aneurisma ao abdominal, nefrectomía izq por hipernefroma. TTO: Salmeterol 500/fluticasona 50 y tiotropio desde 2009, desde entonces sin agudizaciónes. Acude para revisión anual. Exploración física: IMC 37. Pruebas complementarias: Analítica, Rx tórax 2P, ecg. Espirometría: FEV1 28.6%, FEV1/CVF 51.3%.

1. Diagnóstico: GOLD 4

2. Fenotipo:

0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE 3. Gravedad: 0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE NEUMO

4. Tratamiento:

Caso clínico 5 Varón, 56 años, exfumador desde hace 6 años de 30 paq/año, trabaja en un bar. Asma en la infancia, rinitis persistente, angor a los 50 años. Diagnóstico de EPOC, 2 exacerbaciones con corticoides en el último año. Tos y expectoración crónicas, disnea que le permite andar en llano pero a su ritmo. Tto: salmeterol/fluticasona 25/125 2/12hs, ipatropio 2/6hs y salbutamol a demanda. Acude a revisión. Exploración física: IMC 27. Pruebas complementarias: Analítica, rx tórax 2P, ecg Espirometría: FEV1 51%, FEV1/FVC 60%, BD + 16%.

1. Diagnóstico: GOLD 2

2. Fenotipo:

0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE 3. Gravedad: 0-2= I LEVE, 3-4= II MODERADA, ≥ 5= III GRAVE

4. Tratamiento:

Paso 1: Diagnóstico de agudización Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación. Embolia pulmonar Insuf. cardíaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo.

Nueva agudización: la que sucede después de al menos 4 semanas de haber completado el tratamiento de una agudización previa, o 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas

Paso 2: Gravedad de la agudización Al menos uno de los siguientes criterios: Muy grave: parada respiratoria, disminución nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica (y pH < 7.3). Grave: disnea 3-4 mMRC, cianosis de nueva aparición, uso musculatura accesoria, edemas periféricos de nueva aparición, SpO2<90% (o PaO2<60 mmHg, pH: 7.30 – 7.35), comorbilidad significativa grave. Moderada: FEV1 basal<50%, comorbilidad cardíaca no grave, 2 o más agudizaciones en el último año. Leve: ninguno de los previos.

Paso 3: ¿Me lo quedo? Derivar a urgencias: Agudizaciones muy graves y graves. Características EPOC: EPOC estable grave/muy grave Agudizaciones frecuentes (≥ 2) en el año previo. Fracaso terapéutico en la agudización moderada Comorbilidad significativa grave. Complicaciones (arritmias graves, insuf. cardíaca...) Diagnóstico diferencial (neumonía, neumotórax, TEP). Social: Apoyo domiciliario insuficiente.

Tratamiento de las agudizaciones Optimizar tratamiento broncodilatador EPOC severa Exacerbaciones frecuentes Variabilidad clínica o funcional Falta de respuesta inicial Considerar Aumento disnea, esputo y purulencia. 2 criterios cuando uno es purulencia. Considerar Prednisona 0,5mg/kg/d 5-7 días. La terapia inhalada con broncodilatadores es un elemento fundamental en el tratamiento de la agudización de la EPOC. El objetivo de intensificar el tratamiento broncodilatador es lograr disminuir la resistencia de la vía aérea, mejorando el intercambio gaseoso y favoreciendo la tos eficaz con movilización de secreciones respiratorias. La intensificación del tratamiento broncodilatador se basa en el uso de broncodilatadores inhalados de corta duración, aumentando la dosis y la frecuencia de las inhalaciones. En función de las características del paciente y de la agudización es aconsejable incorporar corticoides y/o antibióticos al tratamiento. Corticoides orales Evolución Antibióticos Desfavorable Favorable Valoración hospitalaria Ajustar su tratamiento habitual

¿Cuándo utilizar antibióticos? AUMENTO DISNEA Y/O VOLUMEN ESPUTO Criterios de Anthonisen Aumento en: Disnea. Volumen esputo. Purulencia. AUMENTO DISNEA Y/O VOLUMEN ESPUTO PURULENCIA + 3 presentes 2 presentes 1 presente La antibioterapia esta indicada en en la agudización de la EPOC que cursa con tres criterios de Anthonisen, con dos de ellos si uno es purulencia, y siempre que el paciente requiera ventilación mecánica. Con purulencia Sin purulencia Antibiótico No antibiótico Woodhead. Eur Resp J 2005; Woodehead. Clin Microbiol Infect 2011.

Factores de riesgo de infección por P. aeruginosa 1. Hospitalización reciente. 2. Frecuente (4 veces/año) o reciente (<3 meses) uso de antibióticos. 3. Enfermedad muy grave (FEV1 <30%). 4. Corticoides orales (>10mg/día las últimas 3 sem). En los pacientes con hospitalización reciente, los tratados previamente con antibióticos, los afectos de EPOC grave y los tratados con corticoides la posibilidad de que una agudización sea causada por P. aeruginosa es elevada. Por lo menos, 2/4 factores de riesgo

GesEPOC recomienda el uso de amoxilina-ácido clavulánico, cefditorén, moxifloxacino o levofloxacino en los pacientes con agudización leve de la EPOC. En agudizaciones moderadas-graves, la primera opción son las quinolonas. Cuando el riesgo de infección por este microorganismo es alto, ciprofloxacino, levofloxacino o un betalactámico activo contra P. aeruginosa son los antibióticos de elección. (1): 500 mg cada 12 horas. (2): ceftazidima, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, cefepima. Guia española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48 (Supl 1): 2-58.

Antibioterapia oral y endovenosa para la agudizacion de la EPOC. SEQ/SEPAR 2007.

Acidosis respiratoria (pH ≤7,35). Hipercapnia (pCO2≥45 mmHg). Indicaciones de ventilación mecánica no invasiva en la agudización de la EPOC Acidosis respiratoria (pH ≤7,35). Hipercapnia (pCO2≥45 mmHg). Disnea grave con signos de fatiga de la musculatura respiratoria: Uso de músculos accesorios. Movimiento paradójico abdominal. Retracción de espacio intercostal. Criterios de indicacion de ventilacion mecanica no invasiva en el hospital.

Indicación de ventilación mecánica invasiva Fracaso en la ventilación mecánica no invasiva. Paro respiratorio o cardíaco. Pérdida de conciencia. Aspiración masiva. Imposibilidad de movilización de secreciones. Inestabilidad hemodinámica. Arritmia ventricular grave. Criterios de indicacion de ventilacion mecanica invasiva en la unidad de medicina intensiva.

EPOC PALIATIVO: Estado terminal (< 6 m vida): Criterios 1, 2 y 3 obligatorios y el 4 y 5 apoyan: 1. EPOC severa documentada por: a- Disnea de reposo incapacitante (opcional: FEV1<30% postBD) b- Hospitalización o incremento de visitas a servicios de emergencia o visitas médicas domiciliarias (opcional: caída del FEV1 en >40ml/año). 2. Hipoxemia en reposo respirando aire: PaO 2 <55 o Sat <88 % o PaCO2 >50 mmHg. 3. Insuficiencia cardíaca derecha o Cor Pulmonar. 4. Progresiva pérdida de peso de >10% peso en los últimos 6 meses. 5. Taquicardia de reposo >100 /minuto.

EPOC PALIATIVO: Estado terminal (< 6 m vida): Tratamiento: Optimizar Opioides como el cloruro mórfico, incluso cada 4 horas con diazepam, clorpromazina, lorazepam o midazolam, para evitar todo tipo de sufrimiento psicofísico.