Módulo de formación del personal sanitario de hospitales para combatir el tabaco Nico-hosp Versión 2001

El papel del personal sanitario en el abordaje y tratamiento del fumador El pasado En Francia tradición del abordaje médico en la deshabituación tabáquica En los EE.UU. tradición del abordaje por psicólogos clínicos En el norte europeo tradición tradición del abordaje por personal de enfermería El presente TSN de libre dispensación (posible automedicación) TSN disponibles en los hospitales El futuro Todo el personal sanitario como eje primordial de información. El tabaquismo: diagnóstico de enfermería como médico El tabaquismo en pacientes hospitalizados: El personal de enfermería y el resto de los profesionales de la sanidad son los que están mas cerca del paciente.

Las 23 enfermedades vinculadas al tabaco BOCA & FARINGE • Cáncer CEREBRO • Accidente vas. cerebral CORAZÓN • enfermedad coronaria LARINGE & TRÁQUEA • cáncer • inflamación (laringitis) ESÓFAGO & ESTOMAGO • cáncer • úlcera PULMÓN • cáncer • enfisema • bronquitis crónica ÚTERO & OVARIO • infertilidad • aborto • retraso crecimiento • menopausia precoz • cáncer de cervix PANCREAS • cáncer AP URINARIO • cáncer riñón • cáncer vejiga TESTÍCULOS • disminución fertilidad impotencia HUESOS •osteoporosis PIEL y FÁNEROS • color gris, opaco ARTERIAS PERIFÉRICAS • Arteritis de Mb inferiores

Recoger la historia del fumador La historia clínica de un fumador debe incluir: Cantidad de cigarrillos consumidos a diario Antigüedad del tabaquismo (edad de inicio, inicio regular, cantidad de años fumando, etc..) Tipo de consumo: frecuencia, factores desencadenantes del consumo Nivel de dependencia (Fagerström), Intentos previo de abandono Además se deben incluir aspectos médicos como: Enfermedades y otros factores de riesgo Historia familiar Utilización de medicamentos

Incluir el tabaquismo en la historia clínica El tabaquismo debe anotarse al lado del peso y de la presión arterial en la historia clínica: No fumador, fumador, ex fumador (antigüedad). Situación actual, edad de inicio, duración y cantidad . Tiempo que pasa entre el despertar y el primer cigarrillo. Intentos de abandono y causas del fracaso. El enfermo debe saber que al personal sanitario le interesa este problema tanto como cualquier otro Marcar la historia puede ser eficaz.

Los estadios de preparación para dejar el tabaco No recomienza Mantiene fumador satisfecho Recomienza Abandona Trata de abandonar Proyecta abandonar Decide abandonar Preparación Fuente: Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Qué hacer en función del estadio de preparación para dejar el tabaco No listo Dubitativo Listo Mantiene Recaída ¿QUÉ HACER? Breve información para dejar el tabaco. Ofrecer volver a hablar de ello. Sopesar pros y contras del tabaco. Hablar del problema del tabaco, por ejemplo: salud, abandono, aumento de peso, efectos sobre la salud. Esta fase puede ser larga Ofrecer volver a hablar de ello Preparación: aprovechar de la hospitalización para inciar el abandono o fijar con el paciente un día Seguimiento para prevenir las recaídas. Volver a hablar sobre los beneficios del abandono del tabaquismo (muchos ex fumadores recaen durante el primer año)

Breve consejo para dejar de fumar ¿Fuma usted? ¿Quiere dejar de fumar? ¿Por qué? ¿Qué es lo que no le gusta del tabaco? Compare las razones para dejarlo y para continuar ¿Cuál es su motivación para dejar de fumar ahora? ¿Hasta qué punto tiene confianza en su capacidad para dejarlo? ¿Qué podemos hacer juntos para aumentar su motivación y su confianza? Seguimiento: cada nueva entrevista. hablar del tabaco Fuente Conferencia Consenso Tabaco, Edimark 1998 pág 53

