Ley Federal COBRA: Una reseña prácitca para abogados de práctica civil Lcdo. Roberto Cortés Moreno Oficina de Asuntos Legales Triple-S Salud

¿Qué es un “budget reconciliation act”? En 1974 el Congreso de los Estados Unidos emitió una resolución mediante la cual creó un proceso de reconciliación presupuestaria. El proceso va dirigido a facilitar la legislación de cambios en políticas de gastos e imposición de impuestos que aseguren el cumplimiento de las metas que se trace el Congreso. El fin último del proceso es reducir los déficits del gobierno. Para lograr este propósito, tomando como base las directrices de sus comités de presupuesto, el Congreso emite leyes conocidas como los “budget reconciliation acts”

¿Qué es COBRA? Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (Public Law 99-272, April 7, 1986, 100 Stat. 82) Aunque su nombre oficial tiene el año 1985, en realidad se convirtió en ley en el 1986 La ley se hizo famosa porque exige a ciertos planes médicos una extensión de cubierta cuando un empleado o sus dependientes elegibles pierden su cubierta de plan médico por razón de ciertos eventos específicos Además de lo anterior, la ley incluyó disposiciones sobre control de precios de tabaco, ferrocarriles, planes de pensión para empleados, seguros de incapacidad y el servicio postal.

¿Cómo COBRA hace exigible la extensión de cubierta de plan médico? Las disposiciones relacionadas a extensión de cubierta de plan médico en COBRA se redactaron a manera de enmiendas de tres leyes federales específicas: Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) Administrador: Departamento del Trabajo Federal Internal Revenue Code Administrador: Departamento del Tesoro (Internal Revenue Service) Public Health Service Act Administrador: Departamento de Salud Federal

Extensión de cubierta bajo COBRA: ¿A qué planes médicos aplica? Bajo ERISA, aplica a planes médicos grupales auspiciados por patronos privados con 20 empleados o más (29 USC §§ 1161-1169) Excluye: Planes auspiciados por el gobierno (estatal o federal) cuando actúa como patrono (planes gubernamentales) Planes auspiciados por iglesias Planes mantenidos por patronos solamente para cumplir con leyes de compesnación por accidentes en el empleo (worker’s compensation), leyes de compesnación por desempleo o leyes de seguros de incapacidad Planes mantenidos por patronos fuera de los Estados Unidos, cuando los beneficiarios sean sustancialmente extranjeros no residentes Planes de beneficios en exceso a las limitaciones impuestas bajo la Sección 415 del Código de Rentas Internas

Extensión de cubierta bajo COBRA: ¿A qué planes médicos aplica? Bajo el Public Health Service Act, aplica a todo plan médico con 20 empleados o más que mentenga un Estado que reciba fondos federales bajo dicha Ley, y que sea para beneficio de sus empleados y dependientes elegibles (42 USC §§ 300bb-1-300bb-8) Incluye a las divisiones políticas, agencias, instrumentalidades, o subdivisiones políticas de un Estado La ley excluyó al gobierno del Distrito de Columbia, y a los territorios y posesiones de los Estados Unidos Por lo tanto, esta parte de COBRA no le aplica a los planes para empleados auspiciados por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, ni sus agencias, instrumentalidades, subdivisiones ni corporaciones públicas

Excención Para Patronos Pequeños Los patronos privados que empleen menos de 20 empleados en un año específico, no tienen que proveer extensión de cubierta bajo COBRA en el año subsiguiente Se considera que un patrono empleó menos de 20 empleados en un año específico si tuvo menos de 20 empleados en al menos 50% de sus días de negocio durante ese año Se cuentan todos los empleados, aunque no estén cubiertos bajo el plan Los empleados a tiempo parcial cuentan como una fracción de un empleado para propósitos de este cómputo Numerador: El número de horas que trabaja el empleado a tiempo parcial Denominador: El número mínimo de horas necesarias para que un empleado se considere que está a tiempo completo (siempre que no exceda de 40 horas semanales)

