HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical. Hemorragia. Incidencia entre 1/130 a 1 /400 partos Representa el 20 % de las hemorragias del 3er trimestre.

VARIEDADES ANATOMO CLINICAS Placenta baja (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este) Placenta marginal (Alcanza el OCI sin rebasarlo) Placenta oclusiva (ocluye el OCI) Parcial Total

ETIOPATOGENIA CAUSAS OVULARES Retraso en la actividad histolítica del trofoblasto. Aumento del volumen placentario Placenta capsular CAUSAS MATERNAS – UTERINAS Factores uterinos que afectan a la nidación (funcionales – anatómicos)

FACTORES DE RIESGO Multiparidad Cicatrices uterinas (miomectomias, cesareas) Abortos de repetición (legrados). Sinequias, polipos, miomas submucosos Tabaquismo Cocaina

ANATOMIA PATOLOGICA Suelen ser mas extensas y menos gruesas Mayor penetración en la pared Acretismo en el 5 – 10 % de los casos. Cordón con implantación excéntrica.

CLINICA METRORRAGIA Suele iniciarse en torno a la 28 semanas Inesperada e indolora Sangre “roja” reciente Autolimitada- Episodios repetidos y progresiva PRESENTACIONES ANOMALAS

FISOPATOLOGIA DEL SANGRADO Mecanismo de Jaquemier Estiramiento del segmento inferior Mecanismo de Schroeder Deslizamiento placentario Mecanismo de Pinard Estiramiento de las menbranas Mecanismo de Bartolomew

PLACENTA PREVIA - diagnostico METRORRAGIA SINTOMAS GENERALES (anemia - hipovolemia) ESTADO FETAL (bueno) EXPLORACIÓN OBSTETRICA Externa:Anomalias de la presentación Interna: especulo ? Tacto vaginal (contraindicado) ECOGRAFIA

DIAGNOSTICO –MEDIOS COPLEMENTARIOS ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN Placentografía ? Termografía ? Localización isotópica ?. ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN Placentografía ? Termografía ? Localización isotópica ?.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Patologia cervico vaginal Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Rotura de vasa previa

Placenta previa / DPPNI Sangre roja No dolor No hipertonia Estado materno Escas afectación fetal Inexistencia de sintomas asociados Sangre oscura Dolor intenso Hipertonia Afectación materna Sufrimiento fetal Sintomas de preeclampsia

PLACENTA PREVIA - PRONOSTICO MATERNO Mortalidad < 1% Morbilidad 20 – 30% (Hemorragia, infección, TEP) FETAL Mortalidad 2% Morbilidad (prematuriad, anoxia , CIR, trauma obstetrico)

PLACENTA PREVIA -TRATAMIENTO Estado de la Madre Estado Fetal Madurez Fetal Variedad anatómica de la placenta Momento del embarazo - Parto Estado de las membranas Existencia o no de dilatación cervical Eventuales factores asociados

Tratamiento en el Embarazo Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores? Valorar perdida sanguinea y reposición Constatación del estado fetal No practicar tactos Evaluación ecográfica Maduración pulmonar fetal Terminación del embarazo

TRATAMIENTO EN EL PARTO CESAREA Variedad oclusiva Sangrado intenso Mal estado general Distocias asociadas Primaparidad añosa o infertilidad previa PARTO VAGINAL Variedades parciales Amniorresis y occitocina Vigilancia intensiva

VASA PREVIA (Sangrado fetal) Poco frecuente (1/5000 embarazos) Vasos fetales en las membranas Vasos fetales a nivel de OCI Lesión de los vasos al romper bolsa Sangrado escaso Alta mortalidad fetal

VASA PREVIA DIAGNOSTICO Ecografico Doppler Sospecha clínica Anatomo Patológico

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI). ABRUPTIO PLACENTAE

DPPNI - EPIDEMIOLOGIA 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos. La incidencia aumenta en relación con el número de fetos. Tendencia a la recidiva (RR 3,2)

ETIOLOGIA – Factores de riesgo Etiologia desconocida. Factores de riesgo: Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Traumatismo abdominal Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol RPM Yatrogenia Alteraciones geneticas Trastornos de la coagulación / Anticuerpos lupicos Edad / Paridad Compresión de la cava. Cordon corto / amniocentesis /CIR

DPPNI - PATOGENIA Hemorragia en la decidua basal Hematoma retroplacentario: Destrucción placentaria Hemorragia oculta Disección membranas- sangrado externo Lesión endotelio vascular Endotelina – Tromboxano - vasoconstrición Hipertonia uterina

ANATOMIA PATOLOGICA Depresión variable en la cara placentaria Coagulo Sufusiones hemorrágicas en el miometrio Utero de Couvelaire Edema vellositario y rotura vasos fetales.

Utero de Couvelaire

CLINICA HEMORAGIA Escasa, oscura, puede faltar en el 20% Discordancia entre sangrado y afectación materna DOLOR Abdomen y espalda HIPERTONIA Afectacion fetal

FORMAS ANATOMOCLINICAS ASINTOMATICA Hallazgo tras el alumbramiento LEVES MODERADAS GRAVES

DPPNI - DIAGNOSTICO Sospecha clínica Sangrado Hipertonia / taquisistolia Afectacion fetal Exploraciones complementarias

EXPLORACIONES Ecografia: Sensibilidad 24%, Especificidad 96%. VPP 80% VPN 53% Auscultación: Ausencia de latido /SFA Registro carditocografico Taquisistolia /hipertonia SPBF Laboratorio: Trombomodulina elevada

COMPLICACIONES TRASTORNOS DE LA COAGULACION CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas) Coagulopatia de consumo INSUFICIENCIA RENAL Necrosis tubular aguda Necrosis cortical SHOCK

CID CONSUMO Tromboplastina <Antitrombina III > Trombina >Fibrina intravascular >fibrinolisis secundaria <Antitrombina III < Plaquetas < Fibrinogeno > PDF

DPPNI - PRONOSTICO Extensión / tratamiento precoz Mortalidad materna (1-3%)I.R. Sangrado Mortalidad perinatal (12 al 85%) Hipoxia fetal Prematuridad Morbilidad neonatal

DPPNI- TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Control de constantes vitales. Canalizacíon de una via Control hematologico, coagulación y bioquimica Sonda permanente Pruebas cruzadas Hemoterapia

TRAT. CONDICIONANTES Estado del feto Edad gestacional Dilatación cervical Estado y evolución materna

TRATAMIENTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Cesarea Via vaginal CORRECION DE LOS TRASTORNOS DELA COAGULACIÓN. Eliminación de la causa Trat. sustitutivo (plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas antitrombina III) Heparina / antifibrinolíticos REPOSICIÓN ELECTROLITICA