2010

-Disminuir la morbi-mortalidad por el nuevo virus Influenza A H1N1 en la población global. -Disminuir la incidencia de internación, compli- caciones y secuelas por virus de Influenza A H1N1 en la población de riesgo en Argentina. -Disminuir el impacto de la enfermedad por virus H1N1 en los servicios de salud y mantener los servicios de salud pública y privada operativos. -Ser parte de la estrategia integral de prevención de la enfermedad por influenza A H1N1 en Argentina. ESTRATEGIA GLOBAL- PROPÓSITO

OBJETIVOS - Vacunar con vacuna monovalente H1N1 al 95% de las EMBARAZADAS en cualquier periodo de la gestación. -Vacunar al 95% de las PUERPERAS hasta 6 meses después del parto. -Vacunar al 95% del PERSONAL DE SALUD con 2 dosis de vacuna -Vacunar al 85% de los NIÑOS entre los 6 meses y los 2 años de vida con 2 dosis de vacuna. con una dosis -Vacunar al 85% de los NIÑOS entre los 3 años hasta 4 años inclusive con una dosis. -Vacunar al 85% de la población entre 5 años y 64 años de edad con factores de riesgo asociados -Vacunar al 85% de la población mayor de 65 años del sector publico, con vacuna trivalente para influenza

Poblaciones priorizadas 1)Trabajadores de la Salud 2)Embarazadas y Puérperas 3)Niños y niñas de 6 meses a 4 años, 11 meses y 29 días de edad. 4) Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con condiciones especiales. 5)Mayores de 65 años.

Grupo 1: Trabajadores de la Salud en contacto con pacientes o personal de laboratorio en contacto con secreciones respiratorias. Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1. Grupo 2: Embarazadas Aplicar una dosis de 0,5 ml de vacuna monovalente contra el nuevo virus de Influenza A H1N1 en jeringa prellenada (monodosis) en cualquier momento de la gestación, para evitar la exposición a timerosal. Puérperas hasta los 6 meses posparto Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente.

Grupo 3: Niños y niñas de 6 meses a 2 años, 11 meses y 29 días de edad. Aplicar 2 dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente separadas por al menos 3 semanas independientemente de los factores de riesgo. Se priorizarará a los menores de 2 años en la primera etapa de vacunación. Se priorizará la primer dosis al mayor número de niños en el menor período de tiempo posible.

-Cardiopatías congénitas (excepto CIA aislada o prolapso de válvula mitral sin insuficiencia) -Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético -Enfermedad Oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa. -Tumor de órgano sólido en tratamiento. -Insuficiencia Renal Crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses. -Inmunodeficiencia congénita o adquirida. -Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/dia o su equivalente por más de 14 días). -Diabéticos. -Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía. -Obesos mórbidos: IMC ≥ 40. -Retraso madurativo severo. Grupo 4: Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con condiciones especiales

Grupo 4: Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con condiciones especiales II -Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas severas. -Enfermedad respiratoria crónica (Hernia Diafragmática, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Enfisema Congénito, Displasia Broncopulmonar, Enfisema, Pacientes traqueostomizados crónicos, Pacientes con Bronquiectasias, Fibrosis Quística del Páncreas, etc) Asma severo: En pediatría definido por: *1 episodio de internación en el último año por asma o el uso de 2 o más medicaciones preventivas diferentes al salbutamol (ej corticoides inhalatorios+salmeterol) o utilización de corticoides orales en 3 o mas oportunidades los últimos 6 meses. En adultos definido por (consenso ATS) *Empleo de Corticoides oral mas del 50% del año o Tratamiento con corticoides inhalados a dosis elevadas (mas de 1200 ug de beclometasona diario o equivalente, asociados a agonistas beta 2 de larga acción) o Episodio de asma potencialmente fatal en el pasado. Aplicar una dosis de 0.5 ml de vacuna monovalente.

