CATETER CENTRAL DE ACCESO PERIFERICO Angela Maria Martinez Cardona

P.I.C.C. Cateter largo, blando y flexible. Sitios de Insercion: Venas fosa antecubital, craneo, yugulares o venas de MsIs. Tiempo de permanencia de 5-7 años. Tratamientos que duran de 5 dias - 2 meses.

Precaucion Antes de usar un P.I.C.C, confirmar ubicacion de la vena cava superior (VCS) mediante rayos X. (NAVAN/AVA 1998). Calibres varian 16-18 y largo de 8-65 cm. Si no alcanza a llegar a la VCS, la posicion es sudoptima y recibe otra denominacion.

COLOCACION PERFECTA Es aquella donde la punte del P.I.C.C, “flota” en la porcion superior del tercio medio de la VCS con la auricula derecha. Cateteres de introduccion de linea media (Midlines) se alojan entre 7-20cmpor sobre el sitio de insercion, en la zona proximal de la extremidad. (Ttos 2-4 sem, osmolaridad de 500mOsm-pH 5-9). No recomendados para Ttos cronicos, no requieren confirmacion por rayos X.

CUANDO SE NECESITA DE CONFIRMACION POR RAYOS X? Dificultad para pasar o deslizar el cateter. Dolor o incomodidad una vez colocado. Imposobilidad de obtener un retorno libre de flujo de sanguineo. Imposibilidad de irrigar el cateter con facilidad. Dolor, incomodidad,sensacion de Frio o borboteo durante la irrigacion.

LISTA FARMACOS IRRITANTES Aciclovir pH 10.5 Dopamina pH 2.5 Pentamidina pH 4.09 Penicilina pH 10 Doxiciclina pH 1.8 Fenargan pH 4.0 Anfotericina B Eritromicina Potasio pH 4.0 Hipertonico Bactrim pH 10 Ganciclovir pH 11 Rocefin Hipetonico Mezcla Cipropraxin pH 3.3 Lidocaina Tobramicina ph 3.0 Dilantina Ph 12 Morfina ph 2.5 TPN Y PPN Hipertonicas Dobutamina pH 2.5 Nafcilina pH 10 Vancomicina pH 2.4

COMPLICACIONES Flebitis quimica Trombosis Venosa Embolia Fragmentos / Gaseosa Puncion arterial Latido Irregular

CASOS EN LOS QUE SE INDICA UN P.I.C.C Acceso periferico inadecuado: *Recien nacidos y niños con necesidad continua de terapia IV (5-7 dias o mas). *Dos cateteres perifericos IV equivalen a un cateter delinea media, si un niño requieres mas en 24/h, utilice un P.I.C.C Si se necesita un CVC y el paciente tiene leucopenia. Pacientes no aptos para anestesia general para colocacion de otros cateteres CVC.

Heridas o lesiones en el pecho, cuello, quemaduras y traqueotomias, dermatitis u otras patologias que descartan acceso a un CVC. Infecciones previas con CVC. Ubicacion geografica: Atencion domiciliaria. RN peso inferior a 1.500g RN que no pueden tomar nutricion enteral. RN con TGI, trastornos cardiacos congenitos o anomalias en las extremidades.

CONTRAINDICACIONES Falta de vena antecubital o venas perifericas alternativas. Neuropatia periferica, afeccion circulatoria, quemaduras o radiacion a lo largo del cateter. Antcedentes de trombosis. Dermatitis, hematomas que eviten el acceso. Lesion o infeccion en alguna extremidad (Osteomelitis). Sepsis.

VENTAJAS Riesgos mas bajos de sepsis y menos invasivo. Son apropiados para cualquier entorno. Se elimina riesgo de neumotorax. No hay restriccion al tipo de terapia, siempre y cuando la punta este en la VCS o VCI. Menor manipulacion Costo-efectivos en terminos de tiempo y uso.

DESVENTAJAS Coagulos , oclusion, ruptura o infeccion. Consentimiento informado. Se necesitan tecnicas e irrigacion con presion positiva turbulenta para mantener la permeabilidad y flujo adecuado.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Neonatos y Bebes Prematuros: Termorregulacion Sistema inmunologico Integridad cutanea Regulacion neurologica (sobreestimulacion) Equilibrio nutricional. Necesitan de los demas para satisfacer sus necesidades.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Bebes (0-2 meses): Dependen de los demas para satisfacer sus necesidades. Voz suave. Tranquilice el bebe. Utilice juguetes. Tiempo de memoria corta. Alimentacion. Confianza Vs Desconfianza.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Niño Pequeño (1-3 años): Mayor movilidad, auto-descubrimiento, la etapa del “NO” y la ansiedad provocada por la separacion. Llora, patalea,pellizca,pelea. Egocentricos Juguete especial Expliquele lo que va a pasar. Regalo recompensa. Autonomia Vs Vergüenza

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Niños Preescolares (3-6 años): Tienen fantasias y pensamientos magicos basados en lo que pueden comprender. Poseen temor a procedimientos que pueden cortarlos, lastimarlos o causar una perdida de sangre. Investigan. Deje verle el materia. Expliquele lo que va a pasar. No le prometa cosas. Internacion / castigo. Regalo recompensa. Iniciativa Vs Culpa

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Niños Escolar (6-12 años): Se enfrentan con la posibilidad del fracaso. La autoestima se construye. Sensacion de desamparo e impotencia. Establezca limites. Sea claro con lo que va suceder y cuando. No le mienta. Pidale que le ayude. Miedo a la muerte. Laboriosidad Vs Inferioridad

CRECIMIENTO Y DESARROLLO Adolescentes (13-18 años): Independencia y emancipacion. Palabras de aliento y elogio. Pidale que asuma responsabilidades. Son muy pudorosos, permita que elijan. Tratelos con calma y tranquilicelos. Disponga de tiempo para que pregunten. Escuche sus preocupaciones. Expliqueles todo el procedimiento. Identidad Vs Confusion de Identidad

ANATOMIA DE LAS VENAS Y VALVULAS Vena Basilica, Mediana y Cefalica. Figura 1. Anatomía vascular del brazo. 1: arteria radial; 2: arteria cubital; 3: arteria interósea; 4: arteria humeral; 5: vena cefálica; 6: vena mediana antecubital; 7: vena basílica; 8: vena subclavia; 9: vena yugular externa; 10: vena yugular interna; 11: vena cava superior.

