EVACUACIÓN DE LA GESTACIÓN DE LOS FETOS MUERTOS ANTEPARTO Muñoz Sánchez MJ., Hernández Hernández L., Montoya Martínez N., Pertegal Ruiz M., De Paco C., Prieto Sanchez MT. INTRODUCCIÓN: La OMS define la muerte fetal intrauterina (MFI) como aquella que acontece antes de la expulsión o extracción completa de su madre de un producto de la concepción, con independencia de la duración del embarazo. La MFI conlleva una parte importante de la mortalidad perinatal, siendo un buen indicador de la calidad de la atención médica disponible. Cronológicamente podemos distinguir: Muerte fetal temprana: aquella que acontece en fetos menores de 22 semanas de gestación y/o menos de 500gr de peso. Se consideran abortos. Muerte fetal intermedia: la que sucede en fetos entre 22 y 28 semanas de gestación y/o peso entre 500 y 999gr. Muerte fetal tardía: Incluye muertes fetales a partir de los 1000gr de peso y/o mayores de 28 semanas completas de gestación. Los factores etiológicos son: -FETALES (25-40%): Anomalías cromosómicas, defectos congénitos mayores (DCM), infecciones, retraso de crecimiento intrauterino (CIR) -PLACENTARIOS (25-35%): Desprendimiento de placenta, compresiones de cordón, corioamnionitis, insuficiencia placentaria. -MATERNOS (5-10%): Diabetes, trastornos hipertensivos, acidosis, hipoxia -IDIOPÁTICOS (25-30%). Tras el diagnóstico de una MFI, se debe inducir el parto, si no se produce el inicio espontáneo del mismo. La vía vaginal debe ser de elección. La cesárea se reservará para situaciones que comprometan la vida materna. OBJETIVOS: 1. Evaluar el modo de finalización de la gestación en caso de MFI por encima de la semana 22, en función de las semanas de gestación y de la existencia o no de una CA. 2. Estudiar las variables que pueden ser predictivas de la dosis total a utilizar de misoprostol y la necesidad de realizar un legrado evacuador tras la expulsión fetal. 3. Describir los hallazgos de los estudios necrópsicos de los fetos muertos anteparto en nuestra población a estudio (posibles factores etiopatogénicos de la MFI). Tabla 1. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) en una cohorte consecutiva de pacientes con al menos un caso de MFI mayor o igual a 22 semanas de gestación recopiladas entre enero de 2009 hasta diciembre de Durante el periodo del estudio (6 años) hubo nacimientos, de los que se identificaron 206 casos de MFI por encima de la semana 22,resultando una tasa de MFI de 4,5/1000 recién nacidos vivos (RNV). Para llevar a cabo el análisis de los métodos de inducción se excluyeron de la muestra inicial las gestaciones múltiples (n=10), con el fin de homogeneizar la muestra. Se recogieron variables acerca de los antecedentes personales, obstétricos, modo de inicio del parto, la necesidad de legrado uterino y finalmente, en caso de ser inducido con misoprostol, la dosis total empleada del fármaco así como la duración desde el inicio de la inducción hasta la expulsión fetal. La MFI sucedió antes de la semana 28 en un 37,2% (n=73) de las gestantes, entre las semanas 28 y 31+6 en un 15,3% (n=30), entre la 32 y la 36+6 en un 23,5% (n=46) y finalmente en un 24% de los casos (n=47) las gestaciones eran iguales o superiores a 37 semanas. Se realizó necropsia fetal en 97 casos de MFI (49,5% del total de la muestra), siendo normal en un 58,8% (n=57) y en un 23,7% (n=23) se confirmaron diagnósticos clínicos previamente establecidos. En el 17,5% restante se añadió una posible causa. Gráfica 1. MODO DE FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN: En un 93,4%(n=183) de los casos la vía de finalización fue vaginal. En aquellos casos que finalizaron mediante cesárea, el 76,9% fueron electivas no programadas. El 23,1% de las inducción del parto no se pudo completar la expulsión fetal vía vaginal teniendo que realizarse una cesárea intraparto. Tablas 2 y 3. El trabajo de parto comenzó de forma espontánea en el 9,7% (n=19) de las gestaciones, en el 81,6% (n=161) fue inducido, un 6,6 % fueron cesáreas (5,1 %electivas, 1,5% intraparto) y hubo 7 casos (3,6%) en los que no