Embriología Tubo Digestivo Dr. Ricardo Molina Urra Anatomopatólogo BCM IV; USS Puerto Montt, Agosto 2010

Introducción Plegamiento cefalocaudal y lateral embrionario  parte de la cavidad del saco vitelino se incorpora al embrión  intestino primitivo (revestimiento endodérmico) Intestino primitivo desde cefálico a caudal  tubo ciego  intestino anterior y posterior Comunicación con el saco vitelino  conducto onfalomesentérico Intestino primitivo Intestino faringeo mb bucofaríngea a divertículo tráqueobronquial Intestino anterior Hasta origen del esbozo hepático Intestino medio Hasta tercio distal del colon tranverso Intestino posterior Hasta mb cloacal

Introducción Endodermo  revestimiento epitelial y parénquima glándulas anexas Mesodermo  tejido conectivo, adiposo, muscular, peritoneo Regulación molecular Diferenciación normal depende de una interacción entre componentes de meso y endodermo Genes expresados (proteínas) por las estructuras generan la expresión de otras SHH endodermico  inducción código HOX mesodermico  gradientes de organización y diferenciación en intestino medio y posterior

Introducción Intestino anterior  Tronco celíaco Intestino medio  Arteria mesentérica superior Intestino posterior  Arteria mesentérica inferior

Mesenterios Mantienen suspendidas estructuras del tubo digestivo en la cavidad abdominal Bicapas de peritoneo  rodean la estructura y se conectan con las paredes Organos rodeados por dos capas  peritoneales Organos solo revestidos en la cara anterior y apoyados en la pared posterior  retroperitoneales Ligamentos peritoneales  mesenterios  unen órganos entre si u órganos con la pared corporal Transcurren vasos, linfáticos, nervios Intestino anterior, medio y posterior (saco vitelino) comunicado con mesenquima de la pared abdominal posterior

Mesenterios 5ª semana gestación  estrechamiento del puente que los conecta  porción caudal del intestino anterior, medio y parte del posterior  conectados a la pared por el mesenterio dorsal Estómago  epiplón mayor Duodeno  mesoduodeno Colon  mesocolon Yeyuno e íleon  mesenterio Mesenterio ventral (derivado del septum tranversum) Región terminal del esófago, estómago y duodeno superior (epiplón menor) Hígado al desarrollarse en mesenquima del septum  divide mesenterio ventral Epiplón menor Ligamento falciforme (desde superficie hepática a pared ventral)

Intestino Anterior Esófago 4º semana  divertículo respiratorio en pared ventral del intestino anterior (en límite dorsal del epitelio faríngeo) Se separa del resto del intestino con formación del tabique traqueo-esofágico Al separarse completamente  primordio respiratorio + esófago Inicialmente es corto  con descenso cardiopulmonar  elongación progresiva Mesodermo esplácnico provee conectivo e inervación

Intestino Anterior Estómago 4ª semana  dilatación fusiforme Crecimiento desigual de la pared y cambios de posición de los organos adyacentes  cambios del eje viceral Eje longitudinal Rotación en 90º Lado izquierdo hacia delante / lado derecho hacia atrás N. vago izquierdo  inerva porción anterior / N. vago der  post Cara posterior crece > rápidez  curvaturas Eje A-P Bordes cefálico / caudal en un solo eje Rotación  píloro hacia la derecha y arriba / cardias hacia la izquierda y abajo

Intestino Anterior Estómago Mesenterios van cambiando Rotación longitudinal mueve mesogastrio dorsal a la izquierda  bolsa omental o transcavidad de los epiplones (espacio) Hojas del mesogatrio dorsal (mesodermo)  Bazo (5ª semana) Rotaión progresiva del estómago y el crecimiento del bazo  mayor desplazamiento del mesogastrio dorsal hacia la izquierda  se fusiona con peritoneo de la pared dorsal  desaparece Bazo  ligamento esplenorrenal y ligamento gastroesplénico

Intestino Anterior Fusión mesogastrio dorsal con pared posterior del cuerpo  posición páncreas Páncreas  desarrollado a partir del mesoduodeno dorsal  cola se extiende hasta el mesogastrio dorsal  esta al fusionarse con la pared  pancreas solo con revestimiento peritoneal en cara anterior  retroperitoneal Rotación gástrica anteroposterior  mesogastrio dorsal se elonga hacia abajo  forma un saco (2 capas) que se extiende cubriendo colon transverso y asas de intestino delgado  Epiplón mayor Epiplón mayor  fusión de capas  1 lámina  capa posterior se fusiona con cara anterior del transverso

