Confidencialidad y consentimiento en salud mental infanto-juvenil informado en salud mental infanto-juvenil MARIA EUGENIA DÍEZ FERNÁNDEZ I Curso de Intervenciones Terapéuticas en los Trastornos Mentales de la Infancia y la Adolescencia Madrid, Marzo de 2004

LA CONFIDENCIALIDAD Dimensiones implicadas Normativas Excepciones Dificultades para mantener la confidencialidad Límites a la confidencialidad

Dimensiones implicadas LA CONFIDENCIALIDAD Constituye un derecho y una obligación Dimensiones implicadas Fundamento legal Fundamento ético Fundamento clínico Normativas: Ley General de Sanidad (1986) (art. 10, 3º). Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias, 1995 Códigos Deontológicos de los Colegios Profesionales Código Penal (1995). Penas de prisión Ley de Autonomía del paciente, noviembre de 2002 Casos de violación del secreto profesional

La Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 262) obliga, EXCEPCIONES Si la ruptura de la confidencialidad es autorizada por el paciente Por imperativo legal La Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 262) obliga, entre otros a los profesionales sanitarios, a comunicar a la autoridad judicial si tienen conocimiento de algún hecho delictivo al cual hayan tenido acceso por la actuación profesional.

Dificultades para mantener la confidencialidad Compañías de seguros Informes solicitados por las mutuas laborales Solicitud de la historia clínica por los jueces El derecho del paciente a su historia clínica Tratamientos psicoterapéuticos: Manejo de los “secretos familiares” “Secretos compartidos” “Las comunicaciones en paralelo”

Límites a la confidencialidad /1 Casos de conflictos o colisión de derechos: Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la obligación de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a la salud de sus pacientes, Siempre que se recaben con el objeto de ser empleados en expedientes de Protección de menores seguidos respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los menores a recibir de los poderes públicos la asistencia Adecuada es más digno de protección que el derecho de los pacientes a la Confidencialidad de sus asuntos sanitarios. Conclusión Letrdo Defensor del Menor Asturias

Límites a la confidencialidad en EE.UU. Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974 Se plantea la obligación de los profesionales de alertar a las posibles víctimas de la agresión de un paciente, con la consiguiente aparición de dificultades éticas, legales y clínicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO Introducción Antecedentes legales Desarrollo del C. I. en la práctica sanitaria Aplicación del C.I. en la práctica clínica Elementos del consentimiento informado El consentimiento informado en España

INTRODUCCIÓN El término consentimiento informado hace referencia a una teoría que ha sido elaborada dentro del contexto de la ética, el derecho y la medicina. La teoría del C.I. está basada en: Principios éticos Normas legales Relación médico-paciente Origen anglosajón Desarrollo en los años 60-70

DESARROLLO DEL C. I. EN LA PRÁCTICA SANITARIA Movimiento de reivindicación de los derechos civiles Repercusiones de este movimiento en la práctica sanitaria: Reivindicación de las cartas de derechos Desarrollo de la bioética Nuevo modelo de relación médico-paciente

La primera carta de derechos es aprobada en 1974 El reconocimiento de los pacientes como agentes autónomos y libres, capaces de tomar sus propias decisiones Esto conlleva un cambio en el modelo tradicional de relación médico-paciente. Principio de beneficencia paternalista Frente a este modelo tradicional surge otro cuyo objetivo es integrar el consentimiento informado en la relación médico-paciente

APLICACIÓN DEL C.I. EN LA PRACTICA CLÍNICA Regulación en la Investigación Código de Nuremberg (1947) Modelos de aplicación: (Appelbaum y cols, 1987) Modelo puntual Modelo de proceso

MODELO PUNTUAL Considera la toma de decisiones como un acto aislado que tiene lugar en un periodo de tiempo limitado, generalmente antes del tratamiento, y enfatiza la información al paciente en ese momento Utiliza formularios de consentimiento Tiene un marcado carácter legalista Sirve como instrumento de defensa Útil en alguna especialidad, radiología

MODELO DE PROCESO Está basado en la idea de la participación activa del paciente en la toma de decisiones, consiste en un diálogo e intercambio continuo de información entre el clínico y el paciente mientras dure la atención sanitaria Tiene un fundamento ético más sólido Su objetivo es integrar el C.I. en la relación clínica Este modelo no excluye la posibilidad de utilizar formularios escritos de consentimiento ante la toma de decisiones importantes

ELEMENTOS DEL C.I. Los elementos clásicos son: Voluntariedad Información Capacidad o competencia Propuestas más actuales: (Beauchamp y Childress, 1994, 1999) Elementos de la información Revelación Comprensión Condiciones previas Capacidad Voluntariedad Elementos del consentimiento Decisión

LA VOLUNTARIEDAD Este elemento plantea que el consentimiento para un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico tiene que ser otorgado libremente, sin ningún tipo de coacción.

