SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA DE SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 13- 14 Y 15 ABRIL 2007 CURSO NACIONAL NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO EN SHOCK-TRAUMA MANEJO DE ENFERMERIA EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN EMERGENCIA PRESENTADO: Lic.Enf.VIRGINIA MERINO GAMBOA

PACIENTE EN VMNI Descripcion del caso Varón de 57 años, exfumador, cifoescoliosis moderada, obesidad y EPOC con insuficiencia respiratoria crónica. Ingresa por insuficiencia respiratoria agudizada con acidosis respiratoria. Su tratamiento inicial incluye ventilación mecánica no invasiva.

VENTILADORES DE TRANSPORTE La ventilación de transporte de soporte en emergencia permite estabilizar a un paciente llegando incluso a la posibilidad de hacerlo sin intubación (de forma no invasiva).

HISTORIA VMNI 1938. Métodos de ventilación mecánica sin intubación endotraqueal. Aparición del tanque de presión negativa, sistema rústico en tórax y abdomen. (Leyes de los gases). 1928. Dr. Drinker el pulmón de hierro. (Polio) 1930. Emerson evoluciona el sistema del pulmón de hierro.

HISTORIA VMNI 1947. Concepto de la ventilación positiva intermitente sin intubación endotraqueal. 1980. CPAP: ventilación con presión positiva continua en la vía aérea. Sistemas más cómodos máscaras nasales, faciales, nasobucales, con diferentes modelos y materiales.

FISIOLOGIA Al respirar el trabajo de los músculos respiratorios, genera un gradiente de presión negativa que permite la entrada de aire de la atmósfera a los pulmones. En la expiración normal la salida de aire es de forma pasiva, la elasticidad del pulmón permite recuperar su volumen normal.

RESPIRACION ARTIFICIAL En la fase inspiratoria, se produce una entrada de aire al pulmón, que suple la contracción activa de los músculos inspiratorios. La expiración ocurre exactamente igual, en forma pasiva.

DEFINICIÓN VMNI La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva es un método que consiste en un ventilador portátil y simplificado que suministra aire sólo o enriquecido a los pulmones para aumentar la ventilación alveolar Interfase: una máscara que sustituye al tubo endotraqueal o a la traqueostomía.

MECANISMO DE ACCION El sistema reduce el trabajo respiratorio y la fatiga muscular respiratoria, al ejercer presión continua en la vía aérea no permite el cierre de las unidades alveolares, luego la presión necesaria para abrir los alvéolos y aumentar su volumen es menor.

MECANISMO DE ACCION Por ser un sistema de flujo y volumen, los pacientes incrementan el volumen corriente y progresivamente bajan la frecuencia respiratoria, disminuyendo la producción excesiva de ácido láctico.

MECANISMO DE ACCION Disminuye la actividad diafragmática, principal músculo de la inspiración. A nivel alveolar, generan aumento en la presión alveolar, lo cual incrementa la capacidad funcional residual (CRF) y disminuye el cortocircuito intrapulmonar (Shunt).

MECANISMO DE ACCION Este aumento de la presión alveolar genera disminución en el retorno venoso, con impacto sobre la poscarga y mejora en el gasto cardíaco, sin efectos importantes sobre la presión arterial sistémica

INDICACIONES Exacerbación del EPOC. Síndrome de apnea del sueño (SAS) Extubación postoperatoria precoz. Edema agudo de pulmón. Insuficiencia respiratoria relacionada a neumonía o atelectasia y Enfermedades neuromusculares.

CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica. Trastornos del ritmo en arritmias ventriculares de difícil control. Incapacidad para deglutir o eliminar secreciones. Si hay deterioro mental, convulsiones o agitación psicomotriz. Imposibilidad de uso de la mascara. Traumatismo facial. Hipoxemia refractaria.

VENTAJAS Es portátil,fácil manejo. Evita el deterioro respiratorio, mejora la oxigenación, no necesita de relajantes musculares. Facilita el destete precoz del ventilador. Disminuye la concentración de bióxido de carbono, facilita el esfuerzo respiratorio

VENTAJAS Menor riesgo de complicaciones: compromiso hemodinámico, neumonía, barotrauma. Disminuye el riesgo de infección. Mejora la calidad de sueño. Menor numero de hospitalizaciones por descompensación respiratoria Mejora la supervivencia y la calidad de vida.

