Mesa Redonda: “Ejercicios Prácticos en el Tratamiento del Tabaquismo” El fumador con EPOC: mayor dependencia Algunas herramientas para el neumonólogo BEATRIZ L. GIL NEUMONÓLOGA Mar del Plata - Argentina 12 de Octubre de 2014

NEUMONÓLOGO En su consulta recibe dos pacientes Paciente 1: Primera consulta Hombre - 44 años - Fumador activo Consulta por publicidad AAMR. Desea hacer la espirometría. Disnea 0, tos leve, expectoración escasa. FEV1/FVC <70%; FEV1 80% EPOC leve, GOLD 1 A Tratamiento : SABA Diagnóstico reciente de EPOC Paciente 2: Consulta de control Hombre – 65 años - Fumador activo EPOC muy severo, GOLD 4 D (disnea 4, 2 exacerbaciones en el último año, FEV1 30% del teórico) Tratamiento: LABA+CI, LAMA, Roflumilast. Rehabilitación Oxigenoterapia domiciliaria Diagnóstico previo de EPOC

EL NEUMONÓLOGO… ¿hizo un proceso diagnóstico y terapéutico completo en ambos pacientes?

El neumonólogo y el paciente con EPOC, reciente o previa Síntomas ¿Varió alguna de sus molestias? Medicación ¿Cumple? ¿Usa los inhaladores correctamente? ¿Precisa antibióticos? ¿Hace un Plan de rehabilitación adecuado? ¿Usa el  oxígeno correctamente? ¿Tiene una nutrición adecuada? ¿…?

¿Qué faltó? ¿a qué le atribuyó mayor peso? NEUMONÓLOGO ¿Qué faltó? ¿a qué le atribuyó mayor peso? TBQ EPOC

El neumonólogo y la EPOC: un solo Concepto de EPOC GOLD 2014 Datos epidemiológicos de EPOC, en Argentina y el mundo. Edad de presentación Causa y factores predisponentes Enfermedad subdiagnosticada Elevada morbimortalidad Elevados costos socioeconómicos Diagnóstico: Criterios clínicos Criterios Espirométricos Determinación de la severidad: FEV1 Intensidad actual de los síntomas (mMRC o CAT) Riesgo de exacerbaciones Comorbilidades Estudios complementarios adicionales Opciones terapéuticas según grado de severidad

El neumonólogo y el Tabaquismo Concepto de tabaquismo Datos epidemiológicos de Tabaquismo, en Argentina y el mundo. Edad de inicio y de aparición de enfermedad por tabaco Causas y factores predisponentes Elevados costos socioeconómicos Diagnóstico: En el paciente con diagnóstico reciente de EPOC En el paciente con diagnóstico previo de EPOC Determinación del grado de tabaquismo Determinación del grado de dependencia Determinación del grado de motivación y autoeficacia Valoración del estado de ánimo Opciones terapéuticas según diagnóstico. Convencimiento cierto para aconsejar, intervenir, tratar.

EPOC TBQ

EPOC + Tabaquismo 85-90% de los casos de EPOC son debidos al consumo de tabaco. GOLD 2014 Más del 30% de pacientes con EPOC siguen consumiendo tabaco. CA Jimenez-Ruiz et al. Arch Bronconeumol.2013;49(8):354-363 Hasta un 20% de pacientes con EPOC que ingresan a hospitales, aún fuma. FPozo et al. AUDIPOC. Arch Bronconumol.2010;46:349-357

EPOC + Tabaquismo Los pacientes con EPOC son más resistentes a dejar de fumar que los fumadores “sanos” y necesitan más soporte: Edad más avanzada. Historia de mayor consumo de tabaco. Menor motivación. Mayor grado de depresión y baja autoeficacia. Grado de dependencia a la nicotina más elevado. Jiménez-Ruiz CA et al. Nicotine Tob Res. 2012;14:1035-9 Jimenez-Ruiz CA et al. Arch Bronconeumol. 2013;49:354-63. Warnier MJ et al. Eur Respir J 2013;41:727-34.

¿Puede el neumonólogo en los pacientes que diagnostica EPOC, diagnosticar y tratar también el Tabaquismo? ¿Cómo puede el neumonólogo utilizar las herramientas diagnósticas de EPOC para transformar los resultados de las mismas en: motivación adherencia

Diagnóstico del Tabaquismo en fumadores con EPOC Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico. Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada.

