Fibrosis Pulmonar Idiopática: SOCAP 2012 Barcelona, 23 de marzo de 2012 Fibrosis Pulmonar Idiopática: Factores ambientales Dra. Ana Villar Servicio de Neumología Hospital Universitari Vall d’Hebron

En parte ambientales Hipócrates Y en parte al azar En parte genéticas ENFERMEDADES En parte genéticas En parte ambientales Hipócrates Y en parte al azar

Buscar la parte ambiental

Interés subóptimo en buscar causas concretas Se tiene interés en estudiar: Mediadores Patogenias Marcadores Tratamientos Factor económico Interés subóptimo en buscar causas concretas

FPI Enfermedad crónica, progresiva, irreversible, letal de causa desconocida Prevalencia entre 14 y el 63/106 hab. (1,2,3) Esperanza de vida entre 3.2 - 5 años. (3) (1)Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(7):810-6. (2)Coultas DB et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Oct;150(4):967-72. (3)Fernández Pérez ER. Chest. 2010; 137(1):129-37. (4)Consensus Statement. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.

Fenotipos y pronóstico

¿Y la/s causa/s? Muchos expuestos y pocos afectos Dificultad de identificarla Muchos expuestos y pocos afectos Hongos, acinetobacter, amiodarona, furantoina, estatinas?, antipsicóticos? Algunos estudios epidemiológicos (surveys) Pocas ventajas económicas al investigador

FPI . POSIBLES CAUSAS TABACO

OCUPACION Y FIBROSIS Industria de casas de madera Industria de casas móviles Minería de metales Metalúrgica Ganaderos Agricultores/Granjeros Taskar VS, Coultas DB. Is idiopathic pulmonary fibrosis an environmental disease? Proc Am Thorac Soc. 2006;3:293-8.

OCUPACION Y FIBROSIS Polvo de metales Polvo de madera Humo de leña Hubbard et al. Lancet. 1996; 387:284 Polvo de madera Humo de leña Ramage et al. ARRD. 1988; 137:1229

REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y FIBROSIS

FÁRMACOS Y FIBROSIS Nitrofurantoina Quimioterápicos Estatinas ? Antipsicóticos ? Vasodilatadores periféricos?

FPI – NH FPI consecutivas a NH crónicas evolucionadas a FPI/NIU Ohtani. Thorax 2005; 60: 665-71 5 - 10% FPI pueden ser NH crónicas erroneamente diagnosticadas Behr J. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(6):439-44

“Hallazgos anatomopatológicos indistinguibles de NIU” FPI – NH NH crónica: “Hallazgos anatomopatológicos indistinguibles de NIU” Traham Chest. 2008; 134(1):126-32

EXPOSICIÓN NO EVIDENTE: Cantidad de antígeno pequeña pero continuada No directa Lejana en el tiempo Etiología no descrita previamente (Ohtani 2003) (Borderías 2009) (Curtis 2002)

Exposición indirecta a aves: NH por edredón de plumas Ohtani Y, Saiki S, Sumi Y, Inase N, Miyake S, Costabel U, Yoshizawa Y. Clinical features of recurrent and insidious chronic bird fancier’s lung. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(6):604-10. Inase N, Ohtani Y, Sumi Y, Umino T, Usui Y, Miyake S, Yoshizawa Y A clinical study of hypersensitivity pneumonitis presumably caused by feather duvets. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(1):98-104. Otros 6 casos publicados (1992-2011)

NH POR EDREDÓN: 1ª SERIE PUBLICADA 13 mujeres (26-71 años) De sus propias ocas/gansos: 4 casos Contacto con ocas en la juventud: 3 casos Contacto previo con aves: 5 casos Biopsia Pulmonar Quirúrgica: 9 casos - Alveolitis linfocitaria: 9 - Granulomas: 3 - Neumonia organizada: 2 - Neumonia Intersticial Usual: 1

FEATHER´S DUVET AND PILLOW (IDIOPATHIC) PULMONARY FIBROSIS

HIPÓTESIS: La exposición a edredón y/o almohadón de plumas puede causar NH Carga antigénica pequeña: - Enfermedad paucisintomática - Diagnóstico en estadío avanzado de fibrosis pulmonar.

MATERIAL Y MÉTODOS Población: 305 pacientes EPI (2004-2009) Interrogatorio dirigido AGral, IgG específicas, Cultivo de estructuras, LBA, BTB ± BPQ y PPBE.

EPI NOMBRE: NH 1ª visita Año: Tel.: 2º Tel. E-mail: Procedencia: Paciente de años, fumador Antecedentes Personales: Antecedentes Laborales: Fármacos a largo plazo: Contacto con plumas, animales, edredón: Inhalaciones (aerosoles, plancha a vapor, baño turco, piscina): Exploración Física: Auscultación pulmonar: Acropaquia: Xeroftalmia: Xerostomía:

Analítica: Leucocitos , Linfocitos % , Neutrófilos % , LDH ,  1-2-3-4-5 , VSG: , Fibrinógeno , ECA , ANA IgG IgG penicil. Asperg. AST N  , ALAT N  , FA N  , GT N  , Prot T N  ,  N  , 2 N  ,  N   N  , IgG N  IgA N  TCAR: Nº de células: CD4 CD8 Índice LBA (Neumología): M L PMN E B (anapat: M L PMN E B ) BF: BTB: PFR: FVC ( %), FEV1 ( %), FEV1% , FEV25-75% ( %), RV ( %), TLC ( %), DLCO % , KCO % . GSA: PaO2 , PaCO2 , SaO2 %. ESTUDIO AMBIENTAL: PRUEBAS CUTÁNEAS INMEDIATAS: S. de paloma Penicillium Bloom de paloma Aspergillus Plumas de Oca Mucor PRUEBAS CUTÁNEAS RETARDADAS: Tricofitina Tuberculina Candidina ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL CLÍNICO:

PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN: ANATOMIA PATOLÓGICA BPQ INFORME: Un fragmento Dos fragmentos Amplificación y secuenciación del gen hsp 65: Anatomía Patológica: Imágenes ANAT. PATOLÓGICA EXTRAPULMONAR:

Consulta Externa EPID HUVH Dr. Morell /Dra. Villar 305 EPI 60 pacientes con diagnóstico de FPI siguiendo los criterios de la ATS/ERS (3, 4) Cada 4 meses: interrogatorio dirigido: historia de exposición antigénica (exposición a edredón o almohadón de plumas IgG específicas, LBA; PPBE, BPQ previa, actual y/o revisión de explantes en pacientes sometidos a transplante pulmonar Edredón y/o almohadón de plumas: SI 24 (40%) pacientes Edredón y/o almohadón de plumas: NO 36 (60%) pacientes (1) Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 277-304.

Edredón y/o almohadón de plumas: SI 24 (40%) pacientes 16/24 (67%) Diagnóstico final: NHCrónica   8 PPBE (+) 5 IgG (+) + compatible NHC en BPQ 1 IgG (+) + LBA linfocitosis > 20% 2 NH subaguda en BPQ

Edredón y/o almohadón de plumas: NO 36 (60%) pacientes 14/36 (39%) Diagnóstico final: NHCrónica   6 PPBE(+) 4 IgG (+) + compatible NHC en BPQ 1 IgG (+) + LBA linfocitos >20% 3 NH subaguda en BPQ  

CIFRAS Prevalencia FPI (30 de 105 habitantes) EEUU: 400x106 hab: 50% (6000hab) pacientes mal diagnosticados de FPI. España: 40x106 hab: 50% (600hab) pacientes mal diagnosticados de FPI.

CONCLUSIONES: Exposiciones mínimas pero persistentes a un agente etiológico pueden ser suficientes para el desarrollo de la enfermedad. Diagnóstico frecuente en un estadio avanzado de NH crónica e incluso de fibrosis pulmonar establecida.