Manejo médico de pacientes con náusea y vómito Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Diciembre de 2008

Vómito, definición Expulsión rápida y forzada del contenido gástrico; es un reflejo neuromuscular Suele estar precedido de náusea; la cual es una sensación subjetiva Casos que no vayan precedidos de náuseas: regurgitación, vómito en proyectil?

Náusea / vómito: causas Vómito sin dolor: gastroenteritis infecciosa (irritación de la mucosa), medicamentos (quimioterapia) Movimiento: cinetosis Vómito con dolor: irritación peritoneal, obstrucción intestinal o gástrica, pansreatitis Vómito persistente: embarazo, gastroparesis, trastornos psíquicos o enfermedades sistémicas (metabólica) Inmediatamente después de las comidas: bulimia, causa psicógena (ansiedad) Varias horas después: gastroparesis u obstrucción gastrointestinal Otras: metástasis, irritación meníngea

Náusea / vómito: complicaciones Deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico: hipopotasemia, alcalosis metabólica, etc

Náusea / vómito: fisiopatología Centros corticales Sensaciones (dolor, olor, vista) Memoria, miedo, anticipation superiores Zona quimiorecep- tora (gatillo) (área prostrema, 4° ventriculo) Quimioterapia Reflejo del Vómito Centro del vómito Anestésicos (médula) Opioides Quimioterapia Laberinto Cirugía Estómago Cirugía Vías Neuronales Radioterapia Intestino delgado Factores q’ causan Náusea y vómito

Figure 1. Pathways by Which Chemotherapeutic Agents May Produce an Emetic Response. Antineoplastic agents may cause emesis through effects at a number of sites. The mechanism that is best supported by research involves an effect on the upper small intestine (bottom of figure). After the administration of chemotherapy, free radicals are generated, leading to localized exocytotic release of 5-hydroxytryptamine (5-HT) from the enterochromaffin cells; 5-HT then interacts with 5-hydroxytryptamine3 (5-HT3) receptors on vagal afferent terminals in the wall of the bowel. Vagal afferent fibers project to the dorsal brain stem, primarily to the nucleus tractus solitarius (NTS), and, to a lesser extent, the area postrema (AP), the two parts of the brain referred to collectively here as the dorsal vagal complex. Receptors for a number of neurotransmitters with potentially important roles in the emetic response are present in the dorsal vagal complex. These include the neurokinin-1, 5-HT3, and dopamine-2 receptors, which bind to substance P, 5-HT, and dopamine, respectively. Efferent fibers project from the dorsal vagal complex to the final effecter of the emetic reflex, the central pattern generator, which is an anatomically indistinct area occupying a more ventral location in the brain stem. Receptors for other locally released mediators, such as substance P, cholecystokinin, and prostaglandins, are also present on the vagal afferent terminals. However, the extent to which these mediators are involved at this peripheral site is unknown. Antineoplastic agents may also induce emesis through an interaction with the area postrema within the dorsal vagal complex. The area postrema is a circumventricular organ located at the caudal end of the floor of the fourth ventricle, which is accessible to blood and cerebrospinal fluid–borne emetic stimuli. Other potential sources of efferent input that result in emesis after chemotherapy include a number of structures in the temporal lobe, such as the amygdala. Evidence for this pathway is less well established than for other proposed sites of chemotherapeutic action. 6

Náusea y vómito. Blancos farmacológicos Centro del vómito (médula) Estómago Intestino delgado Centros corticales superiores Zona quimiorecep- tora (gatillo) (área prostrema, 4° ventriculo) Memoria, miedo, anticipation Sensaciones (dolor, olor, vista) Cirugía Laberinto Anestésicos Reflejo del Vómito Vías Neuronales Factores q’ causan Náusea y vómito Quimioterapia Radioterapia Opioides Blancos farmacológicos 5HT3 antagonistas Moduladores de esfínteres Antihistamínicos Antimuscarínicos Procinéticos Benzodiazepinas Antidopaminérgicos Canabinoides

Blancos farmacológicos y fármacos útiles en el tratamiento del vómito Órgano/componente Neurotransmisor Zona quimioreceptora gatillo (área postrema) Serotonina, Dopamina, Acetilcolina, Histamina Corteza cerebral Complejo; respuestas aprendidas Aparato vestibular Acetilcolina, Histamina (H1) GI Tracto gastrointestinal Serotonina, Dopamina, Acetilcolina, Histamina (H2) Fármacos útiles en el tratamiento del vómito Antihistamínicos Dimenhidrinato Meclizina Antidopaminérgicos D2 Haloperidol Triflluoperazina Antiserotoninérgicos 5-HT3 Ondansetrón Granisetrón

Náusea/vómito. medidas generales Casos autolimitados (mayoría) no requieren tratamiento específico Medidas generales: Líquidos Dieta apropiada Casos graves: hospitalización

Antihistamínicos Antagonistas competitivos de la histamina a nivel de los H1 Depresión moderada del SNC Disminuye función vestibular y función laberíntica y zona quimioreceptora Explicando propiedades antiheméticas, anticinetósicas y antivertiginoss Particularmente útiles en la prevención y control de náusea, vómito y cinetosis Efectos adversos frec. Por la depresión del SNC: somnolencia de leve a profunda. También pueden producir efectos de tipo atropìnico. Interacción con otros depresores como alcohol y benzodiazepinas

Antidopaminérgicos Ambos tienen efectos depresores También tienen Fenotiazinas (trifluoroperazina) y butirofenonas (haloperidol) son muy eficaces en el vómito producido por trastornos gastrointestinales; moderadamente eficaces en vómito por quimioterapia Antieméticos poderosos que actúan sobre receptores D2, predominantemente, pero también tienen propiedades antimuscarínicas, antiadrenérgicas y antihistamínicas. Ambos tienen efectos depresores somnolencia, sedación, lentitud de movimientos espontáneos y pérdida de interés por el medio También tienen propiedades antipsicóticas Inhiben la liberación de hormonas ACTH y del crecimiento  secreción de prolactina Principales reacciones adversas Reacciones de tipo extrapiramidal (distonía y, con el uso prolongado, discinesia tardía). Por sus popiedades antiadrenérgicas, puede producir hipotensio´n.

Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida Bloquea receptores de dopamina y (en dosis altas) a los de serotonina en la zona quimioreceptora gatillo del SNC;  respuesta a ACh en el TGI superior  motilidad acelera vaciamiento gástrico s/estimular secreciones (gástrica, biliar o pancreática)  tono de del esfínter esofágico inferior

Antiserotonégico: ondansetrón Antagonista selectivo del receptor 5-H3 Bloqueando acciones periféricas (N. vago) y centrales (zona gatillo). Usos: Prevención de náuseas y vómito Postoperatorio Inducido por quimioterapia o radiación Reacciones adversas comunes: malestar/fatiga (9-13%), cefalea (9-27%), náusea (8%), constipación (9%), diarrea (3-7%), alteraciones ginecológicas (7%) retención urinaria (5%), hipoxia (9%).

Lecturas recomendadas Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento del vómito. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007. 14