“Marco Legal, financiamiento y Operación del Seguro Popular” Samuel Vilchis Fuerte Agosto 2014

Introducción

El SPSS cumple la función de proporcionar protección financiera, en términos de salud, a las personas sin derechohabiencia a las instituciones públicas de seguridad social. El SPSS busca disminuir el gasto de bolsillo que realizan las familias en el momento de recibir atención médica y que se garantice que tendrá la atención a sus padecimientos de inicio incluyendo los medicamentos, insumos y auxiliares de diagnóstico necesarios.

SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Catálogos de Servicios SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD FPGC SMSXXI CAUSES Sistema Capitado Sistema Postevento Sistema Capitado Sistema Postevento

Ley General de Salud, Artículo 77 bis 29 Se considerarán gastos catastróficos a los que se derivan de aquellos tratamientos y medicamentos asociados, definidos por el Consejo de Salubridad General, que satisfagan las necesidades de salud mediante la combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, con criterios explícitos de carácter clínico y epidemiológico, seleccionadas con base en su seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social, que impliquen un alto costo en virtud de su grado de complejidad o especialidad y el nivel o frecuencia con la que ocurren. Ley General de Salud, Artículo 77 bis 29

Para la determinación de los servicios esenciales del Sistema, la Comisión seleccionará las intervenciones respectivas, por tipo de establecimiento para la atención médica, de manera que progresivamente se incrementen… Incluir las acciones de prevención y promoción de la salud durante la línea de vida, así como las correspondientes a diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, vinculadas con las necesidades de salud…

Para facilitar que el proceso de priorización se realice atendiendo a criterios de aceptabilidad social, la Comisión promoverá la participación e incorporará las opiniones de los profesionales del Sistema Nacional de Salud… Reglamento para la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud, Artículo 9

Legislación aplicada la operación (CAUSES) Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)

Incluye 27 intervenciones dirigidas a los servicios de detección oportuna y prevención de enfermedades; De una u otro forma estas intervenciones se interrelacionan con los padecimientos que pueden derivar en un gasto catastrófico.

ACCIONES PREVENTIVAS PARA ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO GRADO ACCIONES PREVENTIVAS PARA LA MUJER 20 A 59 AÑOS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL HOMBRE DE 20 A 59 AÑOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CONDILOMAS EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA MUJERES DE 40 A 59 AÑOS PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y TRANSURETRAL EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA HOMBRES DE 40 A 59 AÑOS ESCISIÓN DE PAPILOMA FARÍNGEO JUVENIL

ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL ADULTO MAYOR DE 60 AÑOS EN ADELANTE Todas estas intervenciones en mayor o menor grado contienen algún procedimiento de diagnóstico oportuno y la indicación de que en caso de ser un proceso relacionado con malignidad se deriven a su respectivo tratamiento por el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2014 OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A LA SALUD Y PREVENCIÓN DE RIESGOS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA MAMA EXTIRPACIÓN DE LESIÓN CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE MELANOMA) EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO EN TEJIDOS BLANDOS

Intervenciones que cubre el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos

2006 Leucemia Mieloblástica Aguda Astrocitoma Neuroblastoma Sarcoma de partes blandas Tumor de Wilms Linfoma No Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Retinoblastoma Meduloblastoma Osteosarcoma Trasplante de Médula Ósea Cataratas (Todas las edades) 2004 – 2005 Leucemia Linfoblástica Aguda < 18 años Cáncer Cérvico Uterino VIH/SIDA (Antirretrovitrales) Cuidados Intensivos Neonatales (Prematurez, Sepsis e Insuficiencia Respiratoria)

2007 Cáncer de Mama Extrofia vesical Malformaciones cardiacas congénitas Atresia de esófago Onfalocele Gastrosquisis Atresia/estenosis duodenal Atresia intestinal Extrofia vesical Hipospadias/ Epispadias Estenosis uretral Estenosis del meato uretral Espina Bífida Catarata Congénita Atresia anal Hipoplasia/displasia renal Uréter retrocavo Meatos ectópicos Estenosis ureteral Ureterocele

