ESTADO DE CONOCIMIENTO Y AGENDA DE PRIORIDADES PARA LA TOMA DE DECISIONES EN HIV/SIDA Pedro Cahn

Current state of global HIV epidemic North America 1.2 million HSex, MSM, IDU Caribbean HSex, MSM Latin America 1.8 million HSex, MSM, IDU Sub-Saharan Africa 25.8 million HSex North Africa and Middle East HSex, IDU Eastern Europe and Central Asia 1.6 million IDU East Asia HSex, IDU, MSM South and southeast Asia 7.4 million HSex, IDU Oceaania MSM Source: UNAIDS 2006

Carga de Enfermedad

Número estimado de nuevos casos de infección por el VIH en adultos y niños, 2005 Total: 4,1 (3,4 – 6,2) millones Europa occidental y central [ – ] África del norte y Oriente Medio [ – ] África subsahariana 2,7 millones [2,3 – 3,1 millones] Europa oriental y Asia central [ – ] Asia meridional y sudoriental [ – 2,3 millones] Oceanía7200 [3500 – ] América del Norte [ – ] Caribe [ – ] América Latina [ – ] Asia oriental [ – ]

Más de nuevos casos diarios de infección por el VIH en 2005 Más del 95% en los países de ingresos bajos y medianos Cerca de 1500 menores de 15 años de edad Aproximadamente adultos (de 15 a 49 años de edad), de los cuales: — cerca del 50% son mujeres — más de 40% tienen de 15 a 24 años de edad

COMPONENTESDIMENSIONES El individuo, familia y comunidad Ministerio y otras instituciones del sector Salud Otros instituciones extrasectoriales Políticas macroeconómica 1. Carga de enfermedad 2. Determinantes 3. Nivel de conocimiento actualizados 4. Costo-efectividad 5. Fuentes de recursos Cuadro 1. Matriz de estrategias Combinadas (MEC)

Tabla 1: Casos nuevos de sida y VIH por sexo. Argentina, Casos nuevos de sidaCasos nuevos de VIH MujeresHombresMujeresHombres Fuente: Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación.

Gráfico 1: Evolución de las tasas de notificación de sida y VIH por millón de habitantes. Argentina, 1995 y Fuente: elaborado a partir de los datos facilitados por el Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, agosto de 2007.

Gráfico 2: Tasas de notificación de VIH por habitantes según jurisdicciones del país. Argentina, Fuente: elaborado a partir de los datos facilitados por el programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, agosto de 2007.

Gráfico 3: Índice de masculinidad de casos notificados de sida por año. Argentina, Fuente: elaborado a partir de los datos facilitados por el programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, sida y ETS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, agosto de 2007.

Gráfico 5: Evolución de los porcentajes de casos notificados de SIDA por vías de transmisión. Argentina, Fuente: elaborado por UNAMOS, Dirección de Epidemiología a partir de datos del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS. Ministerio de Salud de la Nación.

Argentina: Distribución de casos de SIDA diagnosticados según vía de Transmisión Año

Gráfico 4: Proporción de infecciones por VIH/sida según la vía de transmisión. Argentina, (n=2741) Fuente: elaborado por UNAMOS, Dirección de Epidemiología a partir de datos del Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, SIDA y ETS. Ministerio de Salud de la Nación.

Gráfico 6: Diferencia en los años de esperanza de vida perdidos según sexo y grandes grupos de causas de muerte. Argentina, 1997 y Fuente: elaborado por UNAMOS a partir de los registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, 2007.