Función del Departamento del Tesoro en la Administración de COBRA COBRA enmendó el Código de Rentas Internas para exigirle a los patronos privados su cumplimiento con la Ley mediante sanciones contributivas de $100 por día por beneficiario (“excise tax”) (26 USC § 4980B) Debido a esto, el Departamento del Tesoro también está capacitado para reglamentar el cumplimiento con COBRA. De hecho, las guías más detalladas sobre la interpretación de muchas cláusulas de COBRA quien las ha emitido es el Departamento del Tesoro (26 CFR §§ 54.4980B-0 - 54.4980B-10) y no el Departamento del Trabajo Federal (29 CFR §§ 2590.606-1 - 2590.606-4)

Elementos Esenciales (sine qua non) Para Tener Derecho a una Extensión de Cubierta Bajo COBRA El plan grupal bajo el cual está cubierto el individuo tiene que figurar como obligado bajo la Ley a proveer el beneficio Debe ocurrir un “evento calificativo” de los especificados en la Ley El individuo tiene que haber estado cubierto bajo el plan por lo menos un día antes del “evento calificativo” El individuo tiene que perder la cubierta de plan médico como consecuencia del “evento calificativo” El individuo tiene que ser un “beneficiario cualificado” bajo las disposiciones de la Ley

“Eventos Calificativos” Terminación de empleo por cualquier causa, excepto por “gross misconduct” Reducción de horas de trabajo Empleado se convierte en elegible a Medicare Divorcio del empleado y su cónyuge Muerte del empleado Pérdida de elegibilidad como “hijo dependiente” bajo el plan Pérdida sustancial de cubierta de un plan médico para retirados dentro de un año antes o después del comienzo de un procedimiento de quiebra por el patrono

Término de Duración de la Extensión de Cubierta Va a depender del “evento calificativo” que otorga el derecho: Terminación de empleo o reducción de horas: 18 meses Quiebra del patrono: La fecha de la muerte del empleado retirado o del beneficiario cualificado, o en caso de al empleado retirado le sobrevivan dependientes cualificados, 36 meses a partir de la muerte del empleado retirado Todos los demás eventos: 36 meses El término de duración se cuenta desde la fecha del “evento calificativo”

Derechos de Extensión de Período de Cubierta Continuada Segundo “evento calificativo” Cuando se adquieren derechos a extensión de cubierta por terminación de empleo o reducción de horas de trabajo, y luego de este evento surge un segundo evento, que de haber surgido primero hubiere dado al individuo un término de cubierta continuada por 36 meses, entonces ese individuo tiene derecho a una extensión de cubierta continuada hasta un máximo de 36 meses

Derechos de Extensión de Período de Cubierta Continuada Incapacidad decretada por el Seguro Social Federal Cuando el individuo, luego de estar disfrutando de una extensión de cubierta de 18 meses se le decreta su incapacidad por la Administración del Seguros Social durante los primeros 60 días cubierta continuada, el individuo tiene derecho a recibir una extensión de 11 meses adicionales, para un total de 29 meses La incapacidad debe continuar por toda la duración de los 18 meses de cubierta continuada originales A diferencia del derecho a extensión por razón de un segundo “evento calificativo”, el derecho a extensión por declaración de incapacidad se le extiende a todos los “beneficiarios cualificados” que estén disfrutando de la cubierta continuada

¿Quiénes son los “beneficiarios cualificados” que tienen derecho a continuación de cubierta? El empleado El cónyuge o ex-cónyuge del empleado Los hijos dependientes del empleado

¿Qué tipo de cubierta está obligado a dar el plan bajo la extensión COBRA? La misma cubierta que disfrutan los demás empleados activos y sus dependientes que están en la misma clasificación y situación laboral que el empleado o dependiente que ha tenido el “evento calificativo” Si el patrono cambia en alguna manera los beneficios o costos del plan de los empleados activos que están en la misma clasificación que está o estaba el empleado, dicho cambio afectará también al “beneficiario cualificado” bajo la cubierta continuada

¿Cuál es el costo de la cubierta continuada? El proveedor del plan médico puede cobrar hasta un 102% de la prima que se le cobra a los empleados activos por la misma cubierta, lo que corresponde al 100% de la prima más 2% de gastos administrativos Cuando surge un derecho de extensión por razón de declaración de incapacidad por el Seguro Social Federal, el proveedor del plan puede cobrar una prima de 102% por los primeros 18 meses, y puede aumentarla hasta un 150% por los 11 meses adicionales de extensión