DESVENTAJAS Mayor tiempo y cuidado de enfermería. Intolerancia a la mascarilla, angustia extrema Resequedad nasal y de conjuntivas. Distensión gástrica. Dificultad para eliminar secreciones y Fugas en el sistema.

MATERIALES Sistema de ventilación mecánica Mascarillas (facial o nasal) Corrugados o tubuladuras Filtro antibacteriano y humidificador Arnés de sujeción. Fuente de oxígeno y equipo. Material de protección: apósito hidrocoloide, gasas.

VENTILADOR MECANICO NO INVASIVO CUERPO DEL VENTILADOR FILTRO ANTIBACTERIANO HUMIDIFICADOR TRAMPA DE AGUA

HUMIDIFICADOR

COMPONENTES DEL SISTEMA DE VMNI CAUDALIMETRO VALVULA VIRTUAL DE PEEP. MASCARA FACIAL MANOMETRO PARA VIGILAR EL PEEP. ARNES PARA FIJACION DE LA MASCARA 5 4 1 3 2

VENTILADOR MENCANICO NO INVASIVO

ORIFICIOS DE FUGA CONTROLADA MASCARA VENTED CORRUGADO INSPIRATORIO

ADMINISTRACION DE OXIGENO AEROSOL Y HUMIDIFICACION

PARAMETROS PROGRAMABLES Los parámetros generales para programar el ventilador son: PCC: Presión Positiva Continua  o CPAP: de 2 a 20cm de H2O. Presión inspiratoria (IPAP): de 2 a 40 cm de H2O. Presión espiratoria (EPAP): de 2 a 20 cm de H2O. La presión inspiratoria no puede ser inferior a la presión espiratoria. FR: Frecuencia Respiratoria: de 4 a 40 rpm.

PARAMETROS PROGRAMABLES  IPAP. Se puede controlar la ventilación, a mayor nivel de IPAP, mayor volumen corriente se generará durante la fase inspiratoria.  EPAP. Mediante este parámetro controlamos el volumen residual, pudiendo controlar la capacidad funcional y la oxigenación al mantener la vía aérea abierta y los alvéolos distendidos.  Ti: tiempo inspiratorio. Con el controlamos la duración de la IPAP.  FiO2. Mediante este parámetro se puede variar el porcentaje de O2.

INTERFASE O MASCARILLA El éxito de la VMNI depende de la interfase, depende de las siguientes características: Ser transparentes Poco espacio muerto. Poco peso. Fácilmente adaptable y tolerancia del paciente. Sellado de baja presión sobre la piel.

ELECCION DE LA MASCARA Hay dos modelos de mascarillas No-Vented (no ventiladas) y Vented (ventiladas) esta última con orificios que permiten la eliminación de CO2 evitando que se re-inhale. Esos orificios se conocen como orificios de fuga controlada.

INTERFASE O MASCARILLA - Mascarilla nasal: existen numerosos modelos en el mercado, que incorporan diversas formas y tallas. Son especialmente útiles en pacientes que requieren la VMNI 24 horas en domicilio. Tienen poco espacio muerto, buena adaptación y fijación con arneses de 2 a 5 puntos de apoyo.

INTERFASE TIPO ADAMS DISPOSITIVO QUE SE APLICA A LAS FOSAS NASALES SELLANDO LOS ORIFICIOS DESDE EL EXTERIOR SE DIRIGE HACIA LA FRENTE SIN APOYO EN EL PUENTE NASAL. INCONVENIENTE CEFALEA INVADE EL CAMPO VISUAL.

INTERFASE O MASCARILLA Mascarilla facial: son más usadas el fallo respiratorio agudo, Admite mayores presiones, impide la comunicación del paciente, limita la ingesta y la expectoración y pueden producir claustrofobia. Las más actuales llevan una válvula antiafixia que permite al paciente respirar.

MASCARILLA FACIAL COMPLETA Utiliza un sistema para el sellado de la mascarilla alrededor de la cara del paciente minimizando la presión en las zonas de riesgo. Este sistema minimiza las fugas y mejora la ventilación y la comodidad del paciente.

HELMET ES UN CASCO TRANSPARENTE ADAPTADO SOBRE LA CABEZA DEL NO IMPORTA LA ESTRUCTURA ANATOMICA DEL MISMO. EN SU PARTE INFERIORLLEVA UN ANILLO PARA FIJACION MEDIANTE DOS ARNESES CRUZADOS. UN TEJIDO ELASTICO SELLA EL HELMET ALREDEDOR DEL CUELLO. DISPONE DE UNA ENTRADA PARA SNG PARA ALIMENTACION.

