Hipertensión arterial y la mujer Ricardo León Fernández Ruiz Residente Cardiología Clínica Clínica Cardiovascular - UPB

Caso clínico Mujer, 59 años de edad. Atendida en el servicio de consulta externa. MC: dolor torácico. Sin antecedentes personales ni familiares de importancia. Al examen físico, buenas condiciones generales. Presión arterial 146/84, FC: 75 LPM, índice de masa corporal: 26 kg/m2 Auscultación en límites normales

Caso clínico Preguntas: Desde el punto de vista fisiopatológico que le está pasando? Tiene hipertensión? Cuales exámenes complementarios le solicita? Cuál tratamiento le inicia inmediatamente? Tiene riesgo de sufrir un evento cardiovascular? Cuando la vuelve citar?

Mortalidad cardiovascular Tendencias entre hombres y mujeres, 1979 – 2002 Datos OMS: - Mil millones de personas HTA. - HTA no controlada - 62% ACV - 49% enf coronaria Muertes por miles Años Hombres Mujeres

Prevalencia de hipertensión arterial en americanos por edad y sexo, 1999 - 2002 Hombre Mujer Porcentaje de la población Edad

Riesgo de sufrir hipertensión en mujeres mayores de 65 años 100 50 Riesgo de hipertensión 1952 - 1975 1976 - 1998 4 8 12 16 20 Años de seguimiento

Efecto de la menopausia en la presión arterial Premenopausicas Aumento mayor de 5 mmHg por cada década en la PAS comparando pre con peri o post menopausicas 150 Peri o postmenopausicas 85 140 Presión sistólica (PAS), mmHg 80 130 Presión diastólica, mmHg 75 120 70 110 65 30 40 50 60 70 30 40 50 60 70 Años Años

Fisiopatología La pérdida de estrógenos secundaria a la menopausia: Altera la compliance arterial. Aumenta los niveles de renina plasmática. Incrementa la sensibilidad al NaCl. Aumenta los niveles de noradrenalina. Deterioro de función endotelial. Independiente de los estrógenos, en la menopausia: Aumento de peso. Aumento de la presión arterial relacionado con la edad.

Fisiopatología Aumento de los niveles de noradrenalina 6.5 Reposo Tilt test Recuperación 6.0 5.5 Niveles de noradrenalina 5.0 4.5 N1 N2 H1 H2 N1: normotensas premenopausicas, N2: normotensas postmenopausicas H1: hipertensas premenopausicas, H2: hipertensas postmenopausicas

Fisiopatología Deterioro de la función endotelial Hombres Mujeres 40 30 20 10 1.3 % por año 2.8 % por año Flujo sanguíneo 2.1 % por año 1.5 % por año 10 30 50 70 90 Años Disminución de la respuesta a la vasodilatación mediada por acetilcolina

Efecto de la terapia de reemplazo hormonal Placebo Estrógenos Estrógenos + progestágenos 122 120 118 116 114 112 110 La terapia de reemplazo hormonal en mujeres normotensas no altera la presión arterial (gráfica). En mujeres hipertensas, no es claro el efecto, se recomienda seguimiento de la presión arterial Presión sistólica (PAS), mmHg 0 1 2 3 Años

Cambios en la clasificación de la presión arterial Categoría 6 JNC Categoría 7 JNC Optima < 120/80 Normal Normal 120-129/80-84 Limítrofe 130-139/85-90 Hipertensión > 140/90 Hipertensión Estadio 1 140-159/90-99 Estadio 1 Estadio 2 160-179/100-109 Estadio 3 180 / 110 Prehipertensión Estadio 2

Incidencia acumulativa de eventos cardiovasculares en mujeres Prehipertensión: Cambios en el estilo de vida Reducir la presión arterial Progresión a hipertensión Prevenir la hipertensión Limítrofe Incidencia acumulativa (%) Normal Óptimo Tiempo (años)

Definición de hipertensión (Hypertension Writing Group) Síndrome cardiovascular progresivo que se origina en etiologías complejas e interrelacionadas. Algunos marcardores tempranos del síndrome frecuentemente están presentes antes de que se presente la elevación de la presión arterial, por lo tanto la hipertensión no puede ser clasificada únicamente por unos limites de presión arterial. La progresión se asocia fuertemente con anormalidades funcionales y estructurales cardiacas y vasculares que dañan el corazón, los riñones, el cerebro y otros órganos que producen una morbi-mortalidad prematura

Definición de hipertensión (Hypertension Writing group) Normal Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Presión arterial > objetivo y/o Evidencia de EC Presencia de FR Presencia de marcadores Daño de órgano blanco No Y Ocasional Y No >1 0 – 1 Sostenido O Progresivo Múltiple >2 Signos tempranos Marcado O Avanzado Múltiple > 2 Presente

Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular Aumento en la edad (variable continua) PA elevada 130/85*. Fumar. Vida sedentaria. Glicemia > 100 mg/dl, resistencia a la insulin o diabetes*. Hria familiar (mujeres <50 años y hombres 60 años) Dislipidemia (LDL >130, TGL >150, HDL <40 hombres o <50 mujeres)*. IMC > 24 Obesidad abdominal (circunferencia de cadera 102 cm hombres, 89 cm para mujeres)* PCR ultra sensible elevada

Marcadores de enfermedad cardiovascular Presión arterial Perdida del descenso nocturno. Respuesta exagerada al ejercicio. Sensibilidad a la sal. Presión de pulso amplia. Cardiaco Hipertrofia ventricular leve. Incremento de la presiones de llenado. Disminución de la relajación sistólica. Oftálmico Cambios vasculares hipertensivos. Renal Creatinina elevada. Disminución de la tasa de filtración glomerular. Microalbuminuria. Vascular Disfunción endotelial.

Daño de órgano blanco Cardiaco Hipertrofia ventricular izquierda (moderada a severa) Disfunción sistólica o diastólica. Falla sintomática Infarto de miocardio Revascularización coronaria Enfermedad cerebrovascular ACV previo AIT previo Renal Albuminuria Enf renal crónica Previa diálisis o trasplante Vascular Enf vascular periférica Enf carotidea Aneurisma aórtico Presión de pulso > 65 mmHg

Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial 1976 -2000 Encuesta de salud y nutrición, % 1976-80 51 31 10 1988-91 73 55 29 1991-94 68 54 27 1999-2000 70 59 34 Conocimiento Tratamiento Control* * Presión sistólica menor 140 mmHg y diastólica menor 90 mmHg con tratamiento

Control de la presión arterial según la edad y la raza 70 Blanca no hispánica Negra, no hispánica México - americanos Tasas de control, % 35 40 - 59 > 60 Edad, años

Evaluación inicial de la paciente Tres objetivos: Evaluar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular que afecten pronóstico y para guiar el tratamiento. Causas de hipertensión secundaria. Evaluar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco y enfermedad cadiovascular.

Pruebas de laboratorio EKG Citoqco de orina Glicemia Hematocrito Potasio Calcio Creatinina Perfil lipídico

Riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular 60 PAS 120 PAS 180 50 40 cardiovascular a 10 años (%) Riesgo de enfermedad 30 20 10 Colesterol HDL Fumar Diabetes HVI 180 50 No 240 50 No 240 35 No 240 35 Si No 240 35 Si No 240 35 Si

Causas de identificables de hipertensión Buscarlas en: Edad, historia, examen físico, paraclínicos sugieren tales causas. Pobre respuesta a los medicamentos. PA empieza a aumentar después de estar bien controlada. Inicio súbito de la hipertensión.

Causas de identificables de hipertensión Diagnóstico Coartación de aorta Sind. De Cushing Medicamentos Feocromocitoma Aldosteronismo primario Hipertension renovascular Apnea del sueño Enfermedad tiroidea Test diagnóstico Angio TAC Historia Metanefrinas y normetanefrinas Niveles de aldosterona Estudio doppler Estudio del sueño TSH

Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales Nunca 211 35333 1.0 (referencia) Pasado 1193 167236 1.1 (0.9 -1.2) 1.2 (1.0 -1.4) Actual 163 28467 1.5 (1.2 – 1.8) 1.8 (1.5 – 2.3) Casos, n Personas año RR ajustado por edad e IMC RR multivariado El riesgo absoluto: 41.5 casos de HTA por 10.000 mujeres tratadas. La presión arterial retorna a niveles pretratamiento 3 meses después de la suspensión.

Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales Los AO pueden precipitar hipertensión maligna o acelerada. Aumento de susceptibilidad a la hipertensión Historia familiar. HTA inducida por embarazo. Enf renal. Edad mayor de 35 años. Duración del uso. Se relaciona con el componente progestágeno, no del estrógeno

Recomendaciones para el seguimiento basados en la presión arterial inicial sin daño agudo de órgano blanco Presión arterial inicial, mmHg Seguimiento recomendado Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Reevaluar en 2 años Reevaluar en 1 año Confirmar en 2 meses Presiones mayores (ej, 180/110 mmHg) evalúe y trate inmendiatamente o en una semana dependiendo de la situación clínica y complicaciones

Objetivos de la terapia Reducir la morbimortalidad cardio – renal. Los > 50 años alcanzan los niveles de PAD una vez alcanzan los niveles de PAS. El objetivo primario es controla la PAS. El número mágico es 140/90 mm Hg. Si sufre diabetes o enfermedad renal el objetivo es 130/80 mm Hg.