Grupo 5: Adultos mayores de 65 años de edad trivalente Se aplicará vacuna trivalente. Incluye la cepa del nuevo virus de Influenza A H1N1 más las cepas correspondientes de Influenza estacional. (H2N3, Influenza b y H1N1) (H2N3, Influenza b y H1N1)

* ◙ se aplicarán 2 dosis con intervalo de 3 semanas. * Situaciones especiales ◙ VACUNA MONOVALENTE

Vacuna de Gripe Pandémica Monovalente: FOCETRIA virus muertoshuevos embrionados inactivados con formalinaVacuna de virus muertos, elaborada en huevos embrionados de pollo e inactivados con formalina. (porción del virus, antigéno de superficie). Contiene 7,5 ug de la cepa viral pandémica A/California/7/2009 (H1N1) (cepa análoga: A/california/7/2009 X- 179A). adyuvante “el MF59”Cuenta con un adyuvante “el MF59”, que le ofrece mayor jnmunogenicidad y una eventual protección cruzada, frente a un “drift” o pequeño cambio genetico. MONODOSIS: en jeringa prellenada de 0,5 ml, sin timerosal que se destinaran principalmente para embarazadas. MULTIDOSIS: frascos de 5ml que contienen 10 dosis de 0,5 ml, con timerosal. Una vez abierto debe ser utilizado dentro de las 24 hs posteriores a la extracción de la 1ra dosis.

Vacuna de Gripe Pandémica Trivalente: BEGRIVAC virus fragmentado inactivadoVacuna de virus fragmentado inactivado con antigenos equivalentes a hemaglutinina: A/California/7/2009 (H1N1) (Virus análogo: A/California/7/2009 Reass NYMC X -181)15 microgramos HA; A/Perth/16/2009 (H3N2) (Virus análogo: A/Wisconsin/15/2009 Reass NYMC X-183) 15 microgramos HA; B/Brisbane/60/2008 (Virus análogo: B/Brisbane/60/2008) 15 microgramos HA, por dosis de 0.5 mL, propagado en huevos fertilizados de gallina de grupos de pollos sanos.

1976, vacunación contra la gripe porcina el riesgo atribuible: 9,5 por millón de dosis administradas: 1 caso adicional por 100,000 personas vacunadas. El riesgo de asociación es mayor en personas > 25 años. (Hurwitz et al., 1981). Un estudio encontró un riesgo general elevado para el SGB de 1,7 en las seis semanas siguientes a la vacunación contra la influenza durante las temporadas 1992–1993 y 1993–1994. Este riesgo representó un exceso de uno a dos casos por de personas vacunadas (Lasky et al., 1998). Asociación temporal del Síndrome de Guillain-Barré (GBS) con la vacunación En cuatro temporadas de influenza estudiadas entre 1977 y 1991, el riesgo relativo del SGB consecutivo a la vacunación contra la influenza no fue estadísticamente significativo (Kaplan, Hurwitz) Es difícil detectar un aumento pequeño del riesgo para una enfermedad rara, como el SGB.

Vacunación en mujeres embarazadas Se dispone de datos que documentan la seguridad de la vacunación en mujeres embarazadas  Estudio en ~2000 mujeres embarazadas que recibieron la vacuna TIV durante el embarazo demostraron no efectos adversos en el feto y durante la infancia ( Heinonen, 1973 )  Estudio de casos y controles de 252 mujeres embarazadas que recibieron la vacuna 6 meses antes del parto no presentaron eventos y no diferencias con los nacimientos de 826 mujeres embarazadas que no fueron vacunadas (Munoz FM 2005)  Durante se estimo que 2 millones de mujeres embarazadas fueron vacunadas y solo 20 eventos fueron reportados a VAERS (Pool V 2006 )

Reportes de ESAVI de países que han iniciado vacunación con H1N1 Australia Sep 29 a Oct # dosis distribuidas # de ESAVIs reportados Tipo de ESAVIs 1 millón316Dolor de cabeza, nausea, vomito, diarrea 4 Anafilaxis, 2 fallecidos * Mujer de 24 años con múltiples condiciones medicas( 2 días post vacunación) * Hombre 77 años ruptura de aneurisma (30 horas post vacunación No reportan casos neurológicos