MODALIDADES DE VENTILACION NO INVASIVA CPAP.- PRESION POSITIVA EN LA VIA AEREA Consiste en un sistema de entrega constante de presión en la vía aérea durante la inspiración y la espiración, no permitiendo el colapso o cierre completo de las unidades alveolares. Fisiológicamente produce aumento en la capacidad funcional residual (CFR),reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de alvéolos, reduce el trabajo respiratorio.

CPAP Al incrementar la presión alveolar, ésta se hace mayor que la presión de los capilares pulmonares, trayendo como consecuencia disminución en la poscarga y mejoría del gasto cardíaco, efectos aprovechados en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiogénico.

BIPAP BIPAP.- PRESION DE SOPORTE BINIVEL La ventilación se produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la presión inspiratoria (IPAP) y la espiratoria ( E PAP). El incremento de IPAP aumenta el volumen inspiratorio; la EPAP mantiene abierta la vía aérea superior, evita el Rebreathing (reinhalación) y actúa en contra del efecto negativo del PEEP intrínseco en los pacientes con EPOC.

COMPLICACIONES Alteración de la mucosa de la vía aérea, Neumotórax. NIH/NEH. Agitación o intolerancia a la ventilación mecánica. Derivadas del flujo de aire: distensión gástrica, sinusitis, conjuntivitis, epistaxis. Derivadas de la mascarilla: Úlceras y erosiones del puente nasal, frente.

ULCERAS Y EROSIONES POR PRESION

COMPLICACIONES Derivadas de las fugas: dolor oídos/senos. Congestión nasal. úlcera corneal. Acumulación de secreciones en las vías aéreas. Alteración del nivel de consciencia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR DOMINIOS CUIDADOS DE ENFERMERIA Y CLASES CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Y CLASES DOMINIO 2 NUTRICION CLASE 1. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 2. DEFICIT DE AUTOCUIDADO CLASE 4 DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS CLASE 2 ANSIEDAD

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS Y CLASES DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCION CLASE 2 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RIESGO DE ASPIRACION LIMPIEZA INEFECTIVA DE LAS VIAS AEREAS DOMINIO 12 CONFORT CLASE 1 NAUSEAS

VALORACION PRELIMINAR Valoración hemodinámica : funciones vitales, saturación de oxigeno, presencia de tos, gasometría venosa/ arterial, para poder evaluar posteriormente los resultados de la ventilación. Valoración neurológica. Estado de la piel de la cara.

PACIENTE CON IRA SEVERA POR UNA ENFERMERDAD DEGENERATIVA "rara", QUE LO SALVO LA VMNI BIPAP

PREPARACION DEL PACIENTE Antes de iniciar la técnica, explicaremos lo que le vamos a hacer. Colaboración fundamental. Vigilancia las primeras horas: periodo crítico entre las 3 y la 12 horas Asegurarse de que las ordenes tratamiento correspondan al paciente. Ojo con las contraindicaciones.

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA Permeabilice la vía aérea: aspiración de secreciones, humidifique secreciones. Supervise el funcionamiento del ventilador mecánico. Ajuste la mascarilla para evitar o corregir las fugas excesivas. Retire  prótesis u otros (chupón).Vómitos.

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA Optimización del esfuerzo respiratorio Tos eficaz Prevención y alivio de la distensión abdominal: vómitos Importancia de mantener un adecuado sellado de la máscara sobre la piel para evitar que se produzcan fugas. (Fracaso)

POTENCIAL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA Proteger las zonas de la cara: presión continua de la mascarilla o cintas del arnés, ( raíz nasal y la zona frontal.) Use protectores Microfoan, apósitos hidrocoloides de efecto suave. Hidrate la piel de la cara. Programe descansos breves (ej 1 minuto cada hora) para aliviar la presión, masajes a la zona para favorecer la circulación.

ULCERAS Y EROSIONES POR PRESION APOSITO HIDROCOLOIDE

DOLOR Torácico, proporcione : analgesia evite la hipoventilación de la zona dolorida. Es importante evaluar y registrar las características del dolor mediante escalas analógicas y visuales (EVA) Evalue resultados de los cuidados administrados.