2008 “Todos los Niños Todos los Cánceres Tumores del Sistema Nervioso Central Ependimoma Otros tumores del SNC Tumores Renales Otros tumores renales Leucemias Crónicas Síndromes preleucemicos Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Sarcoma de Ewing Tumores Gonadales Tumores Extragonadales Carcinomas diversos* Histiocitosis

2011 2012 Trasplante de Cornea (Todas las Edades) Infarto Agudo del Miocardio (< de 60 años) Cáncer de Próstata Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Trasplante de Médula Ósea Hemofilia Enfermedades Lisosomales Trasplante Renal (< de 18 años) Hepatitis Viral Tipo C Cáncer de Ovario –Germinal Cáncer de Colon Exclusión de cataratas del FPGC

Monto acumulado en 2 años Gasto en salud de intervenciones relacionadas con el gasto catastrófico y Cáncer entre 2012 y 2013 Patología/Grupo Monto acumulado en 2 años CÁNCER DE MAMA $2,559,630,465.00 CÁNCER INFANTIL $523,383,871.00 LINFOMA NO HODGKIN $312,882,237.00 ANTICUERPOS MONOCLONALES $256,054,589.00 CÁNCER CÉRVICO UTERINO $167,477,622.00 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA $92,133,613.00 CÁNCER DE TESTÍCULO $72,542,300.00 CÁNCER DE PRÓSTATA $29,544,929.00 Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013

Unidades y Servicios Acreditados FPGC

Artículo 77 bis 36.- Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tienen derecho a recibir bajo ningún tipo de discriminación los servicios de salud, los medicamentos y los insumos esenciales requeridos para el diagnóstico y tratamiento de los padecimientos, en las unidades médicas de la administración pública, tanto federal como local, acreditados de su elección de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud.

CÁNCER CÉRVICO UTERINO Patología Unidades acreditadas TOTAL 709 CÁNCER DE MAMA 54 CÁNCER INFANTIL y LLA 150 LINFOMA NO HODGKIN 21 CÁNCER CÉRVICO UTERINO CÁNCER DE TESTÍCULO 26 CÁNCER DE PRÓSTATA 23 Fuente: Informe de Resultados del Sistema de Protección Social en Salud 2012 y 2013

Transito del paciente

Confirmación Diagnóstica Determinación del Tratamiento Sospecha Diagnóstico Confirmación Diagnóstica Determinación del Tratamiento Reembolso Desenlace Continuidad de la Atención Ingreso al SIGGC

Faltantes, Retos y Caminos a seguir

Falta actualizar los Protocolos técnicos de los padecimientos que ocasionan Gasto Catastrófico Actualización de protocolos en todas sus etapas de tratamiento (La última actualización de protocolos es de 2011); Falta la inclusión de medicamentos en distintas líneas opciones e indicaciones de tratamiento entre ellos el Bevacizumab, Pertuzumab, Trastuzumab-Emtansina (Quimioterapia Selectiva), Palbociclib, hidralazina-Ac Valproico, Sunitinib, Axitinib, Abiraterona, entre otros no menos necesarios;

Inclusión verdadera de los cuidados paliativos y los medicamentos necesarios; Actualización de los tabuladores para el pago de atenciones.

Retos Inclusión de patologías faltantes al FPGC relacionadas con Cáncer Ca Pulmonar; Ampliación de la cobertura para el Cáncer de Ovario (Epitelial); Melanoma; Ca de Páncreas; Leucemias en Adultos; Ca Renal en Adultos; Ca de Vejiga; Entre otros. Libertad de prescripción médica Asesoramiento para el paciente (administrativo)

La Economía de la Salud no es pagar el precio mas bajo, es cubrir lo que el paciente requiere, con la mejor tecnología y que ofrezca las mejores condiciones al paciente, generando ahorros a las instituciones, sean éstas, publicas o privadas. SVF

Gracias Samuel Vilchis Fuerte sam_vilchis@yahoo.com.mx 5525407135