Reportes de ESAVIs de países que han iniciado vacunación con H1N1 USA (FDA) # dosis administradas # de ESAVIs reportados Tipo de ESAVIs 12 millón300Nausea, vomito, reacción alérgica y otros (no serios) * 1 caso sospechoso de SGB

Reportes de ESAVIs de países que han iniciado vacunación con H1N1 China Septiembre 2009 # dosis administradas # de ESAVIs reportados Tipo de ESAVIs 100 mil Beijing 110No serios: Dolor de cabeza, nausea, vomito, diarrea 40 mil Otras provincias 44Fiebre, debilidad Tasa de 1 X 1000 vacunados de eventos leves (revisión para ver sub-notificación) No reportan casos neurológicos

En EEUU desde 5 de octubre hasta 20 noviembre de 2009 se aplicaron 34.9 millones dosis de vacuna MVI hasta 24/ se informaron EA totales. De los cuales 135 fueron considerados serios, y 9 resultaron fatales. (definidos por el CDC como serios: muerte, hospitalización, prolongación de la hospitalización, amenaza de muerte, discapacidad persistente, anomalías congénitas). En los 9 casos fatales los pacientes padecían enfermedades de base grave y/o inmunocompromiso lo que inicialmente había motivado la indicación de vacunación. Del resto 3 casos fueron confirmados como GB* y 15 de anafilaxia eventos mayores. MMWR, December 11, 2009 / Vol. 58 / No. 48

Europa: desde diciembre 2009 hasta el 14 marzo 2010, se reportaron 2947 casos de EA, de 6,5 millones de dosis aplicadas.

Conclusión: La gran mayoría de las reacciones adversas notificadas hasta el momento son leves y se correlacionan con los patrones esperados de reacciones adversas descritos para ésta y otras vacunas. El balance riesgo/beneficio de las vacunas pandémicas actualmente en circulación para Influenza H1N1 es favorable.

CAMPAÑA DE VACUNACION PARA EL NUEVO VIRUS DE INFLUENZA A H1N1 y VACUNAS ANTINEUMOCOCCICAS

-En junio 2009, el comité de vacunas del CDC indicó que el 30% de las muertes por neumonía, durante la pandemia por Influenza A H1N1, habían sido causadas por el neumococo. -Durante las pandemias de gripe del siglo XX, especialmente 1918/19, muchas muertes fueron producidas por sobreinfecciones pulmonares, atribuidas también al neumococo. -En la actualidad, muchas de estas muertes podrían ser evitadas a través de la vacunación antineumocócica. IMPORTANCIA DEL NEUMOCOCO

INDICACION VACUNA ANTINEUMOCOCCICA Anemia drepanocítica Cardiopatía congénita Enfermedades pulmonares crónicas Diabetes mellitus Hepatopatía crónica Fístula de LCR Asplenia funcional o anatómica Implante coclear Inmunodeficiencias congénitas o VIH Leucemias Linfomas Mieloma múltiple Otras neoplasias Falla renal crónica Síndrome nefrótico Quimioterapia o corticoides Trasplante de órganos RNPT con PN <1500 gs o EG < 32 semanas

Eficacia global: previene enfermedad invasiva neumocóccica 60%, cardiópatas 69%, asplénicos 77%. Limitaciones: Anticuerpos declinan a los 5-10 años. Respuestas independientes de células T: no memoria inmunológica. No inmunogénica en < 2 años. Algunos serotipos pobremente inmunógenos. Alta producción de IgM y pobre de IgG. VACUNA POLISACARIDA DE 23 SEROTIPOS

Composiciòn:25 ug de cada uno de polisacàridos de 23 serotipos mas prevalentes de infecciòn invasiva neomococcica en soluciòn salina Contiene fenol al 0,25% como preservante. Contiene 82,5% de los serotipos aislados de infecciones invasivas en Argentina. Esquema: dosis única de 0,5 ml. Los huéspedes de riesgo < 2 años que recibieron vacuna conjugada, deben recibir a los 2 años una dosis de vacuna polisacárida 23 valente. Se recomienda su aplicación por lo menos dos semanas antes de la esplenectomía, comienzo de tratamiento antineoplásico, o trasplante.