Análisis de intentos previos Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico FUMADOR Paq - año 5 o menos 6 a 15 más de 15 Motivación Ahora Preparado Más tarde No preparado Test de Fagerström 0 - 3 4 - 6 7 - 10 Test de recompensa Positiva Negativa Análisis de intentos previos Niveles de CO < 15 15 - 20 > 20 C.A. Jiménez-Ruiz et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(8):354–363

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de reciente diagnóstico Grado de tabaquismo Leve: 5 o menos paq-año y < 15 ppm CO Moderado: 6 – 15 paq-año y 15-20 ppm CO Severo: más de 15 paq-año y 20 ppm CO Grado de dependencia Leve: 0 – 3 puntos Moderado: 4 – 6 puntos Severo: 7 – 10 puntos Motivación Preparado No preparado Recompensa Positiva Negativa

Identificación consumo Valoración estado de ánimo Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC previamente diagnosticada FUMADOR Identificación consumo Nº de cigarrillos/día Test de Fagerström Tiempo 5’ o menos 6 – 30’ 31 – 60’ Más de 60’ Motivación EAV Autoeficacia Valoración estado de ánimo Intentos previos CO 5 o menos Más de 5 Cotinina S: 10 ng/ml O: 200 ng/ml

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada Grado de tabaquismo Valoración número de cigarrillos/día Valoración niveles de CO Valoración Cotinina Grado de dependencia Leve: más de 60’ Moderado: 31 a 60’ Severo: 6 a 30’ Muy severo: 5’ o menos

Diagnóstico de tabaquismo en fumadores con EPOC de previamente diagnosticada Grado de motivación y autoeficacia Valoración del estado de ánimo ¿ha tenido Ud. algún sentimiento de tristeza, desánimo, o se ha sentido deprimido? ¿se ha sentido a menudo sin ganas y/o interés por hacer cosas que antes le proporcionaban placer o bienestar? Motivación alta Motivación baja Autoeficacia alta Tratamiento Educación Autoeficacia baja Entrevista motivacional

Paciente 1: Primera consulta EPOC diagnóstico reciente FUMADOR Paq - año 5 o menos 6 a 15 más de 15 Motivación Ahora Preparado Más tarde No preparado Test de Fagerström 0 - 3 4 - 6 7 - 10 Test de recompensa Positiva Negativa Análisis de intentos previos Niveles de CO < 15 15 - 20 > 20 NO

NEUMONÓLOGO En su consulta recibe dos pacientes Diagnóstico reciente de EPOC Hombre - 44 años - Fumador activo Más de 75 paq-año Diagnóstico de Tabaquismo Grado de tabaquismo severo Grado de dependencia severo No preparado Recompensa positiva

Paciente 2: Consulta de control EPOC diagnóstico previo FUMADOR Identificación consumo Nº de cigarrillos/día Test de Fagerström Tiempo 5’ o menos 6 – 30’ 31 – 60’ Más de 60’ motivación EAV autoeficacia Valoración estado de ánimo Intentos previos CO 5 o menos Más de 5 Cotinina S: 10 ng/ml O: 200 ng/ml SI TD 2 20

En su consulta recibe dos pacientes NEUMONÓLOGO En su consulta recibe dos pacientes Diagnóstico previo de EPOC Hombre – 65 años - Fumador activo Fuma alrededor de los 5’ de despertarse. Fuma de noche. Diagnóstico de Tabaquismo Grado de tabaquismo severo Grado de dependencia severo

Cesación tabáquica en EPOC Evidencia contundente de los beneficios Mejora los síntomas y la calidad de vida. Mejora la respuesta al tratamiento farmacológico. Kanner RE et al. AM J Med 1999;106:410-416 Tønnesen P et al. Chest 2006;130:334–342 Godtfredsen NS et al. Thorax 2002;57:967–972 Reduce la mortalidad por toda causa. Disminuye el riesgo y, eventualmente, morir por cáncer de pulmón, ECV y otras enfermedades ligadas al tabaco. Anthonisen NR et al. JAMA 1994;272:1497–1505 Burchfiel CM et al. AJRCCM 1995;151:1778–1785 Doll R et al. BMJ 2004;328:1519–1519 Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233–239 .

Cesación tabáquica en EPOC Evidencia contundente de los beneficios Disminuye la pérdida de función pulmonar. Scanlon PD y col: Lung Health Study AJRCCM 2000 Reduce el número de exacerbaciones Anthonisen NR et al. AJRCCM 2002; 166:333–339 Kessler R et al. AJRCCM 1999; 159:158–164 Garcia-Aymerich J et al. AJRCCM 2001;164:1002–1007 Godtfredsen NS et al. Thorax 2002; 57:967–972 .

Herramientas para el neumonólogo ¿Puede el neumonólogo ….? Conclusiones ¿Puede el neumonólogo ….? - SI, y debe intervenir. - Si no lo hace por algún motivo: Considera que sus conocimientos no son suficientes No está totalmente convencido de los beneficios, sobre todo si el paciente es EPOC avanzado Fuma él Considera que no es económicamente redituable en su práctica asistencial. DEBE DERIVAR AL PACIENTE A CESACIÓN .