ELECCION PUNTO DE INSERCION Vena temporal o auricular: RN (0-6 meses). Vena axilar: RN con radiologo. Vena safena interna y externa: (0-Gatean). Venas yugulares externas: Embolismo gaseoso, anestesia. Vena femoral: Profunda/ Evite en ptes cardiacos. Vena poplitea: Facil prematuro/ TVP.

COMO TOMAR LA MEDIDAS Longitud total del cateter = longitud de introduccion + porcion del cateter que queda por fuera del cuerpo. Elija el punto para la introduccion. Extienda el brazo del pte a 45-90 grados del cuerpo. Localice la zona clavicular, cerca de la hendidura del muslo esternocleidomastoideo. A la altura del primer espacio intercostal, baje hacia el esternon (1 dedo de ancho), acercandose a la linea de la tetilla.

PRECAUCIONES UNIVERSALES Consentimiento informado Procedimiento esteril Lavado de manos quirurgico Bata, guantes esteriles, tapabocas, campos esteriles, gafas, gorro. Tenga dos cateteres a la mano. Equipo de prolongacion Torniquete / cinta metrica Tapon Gasas Paños adicionales Kit introductor, adicional Clorhexidina SSN al 0.9% Jeringa 1 cc Premedicaciones Cinta adhesiva

PROCEDIMIENTO Determine si se requiere un P.I.C.C. Evalue las venas del paciente. Elija el cateter apropiado. Seleccione el dispositivo introductorio. Mida el brazo. Reuna los materiales Contemple la premedicacion Posicion correcta del paciente Prepare el cateter Prepare las jeringas de irrigacion Limpie 8 cm por encima y por debajo del sitio de insercion. Coloque campos esteriles Cambie sus guantes Coloque el introductor Espere que tenga retorno sanguineo Sostenga y estabilice el introductor Gire el cateter con un pinza Con cuidado quite el dispositivo de introduccion Quite la guia metalica Aspire para que la sangre retorne Asegure el cateter Verifique la ubicacion de la punta del cateter con rayos X Hable con el paciente y los padres Documente

CONSEJOS Coloque calor humedo en la extremidad antes de introducir un P.I.C.C. Mantega un angulo bajo para insertar el dispositivo. Inserte en introductor un poco por debajo de la mejor parte de la vena. La piel debe estar tensa para estabilizar la vena. Mantenga la alineacion con la vena.

CUIDADO Y MANTENIMIENTO No iniciar procedimientos radiologicos. No infundir con jeringas de menos de 5cm. No tomar presion arterial en el brazo del cateter. No realizar venopunciones. En cateteres 2Fr irrigar c/8h. Los vendajes se cambiaran 1 vez por sem.

COMPLICACIONES CON LA INTRODUCCION Puncion arteria Arritmia cardiaca POSTERIOR A LA INTROCUCCION CON LA INTRODUCCION Puncion arteria Arritmia cardiaca Daño del nervio Dificultad para deslizar el cateter. Flebitis (7-10 dias) Oclusion y formacion de coagulos Trombosis y trombosis venosa profunda Hemorragia Infeccion Embolos gaseosos Embolos en el cateter Posicionamiento incorrecto y migracion

Cuidados de Enfermería Controlar diariamente el estado del catéter para tomar medidas por si presenta obstrucción, rotura o salida accidental. Cambiar el sistema difusor cada 24 h y la llave de tres pasos cada 48 h, para evitar residuos de los líquidos que pueden provocar tromboembolismo y para evitar las infecciones desde las conexiones. Realizar curas del sitio de punción con alcohol al 76 % en días alternos, cambiar diariamente los apósitos de gasa estéril. Verificar periódicamente la adecuada inmovilización del miembro y su coloración. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar la obstrucción. Lavar el catéter antes y después de la administración de fármacos, para evitar los residuos. Realizar la administración de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión, la presión no debe exceder de 1,0 Bar (760 mm Hg) y las inyecciones deben ser lentas no excediendo la presión máxima de 1,2 Bar (912 mm Hg), para evitar la rotura del catéter. Evitar tracciones del catéter para que no se salga de la medida.

Cuidados de Enfermería En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter. Comprobar permeabilidad del catéter. Evitar reflujo de sangre por el catéter para eliminar la posibilidad de obstrucción. No utilizar la vía del catéter percutáneo en la administración de sangre total, concentrado de hematíes, extracciones de sangre, medición de presión venosa central y macromoléculas en general, debido al grosor del catéter que favorecería la obstrucción del mismo y su retirada. Examinar diariamente el sitio de inserción en busca de: Signos de infección (en este caso retirar el catéter) Desplazamiento (realizar nueva fijación del catéter) Hemorragia (comprimir la región o adm vitamina K, 3 mg) Filtración (retirar el catéter).