Sopesar los pros y contras del abandono del tabaco en 4 etapas etapa 1: preguntar:   etapa 2: preguntar etapa 3: etapa 4: preguntar "¿Qué le gusta a usted del tabaco?" "¿Qué no le gusta a usted del tabaco?"" resuma lo que haya comprendido de los pros y contras del paciente ”¿Cuándo cree que es un buen momento para dejarlo? "

¿Qué preguntar a un paciente cuando ingresa? ¿Fuma usted? no sí ¿Desea aprovechar su hospitalización para dejar de fumar? sí no ayuda a la deshabituación ¿Puede estar sin fumar durante su hospitalización? sí no Avanzar en estadíos hacia el abandono Proponer TSN

Puntuación de dependencia simplificada Estas 2 preguntas son las más importantes del cuestionario de dependencia de la nicotina de Fagerström del que constituyen el 60% de la puntuación. Las preguntas pueden ser hechas por el facultativo conociendo las puntuaciones de las respuestas y haciendo el cálculo mentalmente ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos  3 De 6 a 30 minutos  2 De 31 a 60 minutos  1 Menos de 60 minutos  0 2. ¿Cuántos cigarrillos,en promedio, fuma usted al día? 10 o menos  0 11-20  1 21-30  2 31 o más  3 Interpretación 0-2 no o poco dependiente 3-4 dependiente 5-6 muy dependiente

Interacción tabaco / anticonceptivos El riesgo de accidente vásculo- cerebral aumenta en mujeres jóvenes que fuman y toman estrógenos También se incrementa el riesgo de tromboflebitis No se debe fumar si se está tomando la píldora

¿Cómo identificar las zonas de fumadores ¿Cómo identificar las zonas de fumadores? Señalización e información al público en un hospital sin tabaco 1. Mostrar la declaración institucional de compromiso de “Hospital sin tabaco” en un lugar visible 2. Señalar correctamente todas las zonas donde esta prohibido el consumo de tabaco en el hospital 3. Distribuir a los pacientes, a sus familias y a los visitantes folletos que contengan información sobre los riesgos para la salud vinculados con el consumo de tabaco. Fuente: Méndez E. Hospitals sense fum: un model de acció institucional concertada. Annals de Medicina 1999; 82:117-118.

Farmacocinética de la nicotina nicotina plasmática ng/ml 25 según Russel Cigarrillo Spray Nasal Chicle 4 mg. Parche 21 mg. Inhalador Chicle 2 mg. 0 30 60 minutos

Analizador de CO espirado El nivel de CO espirado está en correlación directa con el CO unido a la hemoglobina (HbCO = carboxihemoglobina) El nivel de CO espirado refleja de forma adecuada el consumo de tabaco reciente (hay que tener otras posibles fuentes de CO: parking, fugas en calentadores de agua, incendio, contaminación extrema, etc.). La vida media del CO en el organismo es de unas 6 horas.

Las etapas del análisis del CO 1- Verificar el cero (30 segundos en el aire de la habitación). La cifra obtenida debe encontrarse entre -5 y + 5 (algunos aparatos dan un cero automático). Si la cifra se sale de este intervalo hay que revisar la máquina (o verificar si la la sala en la que nos encontramos está contaminada). Para las cifras al aire libre comprendidas entre -5 y + 5, hay que ajustar a la cifra medida en el fumador con el valor del obtenido en el ambiente (por ejemplo si el coeficiente de CO en la habitación es de 2 ppm y el valor medido en el fumador es de 14, el coeficiente de CO espirado será de 14-2 = 12 ppm). 2- Utilizar una boquillas de un solo uso 3- Hacer una inspiración profunda, después una apnea de 15 segundos, después espiración suave, lo más prolongada posible (“vaciando totalmente los pulmones"). La lectura se hace 30 segundos después de terminada la espiración. La medición se hace en parte por millóns (ppm) (algunos aparatos convierten el contenido en HbCO equivalente). 4- Después de la medición hay que retirar la boquilla y agitar suavemente el aparato si se quiere hacer una segunda medición (En todo caso hay que esperar en torno a 2 minutos para el retorno al cero)

