Evaluación neurológica del potencial donador de órganos y tejidos pediátrico Dr. Rubén García Ramírez

La definición médica de muerte durante miles de años se basó en el cese definitivo del latido cardíaco y la respiración. Actualmente se basa también en el cese definitivo de la función del encéfalo.

Antes, si un individuo tenía el cerebro muerto, su sistema nervioso autónomo, que controla las actividades viscerales o reflejas del organismo, desfallecía y por último su corazón dejaba de latir. Actualmente cuando un paciente con el cerebro muerto permanece conectado a un respirador, su cuerpo puede seguir viviendo hasta que los médicos decidan desconectarlo.

¿Por qué diagnosticar la muerte cerebral? Suspensión del tratamiento (“Sobre la ventilación de cadáveres”) Donación de órganos

Because it is medically possible to maintain vital organs in a cadaver through the use of ventilators and other interventions, others (such as family members) can mistakenly believe that the person is still alive. JONA’S Healthcare Law, Ethics, and Regulation / Volume 10, Number 4 / October– December 2008  

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Criterios de Harvard Ausencia de receptividad y respuesta a los estímulos dolorosos Ausencia de movimientos (una hora de observación) Apnea (desconexión del ventilador durante 3 minutos) Ausencia de reflejos Electroencefalograma isoeléctrico (de gran valor confirmatorio) JAMA 1968,205:85

Lo que estamos tratando de definir y establecer, más allá de toda duda razonable, es el estado de daño irreversible al tallo cerebral. Ése es el punto del cual no hay retorno. Moh andas y Chou J Neurosurg,1971,35:211-8

Criterios de Minnesota Lesión cerebral irreparable, de causa determinada Ausencia de movimientos espontáneos Apnea (desconexión del ventilador durante 4 minutos) Ausencia de reflejos que se integran en el tallo cerebral Ausencia de cambios de estas pruebas durante al menos 12 horas Electroencefalograma no indispensable J Neurosurg 1971,35:211-8

El cese de la función del tallo cerebral es un indicador de muerte tan válido, como el cese del latido cardíaco. Pallis C. Br Med J 1982,285:487-90

Prerrequisitos para el diagnóstico de muerte del tallo cerebral Estado de coma y apnea Etiología del estado de coma identificada (Daño cerebral estructural irremediable) Es esencial un tiempo de espera para determinar que la lesión es irremediable

¿Cuanto debe durar el período observación para que sea seguro que el cese de las funciones neurológicas es permanente? Las recomendaciones para la duración del período de observación son variables. No existe evidencia suficiente para determinar la mínima duración aceptable del período de observación que asegure que las funciones neurológicas han cesado de manera irreversible.

Exclusiones para el diagnóstico de muerte del tallo cerebral Hipotermia (menos de 35° C). Hipotensión. Intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso central. Efecto de agentes bloqueadores neuro- musculares. Alteraciones electrolíticas severas. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Alteraciones endócrinas.

Irreversibilidad del cese de las funciones cerebrales Determinación de la causa del estado de coma. Exclusión de causas reversibles.

Entidades clínicas que pueden confundirse con la muerte cerebral Síndrome de Guillain Barre fulminante. Intoxicación por órgano-fosforados. Lesión alta de la médula espinal cervical. Toxicidad por lidocaína. Sobredeosis de baclofen Eliminación retradada de vecuronio

Requerimientos esenciales para el diagnóstico de muerte cerebral Cese de todas las funciones del cerebro y tallo cerebral Demostración de que el cese de estas funciones persiste durante un período de observación apropiado. Demostración de que el cese de estas funciones es irreversible

Diagnóstico de muerte cerebral Pre-requisitos Exclusiones Pruebas diagnósticas

Dagnóstico de muerte cerebral VALORACION DE LOS REFLEJOS DEL TALLO CEREBRAL. Las flechas sólidas representan las aferencias límbicas y las punteadas las eferencias. 21

Manifestaciones de lesión del tallo cerebral Ausencia de respuesta pupilar a la luz Ausencia de reflejo corneal Ausencia del reflejo óculo-cefálico Ausencia del reflejo óculo-vestibular Ausencia de respuestas motoras en el territorio de distribución de los nervios craneales Ausencia de reflejo nauseoso Ausencia de respuesta a la estimulación traqueal Apnea

Movimientos espontáneos y reflejos en pacientes con muerte cerebral Miokimias faciales. Temblor en los dedos bilateral y transitorio. Movimiedntos repetitivos de las piernas. Microtemblor ocular. Constricción y dilatación cíclica de las pupilas  Reflejos plantares presentes. Signo de Lázaro.

Prueba de apnea en casos de muerte cerebral Preoxigenar con oxígeno al 100% durante 10 minutos Administrar CO2 al 5%, en O2 al 95% durante 5 min. para asegurar una PaCO2 inicial de 40 mmHg Desconectar del ventilador Insuflar la tráquea con O2 al 100%, a 6 l/min, a través de un catéter intratraqueal, a nivel de la carina Mantener la desconexión durante 10 min., o hasta que la PaCO2 haya llegado a 60 mmHg Ann NY Acad Sci 1978,315:241- 51

Prueba de apnea en casos de muerte cerebral La prueba de apnea asegura que el paciente ha perdido el impulso para respirar y confirma el diagnóstico de muerte cerebral.