Vía: intramuscular. Puede utilizarse la via subcutànea Lugar de aplicación: En el brazo (músculo deltoides) La revacunaciòn se harà una sola vez a los: 3 años: niños con 10 o menos años en la primovacunación. 5 años: más de 10 años de edad en la primovacunación. En pacientes con alto riesgo de padecer enfermedad severa invasiva neumocóccica: asplenia, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, infección por VIH, trasplante, leucemia, linfoma, otras neoplasias y tratamiento inmunosupresor (quimioterapia,o corticoterapia). El resto no tiene indicación de revacunación Màximo dos dosis ya que existe riesgo de fenòmeno de Arthus si el nivel previo de anticuerpos antineumocòccicos es elevado. VACUNA POLISACARIDA DE 23 SEROTIPOS

Reacciones adversas: Locales: (30 %), son leves y resuelven en menos de 48 hs. Son más importantes en individuos con altas concentraciones de anticuerpos. Generales: poco frecuente, fiebre. Las reacciones locales o generales son más frecuentes en la revacunación. Presentación: se presenta en frasco ampolla con 1 dosis de 0,5ml Es una soluciòn clara e incolora VACUNA POLISACARIDA DE 23 SEROTIPOS

Contraindicaciones Reacción alérgica grave (anafilaxia) posterior a una dosis previa o a algún componente de la vacuna. Antes de los 3 años de la dosis anterior. Precauciones Enfermedad aguda severa con o sin fiebre. Uso simultáneo con otras vacunas Puede ser administrada simultáneamente con otras vacunas Deben aplicarse en sitios diferentes. Inmunocomprometidos Puede aplicarse en pacientes inmunodeprimidos ya que es de administración segura.

Vacuna de antígeno polisacárido al que se une (conjuga) a un derivado proteico con objeto de aumentar su capacidad inmunogénica; el antígeno compuesto por polisacárido y proteína pasa de ser timo-independiente, lo que permite una respuesta inmune secundaria y de memoria adecuada, incluso en lactantes pequeños. VACUNA CONJUGADA DE 7 SEROTIPOS

Muy buena inmunogenicidad para la mayoría de los serotipos evaluados Eficacia protectora desde los 2 meses de edad, para infecciones invasivas incluyendo neumonía, meningitis y bacteriemias. Disminuyen la portación nasofaríngea de Streptococcus pneumoniae en los niños vacunados. Eficacia en neumopatías y meningitis: < 2 años: 66% > 2 años: 43%

La representatividad en Argentina es del 54 %, aumentando al 61 % en < de 2 años con neumonía, donde los serotipos 5 y 1, no incluidos en la vacuna, son menos frecuentes. Considerando exclusivamente los serotipos con algún grado de resistencia a la penicilina, la representatividad es del 94 %. Serotipos incluídos en la vacuna: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F VACUNA CONJUGADA DE 7 SEROTIPOS

Composición: 2 µg de cada uno de los antígenos capsulares de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 4 µg del serotipo 6B conjugados con la proteína diftérica CRM197. Contiene 0,125 mg fosfato de aluminio como coadyuvante. No contiene conservantes. Esquema de aplicación: Intervalo entre dosis: 4-8 semanas Vía: intramuscular, deberá agitarse el envase antes de administrar la vacuna para obtener una suspensión uniforme. No deberá emplearse si no se logra una correcta suspensión. Una vez agitada la vacuna, se forma una suspensión blanca homogénea.No emplear si se observaran partículas o decoloración o si el producto ha sido congelado.

VACUNA CONJUGADA 7 SEROTIPOS Lugar de aplicación: Niños < 12 meses: en la región anterolateral del muslo. Niños > de 12 meses en el músculo deltoides. Efectos adversos Locales: leves, dolor (18-24%), induración (10-20%) y eritema (16-18%) en las primeras 48 hs. Nòdulo palpable en sitio de aplicaciòn durante varias semanas Generales: Fiebre 15% en la primera dosis, 20% en las siguientes