Uso del TSN en el medio hospitalario Ejemplo de cálculo de la dosis inicial basada en el test de Fagerström Fuma 10-19 cig/día 20-30 cig/día > 30 cig/día chicles No a diario Nada o chicles Nada o chicles No por Nada o Chicles Chicles gran parche la mañana < 60' después Parche grande± chicles Parche grande de levantarse chicles Parche grande ± chicles < 30' después Parche grande ± Parche grande de levantarse chicles < 5' después Parche grande ± chicles Parche grande ± chicles Parche grande + medio ± chicles de levantarse

Consejos para el uso del chicle Los chicles deben ser puestos a disposición de todo paciente fumador El paciente fumador debe: Ser instruido para que use el numero suficiente de chicles de forma que controle el síndrome de abstinencia. Masticar el chicle lentamente, con la frecuencia que hubiera utilizado para cada calada de un cigarrillo. El chicle debe durar aproximadamente 30 min. Ser instruido para que tire el chicle usado en un lugar seguro, con el objeto de evitar que un niño pueda cogerlo, ya que contiene nicotina residual. Anotar el número de chicles utilizados diariamente, por si fuera necesario modificar las dosis empleadas. Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.

Consejos para la colocación de los parches Deben aplicarse por las mañanas sobre piel limpia y seca. Si se están utilizando parches de 24 horas, debe retirarse el parche del día anterior. Su tamaño (30, 20 o 10 cm2) determina la dosis de nicotina. La ubicación debe cambiarse diariamente. Utilizar tijeras para sacar el parche de su embalaje. Evitar tocar la parte adhesiva del parche. Procurar evitar dejar un parche húmedo demasiado tiempo, aunque resista el efecto del agua. Si el parche se despegase, puede volver a pegarse de nuevo. Una vez utilizado debe tirarse en un lugar seguro, para evitar que un niño pueda usarlo para jugar (elevada dosis de nicotina residual). Se debe desaconsejar, pero sin dramatizar, el consumo de cigarrillos durante el tratamiento.

Características del síndrome de abstinencia Necesidad de fumar, nerviosismo, irritabilidad asociada con la ausencia de nicotina. Dificultad para concentrarse (especialmente los primeros días) El TSN en dosis adecuadas reduce el síndrome de abstinencia +++ El análisis de estos aspectos resulta primordial para el ajuste de las dosis desde los primeros días. Si el síndrome persiste y el fumador es muy dependiente (Fagerström > 6), se debe aumentar la dosis a partir de las 48 horas.

Síntomas de sobredosis por nicotina Ningún síntoma asociado al síndrome de abstinencia así como ausencia total de la necesidad de fumar. Desde el primer día: - Náuseas - Palpitaciones, cefaleas - Boca "pastosa” (como si hubiera fumado demasiado) - Insomnio - Diarrea La disminución de la dosis lleva a la desaparición de los trastornos

Estudio comparativo: Bupropion - TSN Porcentaje de abstinentes 100% Efectos secundarios Buproprion 11,9% Nicotina 6,6% Bupropion+parche 80% parche 60% Placebo 40% 20% 0% 0 3 6 12 26 52 semanas Source : Jorenby NEJM 1999, 340, 685

Reducir el riesgo de una patología vinculada al tabaco El TSN se prescribe en pacientes ingresados por patologías vinculadas al consumo de tabaco, incluso cuando el paciente no lo demanda Permite una reducción del consumo (no compensada por una modificación de la manera de fumar) en : Pacientes afectados por patologías cardiovasculares Pacientes afectados por patologías respiratorias Mujeres embarazadas Pacientes antes de una intervención quirúrgica