Intestino Anterior Epiplón menor y ligamento falciforme originados en mesogastrio ventral Al crecer los brotes hepáticos  mesogastro adelgaza  peritoneo hepático Ligamento falciforme une superficie ventral hepática con pared anterior Posee vena umbilical  post natal oblitera  ligamento redondo Epiplón menor  extiende desde estómago, porción superior de duodeno hasta la superficie hepática Porción libre de E. menor (que une hígado y duodeno)  ligamento hepatoduodenal  hilio hepático

Intestino Anterior Duodeno Originado en porción caudal y cefálica de I. anterior y medio respectivamente (punto distal a la zona de aparición del esbozo hepático) Intestino anterior  Tronco celíaco Intestino medio  Arteria mesentérica superior 2º a rotación gástrica  duodeno con forma de “C” (gira a derecha) Crecimiento pancreático  desviación del asa al lado izquierdo Superficie derecha de mesoduodeno se fusiona con peritoneo adyacente Posteriormente desaparecen ambas capas del meso  duodeno (y páncreas)  retroperitoneales Bulbo duodenal persiste con peritoneo (mesenterio)  intraperitoneal Irrigación

Intestino Anterior Hígado 3º semana evaginación endodérmica del extremo distal del I.A Esbozo o divertículo hepático  células se introducen en el septo tranverso (mesodermo entre cavidad pericárdica y saco vitelino) A medida que las células proliferan, la unión del divertículo con el intestino anterior se estrecha  colédoco Colédoco presenta evaginación ventral  vesícula biliar y cístico Células epiteliales se mezclan con vasos onfalomesentéricos  sinusoides hepáticos Hepatocitos  endodérmico Sinudoides, células de Kupfer y tejido conectivo  mesodérmico 10º semana  10% peso corporal  Fx hematológica RN  5% del peso corporal  islotes hematopoyéticos aislados

Intestino Anterior Páncreas Formado de dos esbozos originados del endodermo duodenal Esbozo ventral Intima relación con el colédoco  cercanos anatómicamente Proceso uncinado y parte de la cabeza Esbozo dorsal En mesodermo dorsal Parte de cabeza, cuerpo y cola Conducto ventral y porción proximal del dorsal  Wirsung Wirsung junto al colédoco se introducen al duodeno (papila mayor) Porción distal del dorsal  Santorini Desmboca en papila menor 5º mes comienza secreción de insulina

Intestino Medio 5º semana  I.M suspendido de la pared dorsal por mesenterio corte y comunica con el conducto onfalomesentérico (C.O) Alargamiento rápido de intestino y mesenterio  asa intestinal primitiva En el vertice  comunica con saco vitelino por medio del C.O de lumen estrecho Porción cefálica  duodeno distal, yeyuno e íleon proximal Porción caudal  íleon distal, ciego, apendice, colon ascendente y 2/3 proximales del tranverso

Intestino Medio Hernia fisiológica Debido al crecimiento acelelrado de las asas intestinales primitivas y gran volumen del hígado fetal Cavidad abdominal demasiado estrecha para alojar las vísceras Asas primitivas se introducen al celoma del cordón umbilical (6ª semana)  hernia umbilical fisiológica

Intestino Medio Rotación En eje determinado por la arteria mesentérica superior Antihoraria vista desde anterior (en 270º) 90º durante formación de la hernia 180º al ingresar a la cavidad abdominal  localización definitiva Simultáneamente asa de I. delgado sigue creciendo  enrolladas Colon no participa de dicho proceso

Intestino Medio Retracción de las asas 10ª semana Probablemente dependiente de retracción del riñón mesonéfrico, disminución del volumen hepático y aumento de la cavidad abdominal Yeyuno proximal 1ª porción en retornar  lado izquierdo El resto se va situando hacia la derecha Esbozo de ciego (6ª semana)  dilatación en región caudal del asa primitiva  última estructura en regresar  localizada inicialmente en cuadrante superior derecho  desciende progresivamente a fosa ilíaca desarrollandose el colon ascendente Divertículo del ciego  apéndice  retrocecal

Intestino Posterior Origina tercio distal del colon tranverso, colon descendente, sigmoides, recto y tercio superior del conducto anal Revestimiento interno de vejiga y uretra Porción terminal se continúa con la cloaca Porción anterior de la cloaca se continúa con el seno urogenital Porción distal de la cloaca revestida por ectodermo Zona de union ecto-endodérmico  membrana clocal Tabique urorrectal separa al intestino posterior del seno urogenital Finales de 7º semana se rompe mb clocal y tabique urorrectal forma el cuerpo perineal En el adulto la zona de union entre ecto y endodermo  zona pectínea