Deberes de Notificación de Derechos bajo COBRA El patrono o el administrador del plan COBRA debe notificar los derechos bajo COBRA: En el Summary Plan Description (SPD) En una notificación general que describa los derechos bajo COBRA dentro de los 90 días del comienzo de la cubierta bajo el plan Al momento en que le provea al empleado o beneficiario cualificado una “notificación de elección” (Election Notice)

Deberes de Notificación del Patrono El patrono tiene el deber de notificar al administrador del plan COBRA dentro de un término de 30 días, cuando se den los siguientes eventos: Terminación de empleo Reducción de horas Muerte del empleado El empleado se convierta en elegible a Medicare El patrono se vaya a quiebra

Deberes de Notificación del Empleado o del Beneficiario Cualificado El empleado o el beneficiario cualificado tienen la obligación de notificarle al plan, dentro de 60 días, la ocurrencia de los siguientes eventos: Divorcio Pérdida de estatus de hijo dependiente bajo el plan Segundo “evento calificativo” El empleado o el beneficiario cualificado tienen 30 días para notificarle al plan una determinación de incapacidad por la Administración del Seguro Social Federal

Derechos de Elección a Una Continuación de Cubierta El administrador del plan COBRA debe emitir una notificación de elección (Election Notice) dentro de los 14 días de recibir una notificación de la ocurrencia de un “evento calificativo” El empleado o beneficiario cualificado tiene derecho a un perído de ponderación de 60 días, a partir de la notificación de elección, para someter por escrito su elección de la continuación de cubierta Cada beneficiario cualificado tiene un derecho individual de elegir la continuación de cubierta

Terminación Temprana de la Cubierta Continuada El plan puede terminar unilateralmente una cubierta continuada si se da cualesquiera de los siguientes eventos: No se pagan las primas de la continuación de cubierta oportunamente El patrono deja de ofrecer un plan médico grupal El beneficiario cualificado adquiere la cubierta de otro plan médico grupal, siempre que el otro plan no imponga exclusiones o limitaciones de cubierta por razones de condiciones preexistentes del beneficiario El beneficiario cualificado adquiere cubierta de Medicare El beneficiario cualificado incurre en cualquier conducta que justificaría la terminación de cubierta a cualquier participante del plan en igualdad de condiciones (e.g. Fraude)

Notificación de Terminación Temprana El plan debe emitir una notificación de terminación temprana tan pronto como sea práctico luego de la decisión de terminar el plan La notificación debe incluír La fecha de efectividad de la terminación La razón para la terminación Derechos de conversión a un plan individual, si los hubiere

Terminación de la Cubierta Continuada al Término del Período Concedido por COBRA Bajo COBRA no existe una obligación del plan de emitir una notificación de terminación al término Sin embargo, bajo el Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) todo plan médico debe emitir una Certificación de Cubierta Acreditable cuando se termine una cubierta La Certificación de Cubierta Acreditable debe incluír la fecha de terminación del plan

¿Cómo se reclaman los derechos a continuación de cubierta bajo COBRA? Procedimiento administrativo interno: Bajo el 29 CFR § 2560.503-1, todo plan de salud grupal sujeto a ERISA puede establecer un procedimiento de reclamaciones interno que cumpla con los requisitos de ese reglamento Si el plan ha establecido dicho procedimiento, se debe agotar el procedimiento interno establecido antes de llevar la controversia ante un tribunal Revisión judicial: Los derechos bajo COBRA se pueden reclamar ante el tribunal federal bajo la Sección 502(a)(3) de ERISA (29 USC § 1132(a)(3)) El remedio allí establecido es de naturaleza exclusiva y ocupa el campo de toda ley estatal (29 USC § 1144) La jurisdicción para casos bajo la Sección 502(a)(3) de ERISA es exclusiva del Tribunal Federal de Distrito para el Distrito de Puerto Rico

