Cambio de un TAR con el que se ha conseguido una adecuada respuesta virológica e inmunológi- ca por otro que mantenga dicha eficacia y que permita reducir la complejidad del tratamiento, proporcionando así un beneficio en la calidad de vida del paciente, que puede traducirse en una mayor adherencia terapéutica

1.Mantener la eficacia del TAR previo Control virológico de la infección Respuesta inmunológica 2.Mejorar la calidad de vida y la adherencia Reducir la complejidad (simplificar) Adaptar el TAR a la situación personal, social y familiar del paciente Prevenir, reducir o revertir la toxicidad

Número de fármacos Número de pastillas al día Número de tomas al día Restricciones alimenticias Características organolépticas

I. Reducción nº de fármacos tras inducción II. Sustitución de IP por otra pauta de IP III. Sustitución de IP por una pauta sin IP IV. TAR administrado una vez al día

AZT+3TC+IDV AZT+3TC AZT+IDV AZT o D4T+3TC+IDV AZT o D4T+3TC IDV D4T+3TC+SQV +NFV D4T+NFV SQV+NFV ACTG 343. Havlir. N Engl J Med 1998 Trilege.Pialoux. N Engl J Med 1998 Flandre. AIDS, 2002; 16: ADAM.Reijers. Lancet 1998 Contraindicado simplicar TAR a < 3 fármacos ¿Fármacos mas potentes? ¿<CV + tiempo?

SQV APV SQV + RTV APV + RTV IP potenciados con 100 mg de ritonavir IDVIDV + RTV Nº pastillas Nº tomas No ayunas IP a otro IP mas simple IP IP+RTV LPV/r Nº pastillas Nº tomas No ayunas Para mejorar PK / Escasa simlificación / Efectos adversos IP

A. EFV versus continuar IP B. NVP versus continuar IP C. ABC versus continuar IP D. EFV versus NVP versus ABC Conclusiones

1.DPC-049 = CD4 + Adherencia EFV = Col y Trigl + HDL EFV P<.05 2.DPC-027 = CD4 = Col + HDL EFV P<

3.Negredo = CD4 = Col y Trigl pNS 4.Maggiolo C/C = CD4 + alt lipidos IP p.06 pNS 3 + 1

1.Mayor eficacia de EFV n=406, 84% [78-94] IP n=378, 73% [71-77] 2.Igual incremento de CD4. 3.No modificación de la cifra colesterol total y triglicéridos. 4.Aumento de colesterol HDL con EFV. 5.Mejor adherencia con EFV. 48 sem

1.Barreiro = CD4 = Col y Trigl p<.01 p<.05 = CD4 - Col y Trigl NVP 2.Ruiz 3.Negredo pNS CD4 basal<400 3 !!

1.Pocos pacientes con resultados al año en estudios aleatorizados como para obtener conclusiones válidas. 2.Parece que la eficacia se mantiene. 3.Disminución de la cifra colesterol total y triglicéridos (+ estudios no controlados) 4.Mejoria de la resistencia a la insulina (+ estudios no controlados)

Trizal = CD4 - Col y Trigl ABC pNS Trizivir P<.05 pNS 1.CNA30017 = CD4 + Adherencia ABC - Col y Trigl ABC No fracaso previo = nucleósidos previos p<.05 pNS

4.COL30305 = CD4 - Col LDL ABC + Adherencia ABC pNS P<.05 pNS 3.Opravil = CD4 - Col y Trigl ABC Combivir Fracaso ABC mono-bi tto previo pNS p=.06 = nucleósidos previos P<.05

5.Maggiolo C/C = CD4 + alt lipidos IP P<.05 pNS Fracaso ABC mono-bi tto previo

1.Fc principal de fracaso virológico: fracaso o ttos con mono o biterapia con AZT. 2.Si fracaso previo es criterio exclusión: Mayor eficacia de ABC : CV<50 en 86% vs 70%. 3.Si se incluyen fracasos previos: Igual eficacia ABC que IP : CV<400o500 en 75% vs 73% con mas fracasos virológicos, pero con mejor tolerancia a ABC. 2.Disminución de la cifra colesterol total y triglicéridos con ABC. 3.Mejor adherencia con ABC.

1.NEFA = CD4 Mejoría del perfil lipídico con los tres: + descenso Colesterol total con ABC + incremento Colesterol HDL con NVP y EFV + descenso de Triglicéridos con NVP p<.01 p<.05 pNS Fracaso ABC si fracasos tto previo

2.Maggiolo = CD4 - Col total con ABC P<.05 Fracaso ABC mono-bi tto previo pNS 3.Negredo = CD4 - Col total con NVP pNS

1.Al simplificar tto la eficacia se mantiene o incluso mejora, sin diferencias claras entre los tres fármacos al año de seguimiento. 2.La principal causa de fracaso virológico es la acumulación de mutaciones de nucleósidos por fracasos previos: EFV y NVP toleran algún tto subóptimo, al menos durante un año. ABC fracasa por resistencia cruzada con AZT y 3TC.

3.Se producen algunos efectos adversos agudos inherentes a los nuevos fármacos (alt. SNC, hipersensibilidad), pero a largo plazo se toleran mejor que el IP. El nº de pacientes que deben suspender tto es similar con EFV y NVP y probablemente inferior con ABC. 4.El perfil lipídico mejora con los 3 fármacos, con un mayor descenso de colesterol total con ABC, de triglicéridos con NVP y un aumento de col HDL con EFV y NVP.

3.La adherencia, el grado de satisfacción con el tto y la calidad de vida mejoran en los pocos estudios donde se ha valorado. 4.Cualquiera de los tres fármacos constituyen una buena opción para la simplificación y la elección dependerá de las características individuales de cada paciente.

Comercializados QD: EFV 3c/d, ddI 1 c/d BID, probable QD: 3TC, NVP 2 c/d Aprobado QD: Tenofovir 1 c/d EFV, D4T lib retardada 1 c/d 2003 Atazanavir (no alt lípidos) 2 c/d ? FTC (emitricitavina), abacavir

No estudios de simplificación QD (pronto) Ttos QD estudiados en pacients naives: ddI + 3TC + EFV : Maggiolo: 75 pac. (ddI 300 mg). ITTp=f, a 48 sem CV o < Landman: 40 pac.(ddI 200 o 400 mg). ITTp=f, a 15 m CV<50c/ml en 69%. ddI + FTC + EFV Molina: 40 pac.ITTp=f, CV<400 copias/ml a 24 sem 95% Mayor eficacia en simplificación que en naives

Disponemos se interesantes posibilidades de simplificación con pautas BID (pronto QD) por su eficacia, comodidad y tolerancia La elección de una u otra pauta deberá individualizarse cuidadosamente en función de las posibilidades terapéuticas y las características y preferencias del paciente