MALFORMACIONES

Malformaciones Esófago Atresia esofágica (sin lumen)  polihidroamnios Fistúla traqueo-esofágica  2ª a desviación del tabique hacia dorsal Fístula distal con atresia esofágica: la porción esofágica superior termina en saco ciego; la porción inferior tiene una comunicación fistulosa con la tráquea (más del 90%). Fístula proximal con atresia esofágica: la porción superior del esófago está comunicada con la tráquea a través de una fístula; la porción inferior tiene un saco ciego por arriba, y está normalmente comunicada con el estómago por abajo (cerca del 1% de los casos) Fístula sin atresia esofágica: fístula entre esófago y tráquea (forma en H, cerca del 5% de los casos). Hernia hiatal congénita  falta en elongación esofágica  tracción gástrica hacia superior

Malformaciones Estómago Páncreas Divertículo de Meckel Estenosis pilórica Hipertrofia túnica muscula propia (circular) Lactante vomitador Vomitos violentos, frecuentes Asociados a bajo peso y tendencia a la deshidratación Tratamiento Qx Páncreas Páncreas anular Defectos en la rotación Rodea duodeno  puede existir obstrucción completa Tejido pancreático ectópico Más frecuentemente localizado en la mucosa gástrica y divertículo de Meckel Divertículo de Meckel persistencia conducto onfalomesentérico. A 40 - 100 cm de la válvula íleocecal. Presenta mucosa intestino delgado. Puede presentar mucosa gástrica o pancreática ectópica  complicación

Malformaciones Hígado y vías biliares Atresia biliar extrahepática 1 en 150000 RN vivos Mayoria presenta conductos permeables hacia proximal  Cx Grupo menor solo sobrevive con transplante Hipoplasia conductos biliares intrahepáticos 1 en 100000 RN vivos Ictericia prolongada Asociada e infección viral Genetica  Sindrome de Alagille (cromosoma 20) Colestasis crónica Cara triangular, hipertelorismo, ojos profundos, mentón puntiagudo, frente prominente, nariz caída Soplo cardíaco Anomalías vertebrales (vértebras en mariposa)

Malformaciones Defectos de la pared corporal Onfalocele Gastrosquisis 2,5 de cada 10000 naciemientos Herniación de vísceras Anillo umbilical agrandado Hígado, vesícula biliar, intestino delgado/grueso, estómago, bazo No retornan la visceras producto de la hernia fisiológica Cubierto por peritoneo Asociado a otras malformaciones (cardíacas, tubo neural) y alteraciones cromosómicas Gastrosquisis 1 de cada 10000 RN No asociadas a alteraciones cromosómicas ni otras malformaciones Defecto (anillo) lateral al ombligo No existe revestimiento peritoneal Puede existir daño intestinal (contacto con el liq. Amniótico y vólvulos) Mejor pronóstico en comparación a onfalocele Asociado a madreas cocainómanas

Malformaciones Asa intestinal Vólvulo Duplicaciones Rotación anormal Enrollamiento sobre su eje Compromiso circulatorio Duplicaciones Cualquier sitio el aparato digestivo Más frecuente en el íleon Evidenciados como divertículos pequeños hasta segmentos de gran longitud

Malformaciones Atresias y estenosis 1 de cada 1500 RN Pueden ocurrir a lo largo de todo el aparato Mayoría afecta al duodeno Colon, yeyuno e íleon en menor proporción Atresias porción superior del duodeno  falta de retunelización Atresias duodenales distales  accidentes vasculares  necrosis de la porción duodenal irrigada Perdida del segmento (50%) Cordón fibroso (20%) Estrechamiento o diafragma (20%) Estenosis/atresias múltiples (10%) Atresia en “cascara de manzana” 10% de atresias Yeyunal Porción proximal con atresia Porción distal enrollada alrededor de un resto mesenterico Intestino corto

Malformaciones Intestino posterior Atresia y fístula anorrectal 1 cada 5000 RN Anomalías desarrollo cloacal Porción posterior de la cloaca es pequeña  membrana posterior de la cloaca es corta  intestino posterior se desplaza a anterior Si el defecto es menor  abertura de int post. abre a vagina o uretra (fistula anorrectal baja) Defecto mayor  localización más alta Lesiones bajas: altas = 2:1

Malformaciones Intestino posterior Ano imperforado Ausencia de orificio anal Falta de retunelización de la región inferior del conducto anal Enfermedad de Hirschprung Megacolon congénito Ausencia de ganglios parasimpáticos en la pared intestinal Derivadas de la cresta neural Mutación del gen RET  codifica receptor con actividad tirosin-kinasa que participa en el proceso de migración celular Afectación rectal principalmente En un 80% se extiende hacia proximal (sigmoides) 10-20% (colon izq y tranverso) 3% todo el colon