Estudios de gabinete confirmatorios de muerte cerebral Ninguno "hace" diagnóstico de muerte cerebral por sí mismo. La legislación mexicana exige que se realice un electroencefalograma o una angiografía cerebral. En esencia no son requeridos para el diagnóstico Sólo ayudan a confirmarlo La Academia Americana de Neurología recomienda practicarlos solo en casos de falta de certeza clínica

Electroencefalograma Ausencia de actividad eléctrica cerebral durante al menos 30 min. Puede persistir la actividad en el EEG, a pesar de evidencia clínica de muerte cerebral y de ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

Angiografía cerebral Ausencia de flujo sanguíneo cerebral Presión intracraneal>Presión sistólica Edema glial perivascular Aumento de la resistencia intravascular

Gammagrafía cerebral Inyección IV de un radionúclido: tecnesio 99. Ausencia de captación del radio-isótopo por el parénquima cerebral. Buena correlación con los resultados de la angiografía convencional.

Diagnóstico de muerte cerebral Gammagrama cerebral

Doppler transcraneal Pequeños picos sistólicos durante la sístole temprana sin flujo diastólico. Signo de resistencia vascular muy elevada. Falsas positivas

Estudios auxiliares de diagnóstico Electroencefalograma Angiografía cerebral convencional Angiografía por resonancia magnética Angio-tomografía. SPECT cerebral Doppler Potenciales evocados

Significado pronóstico de la muerte cerebral Series Año # Pacientes Sobrevivientes Lindgreen 1968 35 Becker 1970 15 Gaches 69 Mohandas 1971 25 Ingvar 1972 26 Ouaknine 1975 42 Walker 141 Rappaport 1978 3 Ayim 1979 30 Powner 182 Jennet 1981 326 Jergensen 70 Total 963 Br Med J 1982,286:123-5

Significado pronóstico de la muerte cerebral En la literatura no existe reporte de pacientes adultos que se hayan recuperado después de que se estableció el diagnóstico de muerte cerebral, de acuerdo a los criterios de la Academia Americana de Neurología publicados en 1995. Neurology® 2010;74:1911–1918

Muerte cerebral Los cuerpos con un tallo cerebral muerto pueden ser mantenidos vivos por períodos prolongados de tiempo.

Pronóstico en los pacientes con muerte cerebral Se han reportado niños con muerte cerebral que han “sobrevivido” hasta 14 años, con apoyo ventilatorio y nutricional adecuado Shewman DA. Chronic brain death: meta-analysis and conceptual consequences. Neurology;1998;51:1538–45

Comisión Especial para la Determinación de Muerte Cerebral en el Niño (Report of Special Task Force) Academia Americana de Neurología Academia Americana de Pediatría (Sección de Neurología) Asociación Neurológica Americana Sociedad de Neurología Pediátrica Pediatric Neurology 1987,6:47-50

Guía para la determinación de muerte cerebral en el niño (Report of Special Task Force) Existencia de estado de coma y apnea. Ausencia de funciones del tallo cerebral. Ausencia de hipotermia e hipotensión significativas para la edad Presencia de flacidez muscular y ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo los movimientos por reflejos espinales Concordancia del examen con el diagnóstico de muerte cerebral durante el período de observación y de prueba Pediatric Neurology 1990,6:47-50

Períodos de observación de acuerdo a la edad para el diagnóstico de muerte cerebral en el niño 7 días a 2 meses: Dos exámenes y EEG separados al menos 48 h. 2 meses a 1 año: Dos exámenes y EEG separados al menos 24 h. Mayores de 1 año: Un período de observación de al menos 12 h. Si existe una causa irreversible, no se requieren pruebas de gabinete. (En la encefalopatía hipóxico-isquémica se requiere un período de observación de al menos 24 hrs.)

To review and revise the 1987 pediatric brain death guidelines. Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force recommendations Objective: To review and revise the 1987 pediatric brain death guidelines. Crit Care Med 2011; 39:2139–2155

Sociedades que avalan este documento American Academy of Pediatrics Sub sections: Section on Critical Care Section on Neurology American Association of Critical Care Nurses Child Neurology Society National Association of Pediatric Nurse Practitioners Society of Critical Care Medicine Society for Pediatric Anesthesia Society of Pediatric Neuroradiology World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies American Academy of Neurology

Períodos de observación recomendados 1. 24 horas para neonatos (37 semanas de edad gestacional hasta recién nacidos de término de 30 días de vida extrauterina). 2. 12 horas para niños de 30 días a 18 años de edad.