¿Cómo….? Con respeto, empatía, comprensión y con la convicción firme de los beneficios. Con Terapia Cognitivo Conductual: Educación Fumar es causa directa de su enfermedad. Dejar de fumar es la única medida terapéutica que se ha mostrado eficaz. La utilización de fármacos será de baja eficacia si aún persiste fumando. El abandono mejorará la evolución de la enfermedad, la calidad de vida, la respuesta terapéutica.

ESPIRO EDAD PULMONAR TM6M CO La motivación debe realizarse invariablemente. Siempre es un buen momento para dejar de fumar. Mostrar el plan de cesación como una elección de vital importancia. Qué se pueda: fijar el Día D, identificar las situaciones de alto riesgo, desarrollar conductas alternativas, hacer del proceso un verdadero compromiso Dar folletos, tareas para el hogar, ideas motivadores constantes (que serán más cuanto más conozcamos al paciente) ESPIRO EDAD PULMONAR IMAGEN TM6M CO

¡Creatividad y compromiso del neumonólogo! Alcancías Salidas juntos Motivación con rehabilitación y ejercicios programados Charlas en escuelas dadas por ellos. Escribir las experiencias Darles un plan nutricional Ofrecerles tratamiento farmacológico Sugerirles ayuda psicológica

y si sos o fuiste fumador…. consultá a un neumonólogo. Si no somos nosotros, quiénes??? ¡Muchas Gracias!

Tratamiento farmacológico del Tabaquismo en los pacientes con EPOC ES OBLIGATORIO Paciente preparado: TSN Bupropion Vareniclina Dautzenberg B et al. BMC Clin Pharmacol 2007;8:11. Strassmann R et al. Eur Respir J. 2009;34:634–40 Hoogendoorn M. Thorax. 2010;65:711–8. Paciente no preparado: TSN Vareniclina Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11. Moore D et al. BMJ. 2009;338:b1024. Fiore MC, Baker TB. N Engl J Med. 2011;365:1222–31. Hughes J et al. Nic Tob Res. 2011;13:955–64.

Asociada o no a Bupropion o Veranicline Nivel de dependencia Parches 16 horas Parches 24 horas Alta dependencia Chicles 2mg o comprimidos 1 mg si craving 30 mg/día 6 semanas 25 mg/día 4 semanas 15 mg/día 4 semanas 10 mg/día 2 semanas 42 mg/día 6 semanas 21 mg/día 4 semanas 14 mg/día 4 semanas 7 mg/día 2 semanas Asociada o no a Bupropion o Veranicline

Test de Fagerström Pregunta Respuesta Puntos ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que enciende su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos De 6 a 30 minutos de 31 a 60 minutos Más de una hora 3 2 1 ¿Le resulta difícil no fumar en los lugares donde está prohibido? Sí No ¿Qué cigarrillo le resulta imprescindible? El primero de la mañana Cualquier otro ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día? 10 o menos 11 a 20 21 a 30 Más de 30 ¿Fuma usted más en las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Si ¿Fuma estando enfermo?

ETAPA DE CAMBIO ACTITUD DEL FUMADOR Pre-contemplación Está conforme con su condición de fumador/a. No conoce o no considera tener problemas con la adicción y no se ha planteado la posibilidad de dejar de fumar. Contemplación Comenzó a pensar en la posibilidad de dejar de fumar. Preparación Tomó la decisión y está dispuesto/a a dejar de fumar. Acción Dejó efectivamente de fumar. Mantenimiento Permanece sin fumar. Recaída Vuelve a consumir tabaco.

Test de recompensa Cando intenta dejar de fumar ¿Cuál de estas situaciones es la que le causa mayor dificultad? Debe elegir entre una de estas dos respuestas. Señale la que es más determinante para usted. Se muestra continuamente ansioso, irritable, nervioso. No le gusta no poder fumar en aquellos momentos en los que auténticamente disfruta del placer de consumir un cigarrillo. Respuesta A Recompensa negativa Respuesta B Recompensa positiva

Técnica cooximetría El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa. Valoración Niveles de 10 o más partes por millón (ppm) de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 5 a 10 ppm, a individuos fumadores esporádicos o consumidores diarios de muy escasa cantidad de cigarrillos. Cifras por debajo de 5 ppm, a personas no fumadoras Ventajas 1. El nivel de CO en aire espirado puede utilizarse como un marcador real de abstinencia 2. La realización de la cooximetría permite que el fumador conozca un parámetro objetivo del daño que el tabaquismo le está produciendo en su organismo y ese será un dato que les motivará para dejar de fumar 3. Se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO en el aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que los que tienen niveles más bajos.