Gráfico 7: Diferencia en los años de esperanza de vida perdidos por causas infecciosas de muerte según sexo. Argentina, 1997 y Fuente: elaborado por UNAMOS a partir de los registros de mortalidad de la DEIS. Argentina, Las mujeres han perdido 0.05 AEV por VIH/sida en el periodo , los hombres han ganado 0.1 AEV

Evolución según sexo de las tasas específicas ajustadas por edad de mortalidad por sida por 1000 habitantes. Argentina, Elaborado por UNAMOS a partir de los registros de mortalidad de la DEIS. Población estándar: Argentina del año Argentina, ,9% - 20,8% - 24,3%

Tablas 1 y 2: Evolución de los años potenciales de vida perdidos según sexo. Argentina, 1997 y Fuente: elaborado por UNAMOS a partir de los registros de mortalidad de la DEIS. Población estándar: Argentina del año Argentina, 2007

Determinantes

Determinantes biológicos:  Configuración genética del huésped  Características del virus (Subtipos) Determinantes relativos al sistema de salud:  Tratamiento no curativo  Inexistencia de vacuna efectiva  Barreras de acceso  Ineficiencia del sistema  Ausencia de integración de los programas

Determinantes de carácter socio-cultural:  Información insuficiente  Discriminación y estigma  Obstrucción a medidas probadas de prevención (sexo seguro, reducción de daños, educacion sexual)  Situación de la mujer,  Insuficiente acceso al testeo  Adherencia  Cuestionamiento de los proyectos a futuro  Efectos secundarios, toxicidad, intolerancia a los ARV  Vulnerabilidad social  Criminalización de la pobreza  Persecución penal a los usuarios de drogas

Costo-efectividad

Tabla 4: Años de vida ganados de diversas intervenciones médicas CondiciónTratamiento Meses ganados por persona Cáncer de pulmón de células no pequeñas Quimioterapia7 nódulos y Cáncer de mamaQuimioterapia adyuvante29 Enfermedad coronariaBypass50 Linfoma no HodgkinTransplante de médula ósea92 Profilaxis en personas con VIH Profilaxis de infecciones oportunistas 3 VIH/sidaTerapia ARV160 Fuente: Walensky R et al. The survival benefits of AIDS treatment in the US. J Infect Dis. 2006;194:1-5

Costo-efectividad para el tratamiento y monitoreo del VIH y otras condiciones médicas HIV Profilaxis para PCP y ToxoplasmosisTMP/SMX$ 2800 ARVEFV/ZDV/3TC$11,700 Test de resistencia $20,200 Monitoreo paciente internado $38,600 Profilaxis para mycobacteriosis atípicasAzitromycina$43,300 Monitoreo VIH: pacientes de alto riesgo cada 5 años $50,000 Otras intervenciones Cáncer de mama, mujeres>50 añosMamografía anual$57,700 Cáncer de Colon, añosColonoscopía$57,500 Diabetes, edad>25 añosFBS$70,000 Fuente: Walensky R et al. The survival benefits of AIDS treatment in the US. J Infect Dis. 2006;194:1-5

Krentz; MC Auld; MJ Gill HIV Med 5(2):93-98, © 2004 Blackwell Publishing

CD4 count at start of ART, 2003–5 Comparison of the regional variation of CD4+ counts at the time ART therapy initiated Comparison of the regional variation of CD4+ counts at the time ART therapy initiated Review of data from 42 countries, 176 sites; n=33,008 Review of data from 42 countries, 176 sites; n=33,008 Since 2000, CD4+ cell count at initiation has increased in Sub-Saharan Africa from 50 to 100 cells/mm 3 ; in developed countries it has remained stable at ~150–200 cells/mm 3 Since 2000, CD4+ cell count at initiation has increased in Sub-Saharan Africa from 50 to 100 cells/mm 3 ; in developed countries it has remained stable at ~150–200 cells/mm 3 Egger M, et al. 14 th CROI, Los Angeles 2007, #62 North America US 187 Canada 164 South America Brazil 159 Argentina 181 Sub-Saharan Africa South Africa 87 Botswana 97 Malawi 97 Australasia India 103 Vietnam 53 Japan 192 China 163 Australia 239 Median CD4+ counts at the start of therapy, by region/country ESTAMOS COMENZANDO DEMASIADO TARDE!