puedo obtenerse información sobre el modo de inicio de parto, constituyendo datos perdidos. En el caso de las inducciones de parto, se emplearon: -Oxitocina: 7,7%, cuando las condiciones cervicales eran favorables. -Maduración cervical con prostaglandinas: 73,5% -Misoprostol: 68,9 % -Dinoprostona: 4,6 % TABLA 2 – MODO DE INICIO DEL PARTO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR TABLA 3- MODO DE INICIO DEL PARTO EN PACIENTES SIN CESÁREA ANTERIOR En el caso de las inducciones con misoprostol, el tiempo transcurrido desde el inicio de la administración de misoprostol, hasta que se produjo la expulsión fetal fue menor de 12 horas en un 45,9% (n=62) de las pacientes, entre 12 y 24 horas en un 43,7% (n=59) y más de 24 horas en el 10,4% (n=14) del total. En las tablas 4 y 5 se pueden ver detallados los datos en función de la edad gestacional y de la presencia o no de CA. TABLA 4- TIEMPO DE EXPULSIÓN FETAL Y DOSIS TOTAL DE MISOPROSTOL UTILIZADO DESDE EL INICIO DE LA INDUCCIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL EN LAS PACIENTES SIN CA TABLA 5- TIEMPO DE EXPULSIÓN FETAL Y DOSIS TOTAL DE MISOPROSTOL UTILIZADO DESDE EL INICIO DE LA INDUCCIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL EN LAS PACIENTES CON CA Tras la expulsión del feto, se precisó la realización de un legrado obstétrico evacuador en el 8,7% (n=17), de las cuales el 17,6% (n=3) había iniciado periodo activo de parto de forma espontánea, sólo una paciente (el 5,9%) se había inducido con oxitocina, mientras que el resto (76,5%, n=13) de ellas procedía del grupo que había realizado un tratamiento médico evacuador con misoprostol. CONCLUSIÓN: En nuestra cohorte de óbitos fetales intraútero, la mayoría de los casos (81,6%) precisaron una inducción del parto, optándose por la maduración cervical previa con prostaglandinas en un 73,5 %. En nuestro hospital se utilizó mayoritariamente (68,9%) el misoprostol para la inducción del parto. Se consiguió la evacuación uterina en menos de 24 h en 89,6 %, siendo la edad gestacional y la duración del parto fueron los elementos determinantes de la dosis total administrada. En cuanto a la inducción en pacientes con CA, en nuestra cohorte se optó mayoritariamente también por el misoprostol (60,7%), fundamentalmente en edades gestacionales menores a 32 semanas, no produciéndose ningún caso de RU. Aunque la población estudiada para este aspecto es escasa, parece razonable valorar el uso del misoprostol en estas gestantes para la inducción del parto en casos de MFI, sobre todo en etapas más precoces del tercer trimestre de gestación. No obstante, son necesarios estudios más amplios que permitan un mejor conocimiento del fármaco para esta indicación y poder así establecer protocolos óptimos para su uso en la práctica clínica diaria. DISCUSIÓN: La MFI varía considerablemente dependiendo de la calidad de los cuidados médicos disponibles, de manera que la tasa de MFI en países desarrollados como EEUU es de sólo 6,4 por cada mil RNV mientras que en países del tercer mundo llega a 63 por cada mil. Nosotros tuvimos una tasa de 4,5 por mil RNV que está en concordancia con lo publicado para otros países desarrollados. El método de inducción del parto ideal en los fetos muertos intraútero no ha sido todavía bien establecido. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras recomiendan que “por encima de la semana 28 de gestación la inducción del parto deberá ser manejada de acuerdo a los protocolos obstétricos habituales” independientemente de que se trate de un feto muerto. No obstante, antes de la semana 28 de gestación, el misoprostol vaginal aislado o junto con mifepristona, es actualmente el método de inducción más recomendado. Por otra parte, la seguridad de este fármaco ha sido cuestionada en pacientes con CA, por generar un riesgo incrementado de RU. No tuvimos ningún caso de RU en las 17 pacientes que se indujeron con misoprostol y CA pero el número de casos fue límitado y en su mayoría se utilizaron en edades gestacionales precoces dentro del tercer trimestre