Subsidio Federal para Primas de Cubiertas Continuadas bajo COBRA American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) Convertida en ley por Barak Obama el 17 de abril de 2009 Provee, entre otras cosas, un subsidio concedido por el Gobierno Federal para cubrir parte de las primas de las cubiertas continuadas bajo COBRA

Individuos Elegibles al Subsidio bajo ARRA Cualquier empleado cubierto por un plan obligado a dar beneficios de cubierta continuada bajo COBRA, cuyo empleo haya sido terminado involuntariamente dentro del perído del 1 de septiembre de 2008 al 31 de diciembre de 2009 Cualquier beneficiario cualificado bajo COBRA que haya estado cubierto bajo el plan como dependiente del empleado antes mencionado un día antes de la teminación involuntaria del empleo El beneficiario cualificado no puede tener cubierta bajo otro plan grupal al momento de solicitar el subsidio

¿En qué consiste el subsidio? El empleado o beneficiario cualificado pagará solamente el 35% de la prima establecida para la continuación de cubierta El patrono estará obligado a cubrir el 65% restantes de la prima El patrono reclamará del Departamento del Tesoro Federal el reembolso su aportación del 65% de la prima, a manera de un crédito contributivo a través de sus planillas trimestrales (Formas 941) El subsidio se concederá por un término máximo de 9 meses de duración

Nuevo Período de Elección a Raíz de ARRA La Ley concede el subsidio a partir del 17 de febrero de 2009 (fecha en que se convirtió en ley) o el próximo período de cubierta, cuando el plan establece ciclos de pago de prima basados en un mes calendario (o sea, a partir del 1 de marzo de 2009) El subsidio no se concede de forma retroactiva Como a la fecha del 17 de febrero de 2009 existían posiblemente beneficiarios cualificados que no se acogieron a un plan COBRA a partir del 1 de septiembre de 2008, por no tener el dinero para pagar las primas, ARRA concedió a estos posibles beneficiarios un nuevo período de elección

Requerimientos de Notificación Los patronos o administradores de los planes COBRA están obligados a identificar a aquellos empleados terminados involuntariamente dentro del período de elegibilidad, notificarles de la disponibilidad del subsidio y proveerles una segunda notificación de elección (Election Notice) Los individuos notificados tienen la responsabilidad de elegir la cubierta y solicitar el subsidio por escrito, dentro de los 60 días a partir de la notificación

¿Cuándo se termina el Subsidio? Cuando ocurra el primero de los siguientes eventos: El día en que el beneficiario del subsidio adquiera elegibilidad a cubierta bajo otro plan de salud grupal o Medicare El día que se cumplan los 9 meses después del primer día del primer mes en que el individuo sea elegible al subsidio bajo ARRA El día en que el individuo deje de ser elegible a una continuación de cubierta bajo COBRA

Advertencia para Empleados de Altos Ingresos ARRA dispone que el Subsidio no se otorgará a individuos cuyo ingreso bruto ajustado exceda los $145,000 ($290,000 si es casado(a) y rinden planilla conjunta) Los empleados cuyo ingreso bruto ajustado sea mayor de $125,000 ($250,000 si casado(a) y rinden planilla conjunta), pero menor de lo dispuesto arriba, recibirán una reducción proporcional en el Subsidio El IRS ha informado que los ingresos no se podrán utilizar por los patronos como criterio para denegar una elección a una cubierta continuada bajo COBRA con solicitud de Subsidio, pero que el Gobierno Federal recobrará el dinero concedido a manera de Subsidio del individuo con altos ingresos, a través del pago de contribuciones La manera en que este recobro se implementará en Puerto Rico aún no se ha aclarado por el IRS

Apelaciones en Casos de Denegación del Subsidio El Centers for Medicare and Madicaid Services (CMS) es una división del Departamento de Salud Federal, y está a cargo de revisar las determinaciones de los patronos al denegar el beneficio del Subsidio El proceso se comienza llenando un formulario de revisión expedita especialmente diseñado para esos fines, el cual se puede obtener en la página www.continuationcoverage.net El formulario se presenta ante una entidad privada contratada por CMS para esos fines, con el nombre de MAXIMUS Federal Services (www.maximus.com)