CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Buenos Aires - Argentina Economía Política de las Reformas de Salud en América Latina Daniel Maceira, Ph.D. danielmaceira@cedes.org CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Buenos Aires - Argentina

Motivación Durante los ‘90s: Profundas Reformas en los Sistemas de Salud en LAC, basadas fundamentalmente en la división de funciones (financiamiento, prestación, regulación) (WDR 1993) Teoría de la Agencia: Descentralización Aseguramiento Social Paquetes Básicos de Servicios Incentivos Monetarios (Mecanismos de Pago) Partnerships Público-Privado Sin embargo: los resultados no se condicen con los esfuerzos (monetarios y organizacionales) realizados. Búsqueda de un Marco de Análisis para Analizar las Experiencias e identificar los Problemas.

Heterogeneidad en la Organización de los Sistemas de Salud (IPES´96) Modelos de atención Segmentado (Público-Privado-Seg.Social) Público Integrado (Caribe Británico y Costa Rica) Público + Subcontratos (Brasil) Contratos Intensivos con seguro privado (Chile) con seguro privado y participación pública (Colombia) Mixto (Argentina, Uruguay) Financiadores y Prestadores Sector público Seguridad social pública (ISS) Sector privado Compañías de seguro Hospitales privados Hospitales sin fines de lucro Consultorios médicas Farmacias Medicina Tradicional

Acceso a Servicios de Salud y Participación de los Sistemas de Aseguramiento Social

Las dos Dimensiones de la Seguridad Social

Riqueza y la salud Durante la primera mitad de los ´90 se verifica: Asociación entre PBI per Cápita y resultados en salud “Crowding in” del Sector Privado, asociado con desempeño del Sector Público Consumidores/Pacientes: “trade off” precio-calidad percibida. Regla de atención ambulatoria y de internación en el Sector Público (25/75)

Riqueza e Instituciones Debilidad Institucional Baja capacidad del Sector Público de establecer reglas/regulaciones/intervenciones que reduzcan fallas de mercado (información asimétrica-demanda inducida-externalidades) Financiamiento Público como herramienta de equidad sin eficiencia ante fallas Ministerio de Salud: reducido poder de negociación frente a Ministerio de Economía. Limitados indicadores puros de desempeño del Sector (factores exógenos) Falta de información confiable/líneas de base Herramientas recientes para analizar impacto Dificultad para definir efectividad de la Reforma Inconsistencia Temporal (pago hoy costos de reforma para cosechar en el mediano plazo)

Gasto y Necesidades de Salud

Marco de Análisis (I) Actores Objetivos Estrategias Acciones Poder Ejecutivo Ministerio de Salud Ministerio de Economía Congreso Gobiernos Locales Seguridad Social Financiadores Privados Asociaciones de Prestadores Colegios Médicos Trabajadores de Salud Pacientes Asociación de Consumidores Productores de Insumos Organismos Multilaterales Donantes Objetivos Estrategias Acciones Percepciones Retribuciones

Marco de Análisis (II) Consistencia entre Objetivos y Estrategias Incorporar Reacciones Realistas en el Comportamiento de Actores al Momento de Definir una Estrategia de Política Pública en Salud Identificar la Propia Estrategia (Completo Plan de Acción), considerando los relativos Poderes de Negociación de cada parte, y la Existencia de Respuesta Estratégica. Identificar derrames de un subsector con respecto a otro, dadas estructuras fragmentadas/mixtas de financiamiento y provisión. La coordinación de una Agenda de Reforma implica alinear objetivos de múltiples Actores History Matters (federalismo, socialismo, experiencias fallidas, contagio de reformas)

Diversidad Vertical de la Seguridad Social

Observaciones Generales (I) Objetivos complejos, difusos, en oportunidades contradictorios. A falta de mecanismos regulatorios con capacidad de “enforcement”, los términos de las reformas no son respetados o son débilmente definidos. Las condiciones iniciales, aunque representan limitantes estructurales de las reformas, no son consideradas al definir políticas. No existen patrones consensuados de “buena practica” para establecer objetivos, incentivos y estructuras de M&E. No se implementan mecanismos que reduzcan la asimetría de información entre actores (consumidores, terceros pagadores).

