INFLUENZA: ROL DE LOS SERVICIOS DE SALUD Blga. M.Sc. Yvonne Torres INFLUENZA: ROL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Vigilancia de influenza Antes de la pandemia de 1918, el virus A/H3 presentó mayor actividad. Repentinamente el A/H2N2 muta y se inicia la pandemia Actualmente el A/H5N1 es el virus candidato a iniciar una pandemia. Circulan menos frecuentemente A/H7 y A/H9.

¿Por qué es importante hacer la vigilancia centinela de influenza? La influenza es un virus que infecta: Aves Mamíferos Humanos Consecuencias Muerte de aves, pérdidas económicas, escasez de alimento para los humanos. Peligro para varias especies de animales Amenaza de una pandemia humana.

Influenza Familia: Orthomixoviridae Genoma: ARN, lineal, 8 segmentos Envoltura: lipoproteica Forma: Esférica, simetría helicoidal Tipos: A llamada aviar, B sólo en humanos y C. Antígenos de superficie: 16 hemaglutininas(HA), 9 neuroaminidasas (NA) glucoproteínas

Influenza:Mutaciones Drift, mutación puntual de la HA y/o NA de la influenza A y B, 1% de cambio en los aa. Shift mutación, virus nuevo de Influenza A mutación de la HA y/o NA de alrededor del 50% en la secuencia de los aminoácidos Subtipos de influenza en humanos A/H1N1, A/H2N2,A/ H3N2, A/H1N2, A/ H5N1, A/H7N7, A/ H7, A/H9

INEI-Malbrán , Argentina HA NA A/ Vietnam / 55 / 2004 ( H5N1) Subtipo viral Año de toma de la muestra Identificación dada por el laboratorio que procesó la muestra Ciudad donde se toma la muestra Tipo viral INEI-Malbrán , Argentina

Virus Influenza Aviar Las aves sirven como reservorio de los genes de influenza A para la población humana Las aves infectadas son asintomáticas. Excretan altos títulos de virus en sus heces. Antes de 1997, los virus de la influenza aviar parecían estar limitados en su habilidad para infectar humanos directamente.

Aves Humanos A) Infección Directa B) Pasaje en un huésped intermediario sin reasociación Virus influenza A Aviar Virus influenza A Humano C) Reasociación en un huésped intermediario

ORIGEN DEL VIRUS HONG KONG H5N1 A/Ganso/Guangdong/1/96 (H5N1) A/Anade/HK/W312/97 (H6N1) A/Codorniz/HK/G1/97 (H9N2) OR A/Anade/HK/W312/97 (H6N1) HA NA Genes Internos A/Hong Kong/97 H5N1

Influenza A (H5N1) en Hong Kong Mayo - Diciembre 1997 18 casos confirmados:16 por aislamiento viral, 2 por seroconversión 6 muertos Brotes concomitantes de enfermedad por A(H5N1) en aves de corral. A/goose/Guangdong/1/96(H5N1). HPAI ( influenza aviar de alta patogenicidad) para pollos, pero no para patos. Todos los genes de los virus A(H5N1) eran derivados de virus de influenza aviar. No hubo evidencia de reasociación con virus influenza humanos.

Influenza A (H5N1) en Hong Kong desde diciembre 2002 Reemergencia de influenza A(H5N1) en aves en Hong Kong Marcado drift antigénico que se traduce en HPAI para patos y otras aves acuáticas Trasmisión entre aves por la vía traqueal. Alta letalidad en aves silvestres , compromiso neurológico y rápida diseminación 3 casos en humanos en Hong Kong, 2 muertes

INFLUENZA AVIAR Propagación del virus en aves salvajes El virus de la influenza aviar (AI) introducido en la bandada, puede ser diseminado de una ave a otra por contacto directo o por transmisión mecánica a través del estiércol. ¡Solamente un gramo de estiércol contaminado contiene suficiente virus para infectar a 1 millón de aves A temperaturas de 22°C los virus AI ( aviar influenza) pueden sobrevivir 4 días. En el estiércol y en el agua a temperaturas frías son viables por 3 horas. En productos o ambientes congelados, el virus puede sobrevivir indefinidamente. Se inactiva el virus a 56°C por 3 horas ó a 60°C por 30 minutos

INFLUENZA AVIAR

Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO, 29 January 2007 Country   2003 2004 2005 2006 2007 Total cases deaths Azerbaijan 8 5 Cambodia 4 2 6 China 1 13 22 14 Djibouti Egypt 18 10 19 11 Indonesia 12 56 46 81 63 Iraq 3 Thailand 17 25 Turkey Viet Nam 29 20 61 93 42 32 97 116 80 7 270 164 Nigeria 2 2 ?? Total number of cases includes number of deaths. WHO reports only laboratory-confirmed cases. All dates refer to onset of illness.

¿PODRIAN PRESENTARSE CASOS HUMANOS DE INFLUENZA PROVENIENTE DE AVES? En sudamérica se han aislado virus de la influenza aviar. No se han tenido casos humanos por contacto con aves infectadas Se tienen evidencias de presencia de aves infectadas por virus de la influenza.