DEFICIT DE AUTOCUIDADO Posición: semi-sentado (45º) Piernas semi-flexionadas, apoyo en el hueco poplíteo, facilita la relajación de los músculos abdominales y movimientos diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo. Proporcione confort.

DEFICIT DE AUTOCUIDADO Programe pausas : alimentación, limpieza e higiene, aspiración de secreciones, medicación y curas. Limpieza, reposición y mantenimiento del equipo. 20 ó 30 minutos cada 4 ò 6 horas; pausas de 5 a 15 minutos cada 3 ó 6 horas y caso concreto según la tolerancia del paciente.

DEFICIT DE AUTOCUIDADO Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar al tórax y la columna Apoyo con rodetes a ambos lados de la cara que permiten centrar la cabeza en posición neutra. Apoyo cervical, mediante rodetes o almohadilla evite la flexión  del cuello sobre el tórax. Apoyo lumbar evite que el que el tórax se hunda sobre el abdomen

ANSIEDAD El cuidado del ambiente y del entorno reduciendo: alarmas, ruidos, tono de las conversaciones. Favorezca la visita de familiares, eduque al familiar y/o al cuidador. Distractores. Fomentar la confianza el equipo que lo atiende. Refuerce la colaboración, mediante premios ( niños) y frases de ánimo.

AYUDAS QUE DAN TRANQUILIDAD LA MUSICA Y LA TELEVISION SON DISTRACTORES QUE PUEDEN CALMAR LA ANSIEDAD

EVIDENCIAS http://remi.uninet.edu/. Enero 2003 Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº 398. Vol 2 nº 7, julio 2002. Autor: Ramón Díaz Alersi http://remi.uninet.edu/. Enero 2003 Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria postextubación Este estudio sugiere que el uso rutinario de la NPPV para todos los pacientes que desarrollan IRA tras un periodo de extubación no es efectivo

EVIDENCIAS Revista Electrónica de Medicina Intensiva Artículo nº 545. Vol 3 nº 1, enero 2003. Autor: Beatriz Sánchez Artola Ventilación no invasiva en el tratamiento del EPOC agudizado http://remi.uninet.edu/. Enero 2003 La instauración precoz (antes de la aparición de acidosis grave) de la VNI, comparada con la aplicación exclusiva del tratamiento “convencional”, conlleva una disminución considerable en los riesgos de: mortalidad (59 %), intubación (58 %), fracaso terapéutico (49 %) y complicaciones (68 %), y una reducción en tres días de la duración del ingreso

EVIDENCIAS REVISTA DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA http://www.index-f.com/suscripcion.htm Evidentia 2006 mar-abr; 3(8) Evidencias sobre la Ventilación Mecánica No Invasiva: su aplicación a los cuidados Los niveles más altos dentro de la evidencia avalan el empleo de la Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) en las reagudizaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)….Disminuye las cifras de mortalidad así como la necesidad de intubación. ……El éxito de su aplicación en la práctica diaria dependerá de la formación y de la experiencia de los profesionales sanitarios.

LINKS DE REVISION http://ciberrevista.enferurg.com/ventilacionmecanica.htm vmni en urgencias. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias http://personal.telefonica.terra.es/web/respiradores/ vmni en UCI http://remi.uninet.edu/2002/08/REMI0427.htm articulo de vmni en EPOC http://remi.uninet.edu/2003/01/REMI0545.htm articulo de vmni en EPOC agudizado http://remi.uninet.edu/2003/12/REMI0682.htm articulo costo efectividad vmni domiciliaria en EPOC http://remi.uninet.edu/2003/12/REMI0693.htm vmni en UCI http://remi.uninet.edu/2001/07/REMI0151.htm vmni en UCIN http://remi.uninet.edu/2002/07/REMI0398.htm vmni en post extubacion http://www.medicrit.com/Revista/v2n5_05/V2_N5_62.pdf vmni en pacientes asmáticos http://www.aeped.es/protocolos/neumologia/18.pdf Ventilación mecánica no invasiva. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo85/capitulo85.htm Ventilación Mecánica no invasiva http://www.scielo.org.ar/pdf/medba/v65n5/v65n5a12.pdf Consenso Argentino de VMNI http://med.unne.edu.ar/fisiologia/revista1/ventilacion_mecanica.htm VMNI http://www.anestesia.com.mx/caso13.html caso clinico

GRACIAS www.uciperu.com