El TSN en pacientes con patología cardiovascular El abandono del tabaco es una urgencia vital Fumador con patología coronaria: vasoconstricciones repetidas HbCO elevado --> riesgo ++ Mioglobina-CO Efectos benéficos inmediatos del abandono: Supresión del efecto vasoconstrictor Disminución del riesgo de trombosis Aumento de la fluidez sanguínea Mejor oxigenación La sustitución nicotínica es siempre menos peligrosa que la continuación del tabaquismo. El TSN Necesario en casos de tabaquismo persistente Mas seguro que el cigarrillo +++ Fuente: Conferencia Consensus 1998

Reducción de riesgo en una mujer embarazada Siempre es preferible una deshabituación sin TSN Sin embargo, es preferible la nicotina sola que un cigarrillo: los centenares de sustancias tóxicas del humo del tabaco, especialmente el CO, afectan seriamente al feto. Nicotina en el líquido amniótico: se debe utilizar preferentemente un tratamiento que no cubra las 24 horas del día: chicle o parche 16 horas.

Indicaciones del TSN en un fumador hospitalizado (2) El TSN evita que el fumador pueda ocasionar situaciones de riesgo (>40% de los incendios que se declaran en un hospital está relacionados con los cigarrillos) (fuente : AP-HP99). Además, el TSN puede conseguir que el paciente asuma que es adicto a una sustancia, la nicotina, y que el TSN evita el síndrome de abstinencia. Esta experiencia positiva puede facilitar la decisión definitiva del abandono a corto plazo

¿Qué hacer si vemos a un paciente fumar en el hospital? ¿Sabe usted que fumar está prohibido en el hospital? no sí Explicar la prohibición ¿Desea usted aprovechar de su hospitalización para dejar de fumar? sí no ayuda a la deshabituación Proponer TSN

Carta hospital sin tabaco Cada punto indica los pasos a seguir para conseguir un hospital sin tabaco. Una vez alcanzados los puntos 1 y 2, los demás puntos pueden desarrollarse en cualquier orden. Movilizar a los responsables de decisiones y sensibilizar a todo el personal. Informar a los pacientes y a los usuarios. Crear un comité de prevención del tabaquismo, definir una estrategia y coordinar las acciones. Establecer un plan de para formar al personal en como abordar el tabaquismo en el hospital Establecer las unidades adecuadas para tratar el hábito, tanto de pacientes como de trabajadores, garantizando el seguimiento al dejar el hospital Señalizar claramente las zonas donde se puede fumar, procurando que estén alejadas de las áreas clínicas y de recepción Desarrollar todo tipo de señalizaciones (posters, carteles, etc...) Suprimir toda incitación al consumo de tabaco (eliminar ceniceros, prohibir su venta...) Renovar y ampliar las campañas informativas, como constancia del compromiso institucional en la lucha contra el tabaquismo Asegurar la continuidad del programa y evaluar el mismo Primero convencer, obligar si es necesario (Tener paciencia ¡¡¡)

European adaptation will be developed with many contributor : : This training guide is base on the French Nicomède training module developed with the help of French Ministry of Health European adaptation will be developed with many contributor : : Belgium Michael Petiaux. Fares - Brussel Spane Galice Begoña Alonso. Direction Générale de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de Compostela Jorge Suanzes. Direction de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de Compostela Catalogne Pilar Roig. Hopital Sant Joan de Reus. Tarragona Esteve Salto. Direction Générale de la santé publique. Catalan Government. Barcelona Elvira Mendez. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona Tarsila Ferro. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona France Anne-Laure Douspis. AP-HP – European Network for Smoke-free Hospital. Paris Loïc Josseran. AP-HP - European Network for Smoke-free Hospital Paris Anne Marie Schoelcher AP-HP - Network for Smoke-free Hospital Paris Bertrand Dautzenberg. AP-HP - European Network for Smoke-free Hospital Paris