Cambios en la presión arterial según edad y raza 150 Presión Sistólica 130 Negras, no hispánicas Blancas, no hispánicas México americanas 110 mmHg 80 70 Presión diastólica 15-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Edad, años

Efecto del tratamiento sobre la mortalidad Después de la intervención Antes de la intervención Reducción PA Reducción de PAS mmHg 2 3 5 % Reducción en la mortalidad ACV EC Total - 6 - 4 - 3 8 - 5 - 4 -14 - 9 - 7

Tratamiento antihipertensivo Favorece medicamentos Muerte Muerte cardiovascular MACE Enfermedad coronaria ACV Falla cardiaca 0.7 0.8 0.9 1.0 Odds ratio

Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7) Modificaciones de estilo de vida No logra las metas (<140/90 mmHg) (<130/80 para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elección de droga inicial

Tratamiento de la hipertensión arterial (HWG) Modificaciones de estilo de vida No logra las metas (<140/90 mmHg) (<130/80 para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) No Elección de droga inicial

Modificaciones del estilo de vida Reducción aproximada de la Presión sistólica Modificación Recomendación Reducción de peso Peso normal (IMC 18.5-24.9) 5 - 20 mmHg Dieta DASH Frutas, vegetales, lácteos bajos grasa saturada y grasa total 8 - 14 mmHg Reducción de sodio 2.4 g de Na o 6 g de NaCl 2 - 8 mmHg Actividad física Caminar (por lo menos 30 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 - 9 mmHg Consumo moderado de alcohol 1 bebida por día (360 ml de cerveza, 150 ml vino) 2 - 4 mmHg Total = 21- 55 mmHg

Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7) Elección de droga inicial Sin comorbilidad Con comorbilidad Estadio 1 Diurético tipo tiazida para la mayoría. Considere IECA, BRA, CA, o combinación Estadio 2 Combinación de dos medicamentos (usualmente tiazida-IECA, o BRA, o CA Medicamento para la comorbilidad

Tratamiento de la hipertensión arterial (HWG) Comorbilidad o condición que se beneficie de un antihipertensivo específico No Si Diurético dosis baja (clortralidona) Si PA >20/10 mmHg sobre la meta, combine con Medicamento para la comorbilidad u otro anti-hipertensivo de la izda si la PA no está en los límites IECA o BRA Calcio antagonista Beta bloqueador O O Si PA todavía no está en la meta con 2 o 3 de estos, adicione Alfa-bloqueador O Bloq. aldosterona Si PA todavía no está en la meta con 1 o 2 de estos, adicione Alfa-agonista O Vasodilatador

Uso de antihipertensivos en la población mayor de 18 años, 19999 - 2002 70 50 30 10 Politerapia Monoterapia Porcentaje Diurético BB CA IECA Cualquier antihipertensivo

Tratamiento antihipertensivo Por lo general no hay diferencia de respuesta entre los géneros. Consideraciones especiales: IECA´s y BRA´s son contraindicados en mujeres que desean quedar en embarazo. Diuréticos disminuyen riesgo de fractura de cadera. Las mujeres pueden desarrollar más efectos adversos. Hipokalemia e hiponatremia por diuréticos. Tos por IECA. Edema de miembros inferiores por calcioantagonistas. Hirsutismo inducido por minoxidil

Medicamentos para tratamiento de hipertensión arterial y las comorbilidades Falla cardiaca Post IM Alto riesgo de EC Diabetes Falla renal crónica Prevención de recurrencia de ACV Diurético BB IECA BRA CA Ant Aldos

Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7 y HWG) No logró la meta de la presión arterial Optimizar la dosis, usar medicamentos adicionales hasta alcanzar las metas. Considere evaluación por especialista.

Monitoreo ambulatorio de presión arterial Situaciones clínicas en las cuales tiene utilidad: Sospecha de hipertensión de bata blanca. Resistencia aparente a los medicamentos. Síntomas de hipotensión secundaria a medicamentos. Hipertensión episódica. Asegurar la eficacia de la terapia. Identificar hipertensión nocturna Evaluar hipertensión con disfunción autonómica. Diagnóstico de prehipertensión sin daño de organo blanco.

Hipertensión arterial y embarazo Hipertensión crónica: Mayor de 140/90 Antes de la semana 20. Persiste más allá de la semana 12 postparto. Preeclampsia Mayor de 140/90 con proteinuria. Después de la semana 20. Puede progresar a eclampsia. HTA crónicas más preemclampsia Proteinuria después de la semana 20 en pte con HTA crónica. Incremento de proteinuria > 2 a 3 veces. Trombocitopenia. AST o ALT elevadas

Hipertensión arterial y embarazo Hipertensión gestacional HTA sin proteinuria después de la semana 20. Diagnóstico temporal. Puede llegar a preeclampsia. Hipertensión transitoria Diagnóstico restrospectivo PA normal después de la semana 12 postparto. Puede recurrir en futuros embarazos. Predice hipertensión en un futuro.