Observaciones Generales (II) Los Cambios en Mecanismos de Pago son promovidos por Financiadores con alto Poder de Negociación. Cuanto mayor es la Concentración en la oferta institucional de servicios de salud, menor es la Transferencia de Riesgo hacia abajo en la cadena de provisión. Mayor Tamaño de Mercado -población & no. de proveedores-, mayor es el poder relativo de Hospitales sobre Médicos, provocando mayor Transferencia de Riesgo hacia estos últimos Las Asociaciones de Médicos perciben las reformas como potenciales movimientos hacia la privatización y consecuentemente pérdida de conquistas. Sin embargo, el multiempleo atempera tensiones. La Volatilidad Institucional, Económica y Política no genera incentivos para plantear acuerdos de largo plazo.

Observaciones Generales (III) La limitación Institucional del Estado se traduce en limitada y restringida capacidad autónoma de política. Como resultado, las reglas las imponen los actores de mayor poder de mercado (mesa chica de discusión de reformas). Ello se traduce en: Alta transferencia de riesgo financiero y epidemiológico. Pobres indicadores de equidad, lo que lleva a ineficiencia en la asignación de recursos. Incremento de costos, dado los mecanismos de negociación (altos costos de transacción de las reformas). Baja efectividad de las reformas.

Tipología de Reformas Reformas Financieras Belice - Caribe Inglés Reformas para Ampliar Cobertura Guatemala – Honduras – El Salvador Reformas Estructurales Coordinadas por Fuertes Liderazgos Bolivia – Brasil – Chile – Colombia – Costa Rica Reformas Desestructuradas Argentina – República Dominicana No Reformas Uruguay – Panamá

Antecedentes (I) Reformas Estructurales con Liderazgos Fuertes Construcción de Consensos Alineamiento de Intereses (Ejecutivo, Regiones, Sector Privado, RRHH) Prioridades Definidas Costa Rica (60s) Coordinación: Ministerio de Salud-CCSS Prioridad: cobertura eficaz Reordenamiento Propiedad y Control Hospitales Desafíos: Costos Epidemiológicos y Tecnología. Choice. Resultados: Amplia Cobertura Chile (70s)FONASA Prioridad: Estabilidad Financiera Sistemas de Copagos por nivel de ingreso Creación Seguros Privados (ISAPRES) Desafíos: Crear Seguro Social que limite dualidad del Sistema Resultados: prioridades claras, indicadores exitosos, brechas

Antecedentes (II) Brasil (80s) SUS Prioridad: cobertura Descentralización ordenada + Public-Private Partnerships Creación de cápitas estaduales + pago a privados por procedimiento Desafíos: Controlar costos, disminuir brechas Resultados: mayor acceso, seguros privados complementarios Colombia (90s) Sistema Unificado de Seguridad Social Prioridad: estabilidad financiera Descentralización departamental + gestión privada de seguros Tránsito de subsidio a la Oferta puro a subsidios a la Demanda Desafíos: Reducción de aportes al SS-Absorción de riesgo de las EPS- equidad de acceso Resultados: Incremento de cobertura de la Seguridad Social- Mayor financiamiento- learning costs

Bolivia Reforma Estructural + Estrategia Sanitaria (SMI) Ley de Municipalidades (´85)/Ley de Participación Popular (´94) Cambios en Coparticipación a Departamentos Elección Popular de Alcaldes Municipales (Municipios Urbanos-Rurales) Descentralización Comités de Vigilancia/Organizaciones Territoriales de Base Subsidio por cápita a paquete materno infantil, luego expandido Actores: Administración Sanchez de Lozada Organismos Internacionales (ola reformista liberal) Organismos Internacionales. Múltiples Donantes. Declive poder minero y COB (debilitados post´85) Ascenso poderes locales (Santa Cruz- Tarija) Pugna Departamentos (Comités Cívicos) vs. Municipios (MNR) Resultados Cobertura ampliada Subsidios Cruzados no saldados Crisis financiera CNS “Empoderamiento” líderes locales: nuevos stakeholders