Tabla 3: Intervenciones para la prevención del VIH/sida Formas de transmisión Intervenciones Todas Información, educación y comunicación sobre el VIH/sida y uso del preservativo Testeo voluntario y consejería Trabajo en grupo de pares (trabajadores sexuales, travestis, UDIs, grupo de PVVS, jóvenes, particularmente en situación de pobreza) Participación de pacientes y la comunidad en ONGs y redes Actividades de promoción de los derechos humanos y de la no-discriminación Sexual Promoción y distribución de preservativos Tratamiento y monitoreo de las enfermedades de transmisión sexual Vertical Evitar embarazos no deseados Inclusión sistemática del test voluntario en controles prenatales Uso de ARV en el embarazo Sustitución del amamantamiento Estrategias en salud sexual y reproductiva en PVVS, especialmente en parejas serodiscordantes Sanguínea Programa de reducción de daños entre UDIs Estrategias de sangre segura Uso de ARV post-exposición ocupacional

HSV-2: Terapia Supressiva Diagnóstico y Tx de ETS Diafragmas Circuncisión Profilaxis MTCT PEP PrEP Vacunas Testeo y asesoramiento voluntario (VCT) Intervenciones conductuales PREVENCION Microbicidas Abstinencia Fidelidad Condones Modificado de Ramjee G, Abdool Karim SS. New prevention options. 2006

Cual es el modelo tradicional? Nacido en la era de predominio del estigma, discriminación y violación de DDHH Nacido en la era de predominio del estigma, discriminación y violación de DDHH Nacido en la era sin opciones de tratamiento Nacido en la era sin opciones de tratamiento Sin beneficio personal y escaso impacto pronóstico Sin beneficio personal y escaso impacto pronóstico Implica pre-test counseling Implica pre-test counseling Asegura confidencialidad Asegura confidencialidad Beneficios demostrados en HIV+, menos claro en HIV- Beneficios demostrados en HIV+, menos claro en HIV- Generalmente por demanda espontánea Generalmente por demanda espontánea Basado en el excepcionalismo del sida Basado en el excepcionalismo del sida

Por que cambiar? Existen tratamientos efectivos Existen tratamientos efectivos El acceso al tratamiento es un derecho universalmente reconocido El acceso al tratamiento es un derecho universalmente reconocido Cual es el DDHH mas importante? Cual es el DDHH mas importante? VCT es una barrera limitante VCT es una barrera limitante (En Sudafrica una clinica de TB diagnostica 40 nuevos casos por dia (HIV+ = 86%). Esto requeriría 8 counselors full-time (En Sudafrica una clinica de TB diagnostica 40 nuevos casos por dia (HIV+ = 86%). Esto requeriría 8 counselors full-time Costo de oportunidad en RRHH Costo de oportunidad en RRHH Quienes conocen su status tienden a reducir conductas de riesgo Quienes conocen su status tienden a reducir conductas de riesgo Nueva realidad requiere nuevos enfoques Nueva realidad requiere nuevos enfoques

Quien desconoce su serología HIV: No accede al tratamiento oportunamente No accede al tratamiento oportunamente No recibe asesoramiento No recibe asesoramiento Puede seguir transmitiendo la infección Puede seguir transmitiendo la infección En USA > personas desconocen su status 1 En USA > personas desconocen su status 1 En Argentina > En Argentina > A escala mundial > 90%= De los 11,000 infectados de hoy, lo sabrán despues del 2014 A escala mundial > 90%= De los 11,000 infectados de hoy, lo sabrán despues del : Gostin: JAMA : GG García, declaraciones de prensa

Progress Report | April | Fig. 10. Percentage of pregnant women that received an HIV test and percentage of HIV-infected pregnant women receiving ARVs for PMTCT, selected countries, 2005 a Graphs will be merged into one.. Countries are ranked by number of HIV+ pregnant women Note: Three countries reported at least 40 per cent of HIV-infected pregnant women who received ARVs for PMTCT prior to 2005: Belarus (79 per cent), Bosnia and Herzegovina (54 per cent) and Suriname (44 per cent). Source: UNICEF PMTCT Survey, 2006.

