Indicadores para el avance de la salud materna: entre el enfoque poblacional y los casos clínicos Erika Troncoso Junio de 2010

Razón y número de muertes maternas por estado, México

Embarazo parto y puerperio no complicado Complicación (Morbilidad) Complicación severa (Morbilidad severa) Complicación que implica riesgo inminente de muerte Sana Recuperada Sobreviviente (MMEG) Muerta Secuencia entre los extremos de salud y muerte durante el embarazo Fuente: Flasog, 2007

 Una paciente con una disfunción aguda de un órgano o sistema la cual si no es tratada apropiadamente puede resultar en una muerte. Mantel GD et al (1998)  Una complicación severa que ocurre entre las 28 semanas de gestación y los 42 días postparto, la cual pudiera ocasionar la muerte de la madre o invalidez definitiva si esta no recibe una intervención médica adecuada. Prual A et al.,(2000)  Es una complicación obstétrica severa que pone en riesgo la vida de la gestante y que requiere de una intervención médica urgente con el fin de prevenir la muerte de la madre. Pattinson RC y Hall M (2003)  Toda mujer admitida para cuidado intensivo durante el embarazo o durante los 42 días postparto. Murphy DJ et al. (2002)  Es una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte. Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007 Definiciones

Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007; La Habana Cuba junio 2007 Definición La morbilidad materna extremadamente grave (MMEG), es una complicación que ocurre durante la gestación, parto y puerperio que: 1.Pone en riesgo la vida de la mujer 2.Requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte 3.Compromete el funcionamiento de algún órgano vital Near-miss “Casi-muertas” Morbilidad obstétrica severa Complicación que amenaza la vida Morbilidad materna severa aguda

Ventajas El estudio de la morbilidad materna grave es de utilidad para complementar la investigación de la mortalidad materna considerando el potencial que tiene para enfocar tanto las deficiencias, como los elementos positivos, de los servicios de atención materna perinatal de cualquier sistema de salud.

Mortalidad materna y morbilidad materna

Criterios de clasificación CriteriosEjemplosPrevalencia Relacionados con una enfermedad específica Preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina (0,8% - 8,2%) Relacionados con falla orgánica Oliguria, falla respiratoria, choque hipovolemico. (0,4% - 1,1%) Relacionados con manejo Internación en UCI, histerectomía postparto o postcesárea, transfusiones. (0,01% - 3,0%) Fuente: Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004

Relacionados con una enfermedad específica VentajasDesventajas Fácil aplicación del criterio. Los datos pueden obtenerse fácilmente de manera retrospectiva. Permite evaluar la calidad de atención de una enfermedad en particular.  Puede sobreestimar los casos de morbilidad materna extrema.  Excluye complicaciones tempranas del embarazo como el aborto y los ectópicos.  Puede omitir causas de difícil diagnóstico cuando estas no son fatales (embolismo pulmonar).  Costos de la investigación. Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1)

Relacionados con falla orgánica VentajasDesventajas Existencia de marcadores específicos para evaluar la disfunción de órganos y sistemas. Permite la identificación de la causa básica a partir de la morbilidad. Los criterios pueden ser fácilmente estandarizados permitiendo comparaciones. Permite identificar causas que con mayor frecuencia se asocian a morbilidad materna extrema, facilitando la priorización de intervenciones. Facilita la vigilancia activa evitando el problema de la calidad de la información.  Depende de condiciones relacionadas con la calidad de la atención del país o región.  Requiere de condiciones tecnológicas mínimas (laboratorios, monitorias, etc.)  La identificación retrospectiva de casos es compleja por la dificultad para identificar casos a partir de los registros. Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1)

Relacionados con el manejo Fácil identificación de casos. Permite el análisis retrospectivo de los casos.  Pobre accesibilidad a camas de cuidado intensivo.  Diversidad de criterios para internación en UCI.  Diversidad de protocolos de manejo. Fuente: Pattinson RC and Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries Br Med Bull 2003, 67(1)

País No. de criterios de inclusión Total 12≥ 3 Argentina23 (28,4%)25 (30,9%)33 (40,7%)81 Bolivia3 (7,9%)35 (92,1%)38 Brasil10 (29,4%)11 (32,4%)13 (38,2%)34 Colombia85 (27,5%)86 (27,8%)138 (44,7%)309 Cuba14 (12,2%)23 (20,0%)78 (67,8%)115 Ecuador21 (28,8%)32 (43,8%)20 (27,4%)73 Perú32 (15,3%)49 (23,4%)128 (61,2%)209 Rep. Dominicana28 (36,8%)25 (32,9%)23 (30,3%)76 Venezuela1 (5,6%)4 (22,2%)13 (72,2%)18 Total 214 (22,5%) 258 (27,1%) 481 (50,5%) 953 Número de criterios de inclusión (Flasog 2004)

Morbilidad No. de criterios de inclusión Total 12≥ 3 Aborto14 (14,3%)35 (35,7%)49 (50,0%)98 Embarazo ectópico5 (8,8%)10 (17,5%)42 (73,7%)57 Abruptio de placenta18 (100,0%)18 Placenta previa6 (18,8%)9 (28,1%)17 (53,1%)32 Atonia uterina12 (12,8%)17 (18,1%)65 (69,1%)94 Retención placentaria6 (14,3%)12 (28,6%)24 (57,1%)42 Desgarro cervico-vaginal4 (26,7%)5 (33,3%)6 (40,0%)15 Preeclampsia severa72 (28,3%)61 (24,0%)121 (47,6%)254 Eclampsia43 (25,7%)54 (32,3%)70 (41,9%)167 Infección tracto urinario2 (6,7%)10 (33,3%)18 (60,0%)30 Número de criterios de inclusión según morbilidad (Flasog, 2004)

Otro criterio: los días de estancia Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. [Consulta: 21 agosto 2009]. Tipo de UnidadAbortoPartoN/ATotal general Hospital General83,064614,68071,198768,942 Hospital Integral5,62172,12012,76790,508 Hospital Especializado25,712202,34526,898254,955 Centro Salud Hospitalario 3585, ,210 Total114,755894,200111,6601,120,615

63% estuvo hospitalizado un solo día, el 36% estuvo hospitalizado más de un día y menos de una semana, y el 0.6% tuvo una estancia hospitalaria superior a una semana Tipo de Unidad 0 Día1 Día2 Días3 Días4 Días5 Días6 Días7 Días 8 – 14 Días 15 – 30 Días > 30 días Total Hospital General 5,489486,738189,90353,69115,7866,7443,7702,2033, ,942 Hospital Integral 64665,45718,0604,3631, ,508 Hospital Especializado 1,330149,82768,67921,5466,8932,7741, , ,955 Centro Salud hospitalario 1584,6011, ,210 Total 7,623706,623277,67779,88523,8469,9375,3403,1315, ,120,615 Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Base de datos de egresos hospitalarios [en línea]: Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). [México]: Secretaría de Salud. [Consulta: 21 agosto 2009].

Ventajas del estudio de la morbilidad materna grave  Mas casos de morbilidad materna grave que de muertes de mujeres embarazadas. A mayor numero de casos se logran mejor validez de los análisis.  Las mujeres sobrevivientes pueden generar una serie de lecciones aprendidas que pueden ser útiles para los servicios y así evitar casos de muerte materna.  El análisis de las muertes maternas se ven como una amenaza, mientras que el estudio de las sobrevivientes se enfoca en las cosas que están bien.

Tasa de letalidad por aborto, Mexico 2008 Fuente: Ipas Mexico, basadoon SSA/DGIS. Sistema de Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH), 2008.

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