LA INFORMACIÓN/1 Acuerdo sobre los ámbitos de la información: El diagnóstico, la naturaleza y el propósito del tratamiento propuesto Riesgos y consecuencias del tratamiento propuesto Tratamientos alternativos (riesgos y beneficios) Pronóstico, en caso de rechazo Desacuerdo en los límites de la información “Médico razonable” “Persona razonable” Criterio subjetivo Criterios

LA INFORMACIÓN/2 Comprensión de la información por el paciente Los estudios demostraron que la mayoría de los pacientes comprenden deficientemente la información, tanto oral como escrita Dificultades: El clínico como emisor de la información Variabilidad en las capacidades cognitivas del sujeto para procesar la información

LA CAPACIDAD O COMPETENCIA Constituye el elemento central de la teoría del C.I. Determinar la capacidad para tomar decisiones sobre un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico Habitualmente se evalúan las habilidades cognitivas: atención y percepción, lenguaje (fluidez y comprensión), memoria, y cognición propiamente (pensamiento abstracto, juicio, autocrítica, etc. Habilidades o aspectos afectivos: sentimientos, motivaciones y el control de conducta.

EL C. INFORMADO EN ESPAÑA Regulación anterior: Ley General de Sanidad (Ley 14/1986,de 25 de abril) Derechos y deberes de los usuarios (Art. 10) 1. Derecho a la información (Art. 10, apart.5) A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares allegados, información completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas de tratamiento 2. Consentimiento (Art. 10, apart. 6) A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en determinados casos

EXCEPCIONES AL C. INFORMADO Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento ESTA CARTA DE DERECHOS FUE POCO DIFUNDIDA OTRAS NORMATIVAS Y DOCUMENTOS Decreto sobre Ordenación de Prestaciones sanitarias del S.N.S. (1995) Documento sobre el C.I. Elaborado por el Consejo Interterritorial (1995) Documento sobre Información y Documentación Clínica. Grupo de Expertos del Ministerio de Sanidad (1997) Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina. (Oviedo, 1997) Ley de Autonomía del Paciente, noviembre de 2002

EL C. INFORMADO EN ESPAÑA Regulación actual: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y documentación clínica Definición: “La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/1 Hay escasas publicaciones, al menos en España Aplicación limitada Presunción de incapacidad en el menor En muchos países, los niños y adolescentes están ganando una cierta autonomía en decisiones relativas a su salud

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/2 Surge en los EE.UU., en los años setenta, donde se acuñó el concepto “menor maduro” Razones: Aportaciones de la Psicología Evolutiva Decisiones de los Tribunales de Justicia Conflictos de intereses padres/hijos El los últimos 40 años, ninguna condena a médicos

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/3 Criterios para aplicar el C. Informado Mayor de 14 años Competencia Procedimiento en beneficio del paciente Ausencia de riesgos Derecho a rechazar el tratamiento Precisa el acuerdo de los padres Asesoramiento del Comité de Ética Decisión Judicial

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/4 Regulación del C. Informado En muchos países, a partir de los 14 años En España (Ley de Autonomía) NORMATIVAS: Ley de Protección Jurídica del Menor (1996) “Los Menores tienen derecho a recibir información adecuada a su desarrollo”

Consentimiento Informado en Niños y Adolescentes/5 Carta Europea de los Niños hospitalizados (1986): “ El Niño tiene derecho a recibir una información adaptada a su edad, su desarrollo mental, su estado afectivo y psicológico, con respecto al tratamiento” Convenio sobre Derechos Humanos, Consejo de Europa “A partir de los 12 años debe oírse al Menor, y su opinión tenida en cuenta. El consentimiento del Menor debe ser necesario, o al menos suficiente, para algunas intervenciones”

La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/1 Los menores pueden solicitar que no se revele cierta información Los padres pueden solicitar acceso a toda información Criterio general: Respetar la confidencialidad Excepciones: Peligro evidente para la salud del propio adolescente o de terceros Malos tratos o agresiones

La Confidencialidad en Niños y Adolescentes/2 Ley de Protección Jurídica del Menor (1996) “Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesión o función, detecten una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarán a la autoridad o sus agentes más próximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise” “Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor no esté escolarizado o no asiste al centro escolar de forma habitual y sin justificación, durante el periodo obligatorio, deberá ponerlo en conocimiento de las autoridades públicas”