INFLUENZA AVIAR EN SUDAMERICA Mayo de 2002 Provincia de San Antonio- Chile: Brote de HPAI en gallinas reproductoras y pavos. Se identificó un virus H7N3 de alta patogenicidad. Bolivia Octubre de 2001, Lago Titicaca, La Paz, Bolivia. A/CinnamonTeal/Bolivia/4537/01(H7N3) Brasil Investigation of influenza in migrating birds, the primordial reservoir and transmitters of influenza in Brazil Braz J Microbiol vol.36 no.1  São Paulo Jan/Mar. 2005 Uruguay Marine mammalians, Isla de lobos. Arbiza et al Rev Arg Microbiol 2005. 37 (S1): 32 Argentina Bahía Esperanza, Península Potter, isla 25 de Mayo, Punta Armonía, isla Nelson, islas Shetland del Sur

B/Beijing/184/ 93. Pygoscelis papua Pygoscelis antarctica Pygoscelis adeliae B/Beijing/184/ 93. Oceanites oceanicus Catharacta lonnbergi REGION MUESTREADA Alrededores de la Base Antártica “Bahía Esperanza” (63º24’S, 56º59’W). Larus dominica Chionis alba Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina RESULTADOS DEL DIAGNOSTICO DE INFLUENZA A -Se detectaron anticuerpos en aves antárticas que indicaron contacto con el virus influenza. -Los anticuerpos detectados correspondieron a infecciones producidas por virus de los subtipos H1 H3, H7 y H9. -Ningún ave presentó anticuerpos para el subtipo H5. -La presencia de anticuerpos contra los antígenos H1 en pichones indica la posible adquisición local de la infección. -La ausencia de anticuerpos contra H3, H7 y H9 en pichones indicaría que el contacto con estos virus en las aves adultas se produjo fuera del área de estudio. Dra. Elsa G. Baumeister INEI-Malbrán , Argentina

Los receptores de la Influenza pueden determinar el rango de huéspedes Humanos: Acido N-acetilneuraminico 2,6, Galactosa Aves: NeuAc-a 2,3,-Gal Cerdos: NeuAc- a 2,6,-Gal y NeuAc- a 2,3,-Gal Ito T, J Virol 1998 M. Cs. Yvonne Torres

Distribución de los receptores Ac. Neu -  2,6,-Gal y Ac Distribución de los receptores Ac.Neu -  2,6,-Gal y Ac. Neu-  2,3,-Gal en el aparato respiratorio del hombre Mucosa nasal Senos Paranasales Bronquio En verde receptores del Ac. Siálico unido a la gal. por enlace  2,6 Bronquiolo Alveolo En rojo receptores del Ac. Siálico unido a la gal. por enlace  2,3 Shinya Kyoko et al: Nature, Marzo 2006

ESQUEMA DE UN MONÓMERO DE HA Sitio B Sitio de unión al receptor Sitio D Interfase Cabeza Globular Sitio A Sitio E Eje Interfase Tallo Fibroso Sitio C “loop” N HA2 Péptido fusión C HA1 N HA1 C BHA2 Sitio de corte de la bromelanina Externo Membrana Interno C HA2

DIAGNOSTICO DE INFLUENZA EN HUMANOS

CRITERIOS DE INCLUSION Fiebre > 38°C Tos Dolor de garganta Rinorrea clara Para aislar el virus la muestra debe ser obtenida dentro de los tres primeros dias de iniciados los síntomas

Diagnóstico de Laboratorio Humanos Aislamiento viral – “Gold Standard” Identificación por Inmunofluorescencia Métodos moleculares – PCR Pruebas serológicas Pruebas rápidas Aislamiento viral – “Gold Standard” Identificación por inhibicion de aglutinacion o imunofluorescencia Requiere tiempo y mucho trabajo Identificacion por imuno fluorescencia Metodos moleculares – PCR Sensitive and specific Technically difficult Potential contamination issues Expensive (reagents and equipment) Pruebas serologicas Both acute and convalescent sera are needed Neutralization Technically difficult, requires live virus, confirmation by Western blot desirable ELISA Rapid diagnostic tests Results in ~ 30 minutes Variable sensitivity and specificity Confirm results by virus isolation

Método Tiempo Costo/ Muestra Pericia Ventajas Desventajas Aislamiento viral 2-7 días $ $ 130/ 7 virus +++ Virus entero Bajo costo Requiere virus infeccioso Equipo especializado IF 2-4 horas $ 75/7 virus Velocidad Detección en paralelo de set de virus Requiere células intactas Falta del virus viable Pruebas de diagnóstico rápido <2 horas 17/1 virus +/- No instalaciones especializadas Baja Pericia Costo Sensibilidad PCR 1-1.5 días $$$ +++++ Análisis molecular

TRANSPORTE DE MUESTRAS DE INFLUENZA DENTRO DE LA CIUDAD

ENVIO DE MUESTRAS DE INFLUENZA EN HIELO SECO

COORDINACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD HUMANA Y ANIMAL Vigilancia centinela de influenza humana Vigilancia centinela de influenza en aves y porcinos. Trabajar en coordinación para vigilar las aves y los trabajadores de granjas avícolas y porcinas. Vigilancia de humanos en contacto con aves salvajes. Implementar sistemas de comunicación para la toma de decisiones y evitar la diseminación

1918:PANDEMIA DE INFLUENZA A/H1N1

Red de Vigilancia de Influenza OMS SELECCIÓN DE LAS CEPAS DE LA VACUNA Centros Centinelas (Médicos, Hospitales, centros de salud) Centros Nacionales de Influenza (116 Laboratorios Nacionales (NICs en 87 Países)) Centros Colaboradores de Referencia de la OMS (Londres, Atlanta, Melbourne, Tokio) Organización Mundial de la Salud (OMS - Ginebra)/Flunet PRODUCTORES DE VACUNA

GRACIAS