Prioridades ? Prevención del VIH en los privados de libertad; Promoción y defensa de derechos humanos en grupos de alta vulnerabilidad; Prevención del VIH en trabajadores sexuales; Una aplicación limitada de Información, educación y comunicación (esta intervención también fue definida para incluir los objetivos de IEC y distribución de condones); Programas de reducción de daño para usuarios de drogas inyectables; Diagnóstico de ITS y programas de tratamiento Asignación de Recursos para la Prevención del VIH en Argentina: un análisis desde la perspectiva del costo y la efectividad. Modelo START 2004 – Banco Mundial

PROBLEMAS PENDIENTES:  Prevención 1ª: Poblaciones vulnerables Interacción entre drogas NO IV y transmisión Interacción entre alcohol y transmisión Políticas de testeo  Prevención 2ª: Rol de las PVVHS Adherencia

 Tratamiento y cuidado Barreras al acceso Resistencia primaria Expansión de la cobertura ARV Formación de RRHH PROBLEMAS PENDIENTES:

 Eficiencia del sistema - Provisión - Duplicación de coberturas - Control de procesos - Monitoreo de la prescripción Sustentabilidad Investigación operacional en terreno Estudios regionales PROBLEMAS PENDIENTES:

Estructura del programa de prioridades Estudios multicéntricos prospectivos y multidisciplinarios. Analizar e integrar la información existente, lo que permitirá establecer comparaciones e identificar tendencias en la epidemia de sida a lo largo del tiempo y en las diferentes regiones del país. Desarrollo de instrumentos comparables de recolección de datos, diseño de proyectos de investigación y de evaluación de programas Caracter multi y transdisciplinario

 Establecer cohortes de poblaciones en riesgo para valorar lseroincidencia y el impacto de medidas preventivas incluyendo : Estudios preclínicos de vacunas y microbicidas Caracterización del virus circulante en los nuevos infectados  - Analizar desde la costo-efectividad las siguientes intervenciones para la atención y prevención del VIH/sida en nuestro país: Políticas de testeo, estratégicas y técnicas Transmisión vertical. Estrategias de intervención en salud sexual y reproductiva en PVVS, especialmente en parejas serodiscordantes Tratamiento con ARV: Inicio, fallo, toxicidades, adherencia Resistencia a drogas ARV Profilaxis pre-exposición en poblaciones vulnerables Momento de comienzo de la terapia ARV

Generar sistemas de evaluación de los procesos de atención y seguimiento Investigar las dificultades, abandonos y fracasos en la adherencia al tratamiento y determinar sus causas a partir de estudios de cohorte de terreno (seguimiento de pacientes en tratamiento hospitalario) con metodologías cualitativas y cuantitativas. Investigar las barreras y facilitadores en la realización del testeo tanto a nivel de la oferta como de la demanda. Indagar en las ventajas y desventajas de los diferentes modelos de testeo y consejería. Investigar las barreras y facilitadores a nivel eficacia y accesibilidad al sistema de salud en la transmisión vertical. Indagar porque no se aplican los protocolos de conocimiento existentes. Efectuar seguimiento de cohortes de niños y adolescentes que han adquirido el VIH por transmisión vertical hasta llegar a la adultez, y evaluar de manera retrospectiva los casos pediátricos.

 Patrones socio-económicos, impacto de la pobreza en el acceso a prevención y tratamiento – Estudios de calidad de vida. Evaluación de HIV/sida como generador de do la discapacidad. – Diseñar estudios de cohortes prospectivas en PVVS con recolección sistemática de datos sensibles: – Salud mental en PVVS - Estudio de coinfecciones, sobrevida y causas de muerte Promover la sistematización de investigaciones periódicas en muestras poblacionales:

The World Bank