Dificultades para determinar la irreversibilidad y causa del coma en recién nacidos Los medios por los cuales se establece el cese de las funciones cerebrales, sean clínicos, neurofisiológicos o angiográficos, están sujetos a errores en el período neonatal, debido a peculiares factores de maduración en el recién nacido

“El problema de la determinación clínica del cese de las funciones del cerebro y tallo cerebral en recién nacidos, es que muchas de las funciones críticas que se evalúan, están aún en proceso de desarrollo, o se han desarrollado recientemente” Joseph Volpe

Reflejos propios del desarrollo en el recién nacido pre-término Edad gestacional (semanas) Succión, búsqueda, faríngeo 32/34 Respuesta auditiva 32 Reflejo fotomotor 30/32 Reflejo óculo-cefálico 28-32 Reflejo corneal 28-36 Respuesta de prehensión 34/36 Estado de alerta Respuesta de apnea al estímulo con CO2 33

Dificultades para determinar la irreversibilidad y causa del coma en recién nacidos En la gran mayoría de los niños la principal lesión ha ocurrido in útero Dificultades para establecer el papel de la hipotensión en la pérdida de las funciones cerebrales

Etiología de la muerte cerebral en los recién nacidos 90% de los casos de muerte cerebral en recién nacidos son secundarios a asfixia

Dificultades para determinar la irreversibilidad y causa del coma en recién nacidos Aún las técnicas de imagenología más recientes, no son invariablemente efectivas para determinar con precisión la severidad de la lesión cerebral hipóxico-isquémica en la primera semana de vida postnatal

Se necesitan más reportes para establecer el papel del electroencefalograma, y específicamente el silencio eléctrico cerebral, en la determinación de la muerte cerebral en recién nacidos Se requiere extrema cautela en la interpretación del silencio eléctrico cerebral en los primeros días de la vida

Aún no se ha establecido la validez de la angiografía cerebral con radionúclidos en la demostración de ausencia de flujo sanguíneo cerebral en los recién nacidos

Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida LEY GENERAL DE SALUD TITULO DECIMO CUARTO Donación, Trasplantes y Pérdida de la Vida CAPITULO IV Pérdida de la Vida Artículo 343.- Para efectos de este Título, la pérdida de la vida ocurre cuando: I. Se presente la muerte cerebral, o II. Se presenten los siguientes signos de muerte: a. La ausencia completa y permanente de conciencia; b. La ausencia permanente de respiración espontánea; c. La ausencia de los reflejos del tallo cerebral, y d. El paro cardiaco irreversible. Artículo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales; II. Ausencia de automatismo respiratorio, y III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas. Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, o II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral sólo en una ocasión.

Controversias ¿Está realmente muerto el cerebro de un niño con muerte cerebral?

La muerte cerebral no significa la muerte de todo el cerebro, pero sí implica la muerte del cerebro como un todo.

¿Está muerto todo el cerebro? Pueden sobrevivir grupos neuronales en algunas zonas del cerebro de personas con muerte cerebral Veatch RM. The impending collapse of the whole-brain definition of death. Hastings Center Report 1993;23:18–24 .

¿Persistencia de funciones cerebrales integradoras? Algunos pacientes que satisfacen los criterios de muerte cerebral pueden responder a estímulos dolorosos (escición quirúrgica). Hill DJ, Munglani R, Sapsford D. Haemodynamic responses to surgery in brain-dead organ donors. Anaesthesia 1994;49:835–6 Puede haber movimientos espontáneos o reflejos. Sapesnik G, Maurino J, Ryeri J. Movements in brain death. European Journal of Neurology 2001;8:209–13

Controversias Existe importante variabilidad en los métodos que se utilizan para confirmar la muerte cerebral.

Controversias Es difícil de comprender el concepto de la muerte cerebral.

El Decreto colombiano de Muerte “... denomínase cadáver: Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido la muerte encefálica, diagnosticada de conformidad con el presente Decreto. Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido cese irreversible de las funciones vitales cardiorrespiratorias.” Diario Oficial. República de Colombia: Ley 454 de agosto 4 de 1998 (#1546 de 1998).

Controversias Mujeres embarazadas con muerte cerebral se han mantenido durante meses y más tarde han dado a luz hijos sanos. Field DR, Gates EA, Creasy RK, et al. Maternal brain death during pregnancy: medical and legal issues. Journal of the American Medical Associaton 1988;260:816–22

Principales razones por las que no se firman cartas de aceptación para donar órganos: Miedo a que los médicos ¨puedan acelerar mi muerte” Wakeford RE, Stepney R. Obstacles to organ donation. British Journal of Surgery 1989;76:435–9. Miedo a que los médicos ¨puedan hacerme algo antes de que esté realmente muerto¨. Annas GJ. Brain death and organ donation: you can have one without the other. Hastings Center Report 1988;18:8–30.

Nuevo concepto de muerte cerebral Razonar Socializar Percatarse de uno mismo Conducta intencional Concebir y realizar los proyectos personales Pérdida irreversible de lo que es esencial para ser una persona:

Muerte “cognitiva” La legislación debería equiparar la muerte con la pérdida de las funciones cerebrales superiores, y no con la pérdida de función de todo el cerebro.

Los médicos y los pacientes actúan como si no creyeran realmente en la equivalencia de la muerte cerebral con la muerte verdadera.

El diagnóstico de la muerte cerebral continúa siendo un problema clínico complejo, con profundas implicaciones éticas, tanto para los médicos como para la sociedad en su conjunto.