Risk Transfer a Pacientes Caribe Inglés Indicadores satisfactorios Sistema británico (Público Integrado) – Baja Participación Privada Cambio epidemiológico + nuevas tecnologías mayores costos Búsqueda de solución financiera. Alternativas: Seguro Social (paquete de servicios) Public-Private Partnerships (copagos) Actores: Ministerio de Economía – Ministerio de Salud Organismos Internacionales – Donantes Círculos Médicos Desafíos: Falta/delay de implementación basado en sustentabilidad financiera (Social Insurance: silver bullet de los ´90s) Rigideces para alterar mecanismos de pago Tensión entre objetivos sanitarios y objetivos financieros Risk Transfer a Pacientes

América Central (Guatemala-Honduras-El Salvador) Pobres indicadores de salud Sistema Segmentado Estado limitado, institucional, técnica y económicamente (guerras, crisis políticas, fenómenos naturales) Mitad ´90 Planteos de Reforma, basados en: Fortalecimiento Institucional Contratación Pública de ONGs Descentralización – Autogestión Hospitalaria Principales Actores: Secretaría Salud-Hacienda: capacidad financiera Secretaría Salud- Organismos Internacionales: fijación de la agenda de los ´90 Donantes-Organismos Internacionales-ONGs: búsqueda de alternativas de provisión de servicios. Secretaría Salud-Departamentos: Limitaciones de Gestión Desafíos: Control capitas a ONGs M&E Definir agenda local Generar capacidad local Inconvenientes: Débil Implementación – Delay Desarticulación Secretaría Salud vía Consejos de Asesores UCP compiten con Secretaría Salud Caso Extremo: República Dominicana

Argentina Nación Federal. Descentralización completa en propiedad y control de recursos fiscales, humanos y financieros COFESA: Consejo Deliberativo 60% población con Cobertura de Seguridad Social: Principal Institución: PAMI (ancianos) Sindicatos de Trabajadores (públicos y privados) controlan 50% de cobertura. Salvo excepciones, los servicios de SS se proveen en el Sector Privado. En este Contexto: Limitado poder del Ministerio de Salud. Necesidad de Alinear intereses de gran número de stakeholders (Ministerios Provinciales, Sindicatos, Cámaras de Clínicas Privadas, Colegio de Profesionales x 24) Ministerio de Salud no tiene el monopolio institucional para fijar reglas e incentivos (Ministerios Provinciales, Directos PAMI, Superintendente SS) Reformas: Objetivos Difusos por multiplicidad de agentes El Estado Nacional no es el “agente” adecuado de las reformas Experiencias limitadas de reformas: PROS, PRES, PROAPS Experiencias éxito circunscripta: PMO Resultados: Transferencia de riego entre sectores (Experiencias: PAMI-IPAUSS-IPAM) Crecientes brechas entre provincias Crisis 2002: Alineamiento de objetivos (Remediar, ley de Prescripción por Genéricos)

Conclusiones (I) Efectividad de Reformas en Salud: ¿Discusión de Procesos o de Contenidos? Calidad e impacto de las Políticas de Salud dependen de: Capacidad de priority setting en objetivos del Estado Racionalidad entre Objetivos- Estrategias- Instrumentos Calidad de Instituciones para definir Reglas e Incentivos Timming y Dirección de la Reforma se asocia con el Poder de Negociación de las Partes. Incorporar nuevos actores a la “mesa chica” del sector se paga con mayor vaguedad de objetivos en la próxima interacción de reforma.

Conclusiones (II) En Sistemas Segmentados se requiere: “Big Picture” del sector (spillovers) Necesidad de Coordinación Horizontal entre Subsistemas. Fortalecimiento técnico de las Instituciones para el enforcement de los acuerdos y la evaluación de planes y proyectos aplicados. La Segmentación de Mercados de Salud reduce la efectividad del sistema, desde la perspectiva del seguro social, generando subsidios cruzados, con impacto sobre la equidad y la cobertura, objetivos